Parto spontaneo, assistenza al – Spontaneous birth, assistance to

Ultimo aggiornamento   2020-05-16  17:23:40 

Abitualmente l’assistenza al parto spontaneo è effettuata dall’ostetrica sotto il controllo del ginecologo che controllerà le condizioni generali della paziente, la fisiologicità del partogramma e i parametri vitali fetali espressi soprattutto dal tracciato cardiotocografico.

Il parto naturale, spontaneo, senza l’ausilio di forcipe o ventosa, non è semplice ma il corpo della donna è predisposto per esso. Superare questo ostacolo rende la donna più forte e fiduciosa delle proprie potenzialità (1,2,26,27).  

Il parto spontaneo è caratterizzato da:

1. presentazione di vertice
2. espulsione spontanea di feto unico, vivo e vitale 
3. durata del travaglio: 3-18 ore
4. nessuna complicazione

• Abortivo: <180 gg (≤26 w)
• Prematuro: 180-266 gg (27-37 w)
• Precoce: 266-275 gg (38-39 w)
•  A termine: 276-285 gg (40-41 w)
• tardivo o serotino: 286-300 gg (>42 w)

Distinguiamo 4 periodi del parto: prodromico, dilatante, espulsivo e del secondamento; essi si verificano con tempi diversi tra nullipara e pluripara.

1. Il periodo prodromico: può durare anche qualche giorno, consiste in un periodo di tempo durante il quale si osserva un aumento dell’attività contrattile uterina. Aumenta la sensibilità della pz. alle contrazioni stesse che sono ancora aritmiche e sporadiche. È possibile osservare la perdita del cosiddetto “tappo mucoso” (che durante la gravidanza chiude il canale cervicale), ossia di una secrezione vischiosa, nella maggior parte dei casi mista a qualche striatura rosata o brunastra. La perdita del tappo mucoso, anche se è il primo segno di travaglio, è un indicatore molto impreciso di inzio travaglio in quanto precede l’insorgenza del travaglio di un giorno o anche di settimane.
2. Il periodo dilatante è compreso fra l’insorgenza del travaglio di parto e il coronamento della testa fetale. La donna avverte contrazioni uterine ritmiche, involontarie, sempre più frequenti ed intense. Il periodo dilatante ha una durata diversa a seconda della parità: 12-18 ore per le nullipare e 5-6 ore per le pluripare.
3. periodo espulsivo: corrisponde al disimpegno della testa, spalle, tronco e arti fetali.
4. periodo del secondamento: espulsione della placenta e delle membrane amnio-coriali; dura poco e insorge una decina di minuti dopo l’espulsione del feto (1).

Procedure assistenziali nelle prime due fasi: 

• stretta sorveglianza da parte degli operatori, per cogliere eventuali segnali di complicazioni, senza mai allarmare la donna
• la presenza di un familiare gradito alla donna, per assicurarle il supporto psicologico di una persona di fiducia
• evitare ansia e stress, che possono causare aumento dei livelli di adrenalina materni, con conseguente azione antagonista sull’ossitocina endogena e interferenza sulla contrattilità dell’utero (3-10)
• Tricotomia completa di routine non è giustificata né raccomandabile
• Clistere è procedura inutile e disturbante; deve essere riservato alle partorienti che lo richiedono e che hanno l’ampolla rettale ripiena di feci.
• Cateterismo vescicale: per evitare la cateterizzazione, peraltro difficoltosa quando la testa fetale è totalmente impegnata, ed il rischio di infezioni delle vie urinarie ad essa connesso è sufficiente far urinare la donna all’inizio del periodo dilatante.

impegnata, può scegliere la posizione da assumere e che essa stessa ritiene più confortevole, ma occorre suggerirle di evitare la posizione supina prolungata che potrebbe provocare la compressione dell’utero sui grossi vasi addominali (aorta, cava inferiore) ed una diminuzione della ossigenazione del feto.

Le posizioni migliori sono all’inpiedi o accovacciata (fino a 6 cm di dilatazione). In queste due ultime posizioni occorre che:la paziente sia sempre accompagnata ed eventualmente sorretta dagli operatori o familiari.

Inoltre occorre valutare sempre:

• l’assenza di presentazione anomala
• l’assenza di sproporzione feto-pelvica (rapporto tra le dimensioni fetali e i diametri del canale da parto)

• II grado di distensibilità del piano perineale

  

  sedia da parto

• II grado di collaborazione della donna.

POSIZIONE DELLA PARTORIENTE IN PERIODO ESPULSIVO – 

In teoria la donna dovrebbe poter scegliere la posizione che preferisce, ma in pratica gli operatori non sono addestrati ad assistere parti in posizioni diverse dalla litotomica ed è difficile ipotizzare un’immediata modifica delle abitudini. Una buona mediazione può essere quella della sedia da parto multifunzione, che garantisce la posizione  semiseduta alla donna e la giusta altezza per controllare il piano perineale da parte dell’operatore.

Lo sgabello olandese è una struttura ridotta all’essenziale, leggera, facile da pulire, che può essere facilmente spostata pur assicurando una funzionalissima posizione accovacciata. Dimensioni: 48,5 x40x altezza 33 cm oppure 48,5 x40x altezza 38 cm. Lo sgabello olandese è stato progettato ed ampliamento utilizzato per sostenere le donne in posizione accovacciata sia in travaglio che nella fase espulsiva. Viene utilizzato da circa 30 anni in molti ospedali e nell’assistenza a casa. La lunga esperienza delle ostetriche olandesi suggerisce che lo sgabello può essere utilizzato in travaglio attivo, alternando spesso la posizione seduta a posizioni più erette come camminare, dondolare o piegarsi in avanti a carponi per mantenere una buona irrorazione dei tessuti. Durante la fase espulsiva la donna può essere sostenuta da dietro dal partner che sarà seduto su una normale sedia. In questo modo la donna ha la possibilità di ricevere sostegno fisico per potersi appoggiare durante le pause e vicinanza che infonde rassicurazione ed incoraggiamento.

Numerosi studi hanno evidenziato che la posizione eretta è risultata preferibile dalle donne che l’avevano sperimentata, poiché aveva consentito maggiore libertà di movimento ed una maggiore sopportazione del dolore. E’ stato anche dimostrato che quando il parto avviene in posizione eretta il feto è ossigenato meglio e presenta minor rischio di ipossia.

II parto può essere effettuato anche in posizione laterale, preferibilmente sinistra (come pra­ticato in molte cliniche inglesi); in tale ultimo caso la gamba destra della partoriente  è tenuta sollevata.

La posizione “carponi” è indicata in caso di rotazione sacrale dell’occipite in periodo espulsivo.  

La posizione litotomica ovviamente è indispensabile per effettuare eventuali suture di lacerazioni vulvo-vaginali (20-23).

CONTROLLO DEL DOLORE DURANTE IL TRAVAGLIO e IL PARTO

Il dolore durante il travaglio e il parto inizialmente  ha due componenti fondamentali: una affettiva ed una sensoriale nocicettiva provocata, quest’ultima, dalla dilatazione cervicale e dalle contrazioni uterine e trasmessa ai segmenti T₁₀-S₁ dalle fibre afferenti Aδ e C (52,53). Nel II° stadio si aggiunge il dolore somatico trasmesso dal nervo pudendo (S₂-S₄) dovuto alla progressiva pressione della parte presentata sulle strutture pelviche (52-54).

L’intensità del dolore è espressa dalla stessa paziente aiutandosi  con il questionario di McGill e misurabile oggettivamente,  all’apice di una contrazione uterina, dall’analogo visivo dolore  conosciuto con la sigla VAPS (Visual Analogue Pain Scale).  I valori sono misurati da 1 a 100; un valore VAPS >30 necessita sicuramente di analgesia (52-55).

TERAPIA ANTALGICA – 

A) Procedure tradizionali:  Sono ancora efficaci le procedure psicologiche, tradizionalmente usate dalle donne che assistevano le partorienti in casa, quali la rassicurazione,  informazioni utili a capire quello che sta succedendo, la distrazione, la musica scelta dalla paziente e, recentemente, le tecniche di rilassamento,

B) Metodo Bonapace –    Introdotto nel 1989 da Julie Bonapace, comprende un insieme di tecniche respiratorie, di rilassamento, di meditazione e massaggi (45-47):

• respirazione addominale (o diaframmatica) – 

La respirazione avviene grazie all’espansione della cassa toracica che può avvenire grazie a due meccanismi distinti:
– grazie alla contrazione del diaframma, che si espande verso il basso (respirazione addominale o diaframmatica)
– grazie alla contrazione dei muscoli intercostali interni, che sollevano le costole ed allargano il torace (respirazione costale o toracica)

Nel maschio prevale un’attività respiratoria di tipo addominale o diaframmatica, mentre l’organismo femminile è maggiormente prediposto ad una respirazione costale o toracica.

respirazione diaframmatica

La respirazione addominale, meglio se associata alla pratica delle posizione dello yoga, durante la gravidanza, aiuta a respirare “bene” evitando l’iperventilazione. La respirazione addominale apporta notevoli benefici: è più profonda, fa diminuire la tensione psichica grazie ad una drastica riduzione dell’attività dell’amigdala, contenuta nel sistema limbico, un’area cerebrale chiave per l’origine e il controllo delle emozioni.

• Il rilassamento muscolare – durante le contrazione, il corpo della donna in travaglio si contrae in modo involontario, aumentando così la percezione del dolore, ma se la paziente è stata educata, in gravidanza,  a rilassare la muscolatura, sarà molto più facile farlo anche durante il travaglio.
• Il massaggio –  massaggiare delicatamente la parte bassa della schiena fra una contrazione e l’altra.    

C) Agopuntura, moxa. La moxa è un’antica arte orientale che consiste nella combustione delle foglie di artemisia (o erba di San Giovanni) raccolta al solstizio di estate e  confezionata in palline o bastoncini. Il bastoncino viene acceso ad un’estremità fino a ottenere una brace incandescente (non la fiamma) e quindi viene avvicinato alla cute nel punto di agopuntura terapeuticamente significativo. Il bastoncino viene tenuto alla distanza di circa 2-3 cm. dalla pelle fino ad avvertire una piacevole sensazione di calore. Questa in genere si intensifica progressivamente fino a un punto oltre il quale comincia a diventare spiacevole; si allontana allora di colpo il bastoncino, per poi riavvicinarlo ricercando nuovamente la sensazione piacevole. Il procedimento va ripetuto più volte fino a che l’area cutanea su cui si esegue l’applicazione diventa prima tiepida, poi calda e comincia ad arrossarsi. A questo punto si interrompe l’applicazione: di solito questo risultato viene raggiunto in tre – cinque minuti. Il bastoncino viene poi spento sotto l’acqua oppure tagliando con una forbice la parte bruciata. Controindicazioni: diabete e ipertensione arteriosa  .

D)  programmi di preparazione al parto predispongono la donna ad una maggiore consapevolezza degli eventi e, quindi, a tollerare meglio il dolore. Devono essere evitate le manovre di massaggio e stiramento del perineo, che possono provocarne l’irrigidimento.

E) Mezzi farmacologici di controllo del dolore caduti in disuso gli oppiodi (Tiopentone, Pentotal, Coefferalgan, Morfina cloridrato, Twice, Fentanyl, Talwin, Temgesic, Cardiostenol, Contramal, Tramadolo) per via generale, a causa degli effetti depressivi sulla funzionalità respiratoria fetale.  Le benzodiazepine (Valium, Rivotril) possono essere utilizzate in caso di grave e irriducibile ansietà ed apprensione della partoriente. Ma sempre con estrema cautela perché, oltre alla depressione respiratoria materna e fetale, paradossalmente possono provocare agitazione ed irrequietezza nella stessa donna.

F) Blocco bilaterale del plesso pudendo

G) Blocco del plesso ipogastrico inferiore: non è di facile esecuzione e perciò poco utilizzato 

H) Anestesia cervicale: può essere utilizzato  associato a un blocco pudendo bilaterale.  Si effettua con ago appositamente elaborato (tipo cerviblok) lungo 19 cm con dispositivo di blocco ad 1 cm dalla punta, per anestetizzare localmente la cervice prima di trattamenti o piccole operazioni. La lunghezza di 19 cm del dispositivo permette un facile accesso all’area paracervicale; un attacco luer lock  sulla estremità della cannula di diametro particolarmente piccolo permette la connessione di una siringa per iniettare l’anestetico senza dispersione. L’ago  particolarmente sottile permette di eseguire anestesie indolori.

I) Anestesia paracervicale

L) Analgesia epidurale

M) anestesia spinale, anche detta anestesia subaracnoidea

M) analgesia con gas inalatori  + ossigeno (“gas and air analgesia)

N) La sala parto deve essere riscaldata, poco illuminata, lontana dai rumori del reparto, per favorire la concentrazione della partoriente ed evitare di aggredire il neonato con stimoli sensoriali aggiuntivi a quelli derivanti dalla separazione dall’ambiente uterino.

Partogramma: elaborato da Friedman nel 1954 consente di memorizzare e visualizzare su un diagramma cartesiano la progressione nel tempo della dilatazione.  In ascissa è indicato il tempo in minuti e sulle ordinate è indicata in centimetri la dilatazione cervicale. Unendo le registrazione dei dati si ottiene una curva iperbolica che esprime la velocità di dilatazione.

Philpott e Castle nel 1972 inserirono la linea di allerta e la linea di azione. La linea di azione a 4 ore è considerato un limite ideale per suggerire un intervento ostetrico per il travaglio prolungato senza aumentare i rischi materno-fetali (76-83).

E’ un documento utilizzabile da tutti gli operatori che si alternano nell’assistenza ed ha un importante valore medico-legale.

Questa raccolta di  informazioni inizia da una dilatazione di 3-4 cm.

Attualmente i principali dati presi in considerazione riguardano:

Partogramma elettronico: registra i dati del travaglio ed li rappresenta su un diagramma riportando anche le linee di attenzione e di azione ispirandosi ai criteri di Philpott e Castle e dell’OMS . Inoltre registra i dati del periodo espulsivo e del parto. Ha il vantaggio di garantire l’oggettività e la standardizzazione dei dati raccolti.

L’utilizzazione routinaria del partogamma ha ridotto del 35% la percentuale del taglio cesareo rispetto ai centri che non ne fanno uso (31).

Nel partogramma si possono  inserire anche i valori della progressione della parte presentata. la PA materna, la FC materna e fetale, la consistenza e posizione del collo, la dilatazione della cervice, la terapia somministrata, l’eventuale analgesia praticata. Alcuni di questi valori vengono poi riportati in tabella per ottenere l’indice pelvico di Bishop (o punteggio totale).

Controllo del benessere fetale: la procedura utile ed efficace a controllare il benessere fetale nel travaglio e parto fisiologico è l’ascoltazione intermittente del BCF fino al momento della nascita; questa procedura è anche utile a stabilire un buon rapporto inter-personale con l’ostetrico. Non c’è evidenza dell’utilità di praticare il monitoraggio elettronico di routine  (28-30).

MISURE PER ACCELERARE IL PARTO:

1. SCOLLAMENTO DELLE MEMBRANE

Lo scollamento delle membrane è un metodo che permette di accelerare o indurre il travaglio, nel caso in cui questo proceda troppo lentamente. La procedura viene eseguita dal ginecologo, il quale crea, mediante l’inserzione di un dito all’interno della cervice uterina, uno spazio tra il tessuto uterino e le membrane amnio-coriali.

L’effetto dello scollamento delle membrane è doppio:

• Da un lato si agisce sull’abbassamento del sacco amniotico, favorendone la rottura;
• Dall’altro, sollecitando la cervice, si attiva la liberazione delle prostaglandine endogene e viene stimolato il rilascio di ossitocina nell’organismo materno, aumentando così le contrazioni uterine e la maturazione della cervice (cioè ammorbidimento, appianamento e dilatazione).

Lo scollamento delle membrane è una pratica molto discussa e non tutti i medici sono d’accordo nell’utilizzarla. In linea generale, si ricorre a questa procedura quando il collo dell’utero presenta una dilatazione  >2 cm; in caso contrario, tale manovra può risultare inefficace o inappropriata per la gestante.

2. amnioressi precoce: è la rottura delle membrane amnio-coriali mediante dito di guanto uncinato o amniotomo o pinza di Kocher, sulla guida delle dita dell’altra mano dell’operatore. L’amnioressi favorisce la discesa della parte presentata, permette l’applicazione di elettrodi interni sullo scalpo fetale e  ed incrementa la secrezione delle  prostaglandine PGE1, PGE2 e PGF2 alfa che favoriscono la maturazione cervicale e le contrazioni uterine. Si tratta di una procedura da utilizzare mai per induzione del travaglio e solo in caso di rallentamento prolungato del travaglio e con cautela, poiché, mentre non esistono prove certe della sua efficacia mentre sono frequenti le complicazioni:

• infezioni ascendenti
• tachisistolia uterina (>5 contrazioni in 10 minuti), ipersistolia (contrazioni di durata >2 minuti ciascuna) e tetania uterina se effettuata prima che la cervice uterina sia completamente appianata e la dilatazione <3-4 centimetri (84-86).
• formazione del tumore da parto
• prolasso del funicolo
• compressione del funicolo, clinicamente evidente per la comparsa di decelerazioni variabili
• ipertensione endocranica, stimolazione vagale e conseguenti decelerazioni precoci fetali

3. L’ossitocina per via parenterale e le prostaglandine endo-cervicali (Dinoptrost. Dinoprostone, PGE2, Prepidil 0.5 mg/3 gr gel) sono farmaci efficaci, da usare se c’è una precisa indicazione, con cautela e monitoraggio degli eventuali effetti collaterali (87). L’ossitocina sintetica, introdotta nel 1953 da Du Vigneaud, è somministrata per via endovenosa, 2-10 mUI/minuto, agisce dopo 2-3 minuti ed ha un’emivita di 10-12 minuti. Agisce stimolando direttamente le fibre muscolari uterine favorendone la permeabilità agli ioni calcio.  L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale.  Il Prepidil gel va iniettato interamente nel canale cervicale e la paziente dovrà rimanere in posizione  supina per 15-20 minuti. Se si intende utilizzare in successione  l’ossitocina, quest’ultima dovrà essere utilizzata non prima di 6 ore. Nel trattamento con le PG è stato osservato un aumento del rischio di coagulazione intravascolare disseminata (CID) post- partum nelle donne aventi un’età pari o superiore a 35 anni, nelle donne con complicanze durante la gravidanza e nelle donne che si trovano in un periodo di gestazione >40 setttimane.  Quindi, in queste donne devono essere adoperate delle precauzioni per individuare precocemente l’instaurarsi di una fibrinolisi nell’immediato post-partum. Inoltre la somministrazione intracervicale di Prepidil gel, come L’eccessivo dosaggio dell’ossitocina, può causare tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio e morte fetale (88) ed una successiva embolizzazione di tessuto antigenico che può determinare lo sviluppo della Anaphylactoid Syndrome of Pregnancy, Sindrome Anafilattoide della gravidanza (Embolia da Liquido Amniotico). I farmaci beta-mimetici, l’atosiban^®  (tractocile) e l’indometacina sono in grado di antagonizzare gli effetti indotti dalla PGE2, PGE1 e PGF2 alfa aumentando la secrezione e l’attività della PG-deidrogenasi (PGDH) da parte di placenta e delle membrane amnio-coriali. I  calcio-antagonisti (Nifedipina, Adalat 10 mg/6 ore) bloccano i canali del calcio impedendo agli ioni calcio di entrare nelle miocellule (92). Il  solfato di magnesio ha lo stesso meccanismo d’azione della nifedipina ma non dovrebbe essere utilizzato come tocolitico (Tan TC, 2006) per i possibili gravi effetti collaterali come edema polmonare, ischemia miocardica e allungamento del tratto elettrocardiografico ST (93,94).
Un parto condotto con ossitocici è più doloroso, non può essere considerato normale e, spesso, prelude al cesareo (87-91). Completamente abbandonato l’uso del chinino e del solfato di sparteina come induttori del travaglio.

4. Dilatazione meccanica: tecnica molto utilizzata prima dell’avvento delle prostaglandine, consiste nella dilatazione dell’OUE con le dita, candelette di Krause o catetere di Foley n. 20 inserito nel canale cervicale e riempito con 20-30 cc di soluzione sterile e lasciato in situ finchè viene espulso, ma non oltre 12 ore. Una variante di quest’ultima tecnica prevede l’immissione, attraverso il lume dello stesso Foley,  di 15 cc di soluzione salina nello spazio fra la punta del foley e le membrane amniocoriali; ovviamente occorrerà bloccare il foley con una pinza emostatica per evitare il deflusso della soluzione salina.

5. Spinte spontanee: devono essere incoraggiate solo quando la donna sente l’urgenza di spingere. Anche la manovra di Valsalva (espirazione a glottide chiusa) è inutile o dannosa.

 6. Manovra di Kristeller: è potenzialmente dannosa (rottura d’utero) mentre non c’è evidenza di efficacia per la madre ed il feto da manovre di aiuto  dalla spinta sul fondo dell’utero (95-97).

6. Manovra di McRoberts: L’iperflessione delle cosce  riesce a guadagnare  una ancora  maggiore dilatazione dei diametri pelvici fino a 2 cm. La manovra di Roberts permette di aumentare il diametro promontorio-retropubico (diagonale ostetrica) mentre diminuisce il diametro bis-ischiatico. 

7. Manovre di sostegno del perineo e massaggio: non esiste evidenza che la compressione del perineo con garze calde riduca i traumi perineali ed il rischio di incontinenza urinaria o prolasso genitale a distanza dal parto. Però aiuta la deflessione e  il disimpegno della testa fetale. Il massaggio perineale con olio di mandorle dolci andrebbe effettuato  nelle 2-3 settimane precedenti il parto. Esso aiuta i muscoli perineali a distendersi e diventare più elastici, e contemporaneamente dà alla donna una migliore conoscenza di questo punto importante del suo corpo.

8. L’episiotomia sistematica non è raccomandata. L’episiotomia, preferibilmente medio-laterale con angolazione di 60° rispetto alla linea mediana, alle ore 7 circa,  effettuata quando i tessuti perineali sono distesi,  è indicata nei casi di insufficiente progressione del parto, nel parto vaginale operativo, nella minaccia di lacerazioni di terzo grado, precedenti lacerazioni di terzo grado, sofferenza fetale acuta in periodo espulsivo (abbrevia la fase espulsiva di circa 10 minuti). La percentuale ottimale indicata dai trial, senza complicazioni per la madre e per il bambino, è del 10%. Deve essere praticata previa anestesia locale ed adeguata informazione alla partoriente (118-128).

La durata del secondo stadio (dilatazione completa cervicale e progressione della parte presentata) è di circa due ore nella nullipara e di un ora nella pluripara: superati questi temi bisogna considerare l’eventualità di un intervento.

 Le contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto spingono la testa in basso e all’indietro provocando la progressione e la flessione della testa favorita, quest’ultima, anche dal piano retropubico  che non è verticale ma obliquo verso il basso e indietro. In tal modo la nuca di pone esattamente sotto l’angolo pubico  e la testa si affaccia alla rima vulvare (coronamento). 

III° STADIO – ESPULSIONE DELLA PARTE PRESENTATA: l’ostio vulvare si dilata  grazie a tre 

meccanismi: assottigliamento e  stiramento del perineo,  la nutazione del sacro (106-113) e la retropulsione del coccige. 

La nutazione è il moto di oscillazione (etimologicamente significa in latino classico “un cenno del capo”) dell’asse di rotazione di un oggetto, che si manifesta in combinazione con un moto di precessione. In ostetricia, i movimenti di nutazione rappresentano i movimenti pendolari che il sacro può compiere attorno a un asse trasversale passante per le articolazioni sacro-iliache, in conseguenza dei quali la base del sacro si porta in basso e in avanti mentre l’apice si porta in alto e all’indietro. Il movimento inverso prende il nome di contronutazione. I movimenti di n. hanno importanza in ostetricia in quanto, con lo spostamento indietro dell’apice sacrale, aumenta di 4-5 mm il diametro antero-posteriore dello stretto inferiore del bacino materno.

Retropulsione del coccige: avviene  tramite il basculamento all’indietro dell’articolazione sacro-coccigea; comporta un aumento fino a 2-3 cm dello stretto pelvico inferiore.

Il rafe ano-coccigeo si allunga passando da 3-4 cm a 7-8 cm e l’orificio anale si estroflette e si dilata fino a >3 cm.  

II diametro della testa fetale che si presenta ai margini vuIvari generalmente è I’occi­pito-frontale con l’occipite sotto la sinfisi pubica.

A questo punto si assiste all’estensione o deflessione della testa al fine di superare la curvatura di 90° del canale del parto. Sotto l’azione delle contrazioni uterine e dei muscoli ausiliari del parto (mm. elevatori dell’ano)  la testa fetale è spinta  in basso e all’indietro ma la resistenza predominante del  piano pelvico spinge la testa  in alto ed in avanti permettendone la deflessione. Si passa sequenzialmente dall’impegno del diametro occipito-frontale al diametro sottoccipito-bregmatico, sottoccipito-frontale, sottoccipito-nasale e infine sottoccipito-mentoniero; dopodiché la testa è completamente disimpegnata.    Per favorire la deflessione della testa fetale e diminuire il rischio di lacerazioni perineali gravi (III°-IV° grado), stimate intorno al 3%, sembra che la manovra di Ritgen effettuata nell’intervallo fra una contrazione e l’altra sia più efficace rispetto al semplice sostegno del perineo (114-117).

Rotazione esterna (o restituzione): Si esplora quindi la regione del collo fetale e se si apprezza il cordone si tira delicatamente per dargli un po’ di gioco. Gli occhi del neonato vengono detersi. Si favorisce la rotazione esterna (o restituzione) afferrando  con gli indici di entrambe le mani dell’operatore o con pollice e indice di una mano le ossa mastoidee e con pollice e indice dell’altra mano il mascellare fetale (v. disegno sotto).

Disimpegno delle spalle e del podice

Durante il disimpegno della testa, le spalle s’impegnano anch’esse in obliquo nello stretto superiore; le spalle potranno attendere ad adattarsi allo SS finché la testa fetale non sarà uscita dallo stretto inferiore grazie alla mobilità della colonna cervicale fetale; Le spalle ruotano nello scavo pelvico una in avanti ed una indietro, contemporaneamente la parte presentata disimpegnata esegue una rotazione esterna o moto di restituzione;
Il podice infine s’impegna col diametro bitrocanterico nello stesso diametro obliquo su cui sono scese le spalle;
Rotazione del podice nello scavo pelvico per disimpegnarsi.

Arresto della progressione e/o espulsione fetale in presenza di valide contrazioni uterine (“blocked labor”):

 – la causa più frequente di blocked labor è la distocia di spalle  che si presenta con il classico “segno della tartaruga“: la testa appena disimpegnata viene retratta contro la vulva e sembra voler rientrare in vagina. Inoltre, la distocia di spalle, pur permettendo la rotazione esterna della testa già disimpegnata, ostacola la liberazione della spalla anteriore nonostante la  trazione verso il basso della testa. Quasi sempre la distocia di  spalle si osserva nel parto di feti macrosomici (>4.500 gr) o in caso di sproporzione feto-pelvica o malformazioni del bacino ed ha come principale conseguenza lo stiramento o lacerazione del plesso brachiale (129-144).

Secondamento: se non avviene spontaneamente dopo 10-15′, si può effettuare una   trazione controllata del funicolo per facilitare l’espulsione  della placenta (metodo di Brandt-Andrews) e/o infusione di ossitocina nel cordone ombelicale al fine di ridurre la possibilità di ricorrere ad un secondamento manuale. nelle donne a basso rischio. La trazione del funicolo  non è scevra da rischi, quali la rottura del cordone (3% dei casi) e l’inversione dell’utero. Quando il parto avviene in posizione eretta il secondamento è più rapido, ma le perdite ematiche maggiori; inoltre in questi casi non è possibile la trazione sul cordone. Appena possibile, la placenta è afferrata con le due mani e ruotata leggermente per favorire il distacco completo del piatto coriale (39) che va accuratamente esaminate insieme  alle membrane. 

Manovra di Brandt-Andrews è una manovra specifica in ostetricia, utilizzata per facilitare l’espulsione della placenta in un secondamento fisiologico rallentato. Si invita la puerpera a svuotare la vescica e, se non riesce, si pratica il cateterismo vescicale. Si provoca con un delicato massaggio una contrazione uterina, quindi si appoggia una mano sull’addome della paziente, in modo che il margine ulnare o l’estremità delle quattro dita riunite corrispondano al punto di congiunzione fra corpo uterino e segmento inferiore. Si spinge con la stessa mano  il corpo uterino in alto e all’indietro, mentre con l’altra mano si afferra il funicolo e si esegue una modesta trazione.

Se la placenta è staccata, affiorerà in breve all’ostio vulvare. Se invece è ancora aderente o se è trattenuta da uno spasmo della bocca uterina, la spinta che solleva l’utero, verrà trasmessa al funicolo e verrà avvertita dalla mano che governa il funicolo. In tal caso, mantenendo la mano sinistra a contatto con l’utero e spingendo in alto, si continua ad esercitare una modesta trazione sul funicolo con la mano destra finché una sensazione come di cedimento indicherà l’avvenuto distacco della placenta. La manovra di Brandt-Andrews non è priva di rischi, specialmente se eseguita in modo precipitoso, violento o intempestivo. Vi è il pericolo di inversione uterina, soprattutto se l’utero non è ben contratto (98-100).

Il clampaggio tardivo del funicolo (o nessun clampaggio) è la modalità fisiologica di trattare il cordone, poichè è dimostrato che comporta benefici al neonato. Infatti, se il feto rimane per tre minuti (tempo in cui in genere cessano le pulsazioni) o più al livello del piano vulvare o al di sotto riceve una trasfusione di circa 80 ml di sangue. Gli eritrociti emolizzati entro i primi giorni di vita producono un’accentuazione senza problemi dell’ittero fisiologico ed un deposito di ferro tale da evitare l’anemia del lattante. Viceversa il cordone deve essere clampato immediatamente nelle donne a rischio di emorragia o ritenzione della placenta, sottoposte alle procedure attive di assistenza al secondamento e nei casi di isoimmunizzazione materno-fetale. Non bisogna effettuare la spremitura del funicolo, né verso la madre, né verso il bambino (101-105).

L’emorragia post-partum e la ritenzione della placenta sono complicazioni quasi sempre prevedibili in caso di gravidanze gemellari o multiple, polidramnios, travaglio complicato (prolungato, ostruito, parto strumentale). La maggior parte può essere prevenuta con la somministrazione di ossitocina subito dopo il disimpegno delle spalle. Non è stato possibile chiarire l’associazione tra ossitocici ed alcuni eventi gravi, quali infarto del miocardio, emorragia cerebrale, eclampsia post-partum, edema polmonare a causa della rarità di questi eventi (99-105).

Sutura delle lacerazioni con “metodo  Fleming”

 Revisioni routinarie dell’utero sono inutili o dannose ma necessarie in caso di ritenzione parziale di placenta. Somministrare ossitocina prima e durante la manovra.

Manovra di Credè:  non esiste evidenza che l’esecuzione prevenga la sub-involuzione uterina, ma un leggero massaggio addominale può essere utile a migliorare la contrattilità uterina.

Il neonato in un primo momento deve essere tenuto a livello dell’utero finché il cordone ombelicale pulsa per prevenire la perdita di sangue dal neonato alla placenta. Nel frattempo si pulisce il viso del neonato e si aspirano le cavità orale e nasali. Quando terminano le pulsazioni, si clampa il cordone con due pinze e, se possibile, si pone il neonato fra  le braccia della madre e si cercherà di fargli succhiare il seno. Se ciò non fosse possibile, si reciderà il cordone e il bambino sarà preso in braccio da un assistente  con la testa del bambino sostenuta dal palmo della mano e il dorso supportato dall’avambraccio.

Il primo contatto madre/bambino pelle a pelle (“bonding”): deve essere precoce per favorire l’attaccamento, nonché la colonizzazione del neonato con i germi materni, piuttosto che con la flora ospedaliera selezionata.

Dopo il taglio del cordone il neonato, asciugato e ben coperto con teli caldi, può essere messo sul petto della mamma, tra le sue braccia e se la madre lo desidera può essere attaccato per qualche attimo al seno. 

– Il clampaggio del cordone e lo strofinio dorsale inducono la respirazione spontanea del neonato. per maggiore stimolazione schiaffeggiare le piante dei piedi. Gli schiaffi sulle natiche possono provocare lividi ed ematomi.

 – Non sospendere mai il bambino per i piedi. Questa azione è pericolosa perchè iperestende la colonna vertebrale del bambino che è stato flessa durante la gestazione. Inoltre, aumenta la pressione endocranica e può causare la rottura di capillari arteriosi endocranici e aumenta il rischio di far cadere il bambino.
– la suzione stimola nella madre la produzione di ossitocina (riflesso di Ferguson) che previene l’atonia uterina post-partum.
– il neonato va tenuto sempre ben coperto da telini asciutti e caldi

– annotazione del punteggio di Apgar, appena possibile

Bisogna valutare le condizioni ambientali ed organizzative (silenzio, intimità, microclima) prima di introdurre acriticamente alcune procedure di umanizzazione, quali il contatto pelle-pelle completo dopo la nascita, che deve essere fatto in condizioni ambientali idonee e soprattutto se la madre sta bene e lo desidera.

Il rooming-in: se la madre sta bene ed il bambino non ha problemi devono stare nella stessa stanza per iniziare e proseguire l’allattamento al seno senza imposizioni di orari. Questo modello organizzativo non solleva il personale medico ed infermieristico dall’obbligo delle cure al bambino, anzi richiede un’attenzione maggiore per rassicurare e sostenere la madre nella promozione dell’allattamento al seno. Nei rari casi in cui le condizioni della struttura non consentano il rooming-in si deve almeno adottare la prassi di lasciare i neonati per lunghi periodi accanto alla madre (9-18).

Visitatori: non c’è la dimostrazione di inquinamento batterico associato alle visite dei fratellini, dei nonni e di altri familiari.

La dimissione precoce, entro le 24-36 ore dal parto, è procedura utile a ridurre al minimo indispensabile la separazione della madre e del neonato dalla famiglia (il neonato potrà essere ricondotto in ospedale per effettuare gli screening). La dimissione precoce presuppone un efficiente collegamento ospedale-territorio, in assenza del quale specie le madri di condizione sociale disagiata potrebbero non avere al loro domicilio il necessario supporto nella delicata fase del puerperio e delle cure al neonato (19-25).

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