Parto nella presentazione di faccia

La presentazione di faccia è rara verificandosi con una frequenza di 1‰.  Essa è dovuta ad iperestensione estrema della testa fetale; l’occipite fetale è a contatto con il dorso. Indice di presentazione: mento; diametro di presentazione: sottomento-bregmatico che misura 9.5 cm (1-3).

Varie sono  le cause della presentazione di faccia (4-12):   

Cause materne:

• Pluriparità
• Anomalie del bacino
• Fibromi del segmento uterino inferiore che alterando la cavità uterina, causano una deviazione della colonna vertebrale fetale
• polidramnios

Cause fetali:

• contrattura o congenita brevità dei muscoli del collo del feto che impediscono la flessione
• tumori della tiroide
• macrosomia fetale e/o sproporzione feto-pelvica
• meningocele
• anencefalia
• dolicocefalia congenita in quanto si ha un aumento del diametro occipito-frontale
• prematurità

Cause ovulari:

• placenta pervia
• giri del funicolo ombelicale intorno al collo

Diagnosi: La palpazione addominale permette di apprezzare la presenza della testa all’ingresso del bacino, ma poiché tra il dorso e la testa si ha un avvallamento, si nota l’esistenza di un gradino.
L’esplorazione vaginale, in caso di membrane rotte, consente di apprezzare le arcate orbitarie, le narici, il mento inoltre ponendo il dito esploratore sulla bocca, si induce nel feto il riflesso della suzione (13-22).

La diagnosi di una situazione di presentazione di faccia deve essere precoce. Il ritardo implica un aumento della mortalità perinatale di due volte e mezzo (23-25).

Evoluzione clinica del parto nella presentazione di faccia: Generalmente, nelle situazioni di presentazione di faccia, la rotazione interna avviene in posizione mento-anteriore e la testa partorisce per flessione. Se ruota in mento-posteriore, il parto per via vaginale è virtualmente impossibile (26-32).

Si possono prevedere tre possibili evoluzioni di una presentazione di faccia:

1. posizione mento-anteriore (60-80%). L’espletamento del parto per via vaginale è probabile. E’ permesso l’uso del forcipe mentre l’uso della ventosa è controindicata. In caso di lenta progressione del travaglio si deve ricorrere al taglio cesareo
2. posizione mento-laterale (10%). Attendere la rotazione a mento anteriore che resta n avvenimento probabile. Se si dovesse verificare un arresto della rotazione bisogna essere pronti a procedere al taglio cesareo
3. posizione mento-posteriore (MP) (20-25%): la testa, il collo e le spalle fetali si impegnano nello stesso momento e, in genere il bacino non può assecondare questa presentazione. Inoltre la bocca fetale aperta può esercitare una pressione sul sacro impedendo la discesa del bambino nel canale del parto.  Nel 25% dei casi avviene una rotazione in mento-anteriore ed in tal caso è possibile espletare il parto per via vaginale spontaneamente o con l’uso di forcipe al piano perineale (il forcipe è consentito solo quando la testa fetale ha iniziato a distendere il piano perineale) anche se la parte prentata ha un diametro di circa 1 cm superiore alla presentazione di vertice. La rotazione potrebbe non verificarsi fino al momento in cui la parte presentata inizia a distendere il piano perineale. In caso contrario bisogna procedere a taglio cesareo.  Assolutamente controindicata l’applicazione di ventosa. (30-33) 

L’uso dell’ossitocina è consentito ma solo in caso di ipocinesia uterina e dopo attento controllo cardiotocografico. 

In certe situazioni, al momento della nascita può rendersi necessario l’intubazione neonatale per la possibilità di un’ostruzione delle vie aeree dovuta a trauma della laringe e della trachea.

Statisticamente, la presentazione di faccia non tende a ripetersi nei parti successivi.

Complicanze: in caso di parto vaginale con presentazione facciale si ha un’altissima probabilità che si verifichi un trauma. Subito dopo il parto la faccia del neonato è edematosa ed ecchimotica. Trattandosi di una condizione transitoria (24-48 ore), è necessario tranquillizzare i genitori. Ma il punteggio di Apgar è basso nel 13% dei casi e possono verificarsi gravi complicazioni come alterazioni del BCF (50%),  traumi facciali e cranici, travaglio prolungato, lesioni midollari, compromissioni della funzione motoria e cognitiva del bambino, anomalie nella frequenza cardiaca fetale e anche la morte fetale. Il trauma durante il travaglio può provocare un versamento edematoso  nelle vie respiratorie superiori fetali con distress respiratorio,  ipossia, encefalopatia ipossi-ischemica, emorragie cerebrali, paralisi cerebrale e idrocefalia (25-37).

Nelle presentazioni di faccia, nel caso in cui il ginecologo ritenga di affrontare il parto per via vaginale, occorre sempre chiedere il consenso informato alla mamma che deve avere la possibilità di richiedere un parto cesareo invece di un parto vaginale.  Oltre a spiegare in modo accurato i rischi e i benefici di ogni tipo di parto il medico deve ottenere il consenso informato anche per utilizzare il forcipe e/o l’ossitocina.

References: