Farmacologia in ostetricia e ginecologia

ACIDO FOLICO (o acido pteroilglutammico o vitamina M o vitamina B9 o folacina):

• Folidex® 400 μg compresse
• Eofolin® cpr (ac. folico + vitamina B12) 
• Fertifol 400 μg (Classe A SSN)
• Foliquid gocce
• Folina cps molli  500  µg, folina fiale i.m. 150  µg
• Folanemin cpr 400  µg
• Levofolene cpr 400  µg, 750 µg
• Lederfolin cpr 750 µg; bustine 250 µg

ANTINFIAMMATORI ENZIMATICI

• Flogan day®  cpr (bromelina + escina)
• Flogan® cpr (bromelina)
• Wobenzym plus® cpr (bromelina, tripsina, rutina)

• Antra® cps 10, 20, 40 mg:  contiene il principio attivo omeprazolo, farmaco antiulcera del gruppo inibitori di pompa protonica H+/K+ATPasi gastrica,  enzima responsabile della secrezione acida a livello delle cellule parietali dello stomaco.  Controindicato nelle pazienti che soffrono di osteoporosi. Omeprazolo  attraversa la barriera placentare ed è escreto  nel latte materno; il farmaco quindi, in gravidanza e allattamento, è da riservare solo ai casi di effettiva necessità e per brevi periodi.  Classificazione FDA: B2. In caso di reflusso esofageo e/o pirosi gastrica in gravidanza è preferibilmente utilizzare in prima istanza Citrosodina® granulare (sodio bicarbonato + acido citrico) classificato dalla FDA nel gruppo A, assolutamente innocuo a dosi non eccessive.

   

• Arixtra® fl sc (addome inferiore) 2.5 mg/0.5 ml – contiene fondaparinux sodico, la più recente eparina a basso peso molecolare (EBPM), inibitore selettivo del fattore Xa, utilizzato in ostetricia e ginecologia per la   prevenzione e terapia della patologia trombo-embolica venosa (TEV) pre- e post-intervento chirurgico. Le EBPM ottenute mediante depolimerizzazione dell’eparina non frazionata, furono messe a punto per superarne i limiti e gli svantaggi di quest’ultima. Rispetto all’eparina naturale, le EBPM hanno migliore e più prevedibile farmacocinetica, non richiedono un monitoraggio della coagulazione e presentano un più basso rischio di trombocitopenia indotta dall’eparina (HIT). Oltre a questo, negli studi di confronto sulla profilassi del TEV, soprattutto nei pazienti ad alto rischio, hanno mostrato maggiore efficacia e praticità d’uso (monosomministrazione). Dal punto di vista del meccanismo d’azione, hanno una maggiore attività inibitoria sul fattore Xa ed un minore effetto inibitorio sulla trombina (fattore IIa), che interviene nelle fasi finali del meccanismo di coagulazione. Queste proprietà sarebbero alla base dei vantaggi e della superiorità delle EBPM rispetto all’eparina non frazionata o alla terapia anticoagulante orale.  Posologia: una fl/die sc nei 3 gg precedenti e per 7-14 gg dopo l’intervento. Arixtra è controindicata nelle pazienti allergiche al lattice perchè la siringa può contenere lattice. Inoltre è controindicata nelle pazienti con funzione renale gravemente alterata o con peso corporeo <50 kg, perché queste pazienti sono a più elevato rischio di sanguinamento, così come le pazienti d’età superiore ai 75 anni. 

• Aldomet – α-metil-dopa (Aldomet® cpr 250 e 500 mg), antipertensivo somministrato preferibilmente per via orale, è ben assorbito nel tratto gastroenterico, ma subisce un effetto di primo passaggio a livello epatico, per cui la sua biodisponibilità è solo del 25% (range 6-68%). Una dose orale di α-metil-dopa produce un effetto massimo antipertensivo in 4-6 ore, che persiste per 24 ore. Possiede un’emivita di circa 2 ore, ed è escreto per via renale (1-4).  Le modalità d’azione di questo principio attivo prevedono un’inibizione dei recettori dei centri vasomotori del sistema nervoso centrale (effetto probabilmente esercitato dal metabolita alfa-metil Noradrenalina) ed un effetto periferico antiadrenergico di impedimento dell’attività della L-dopa-decarbossilasi (che catalizza la trasformazione della L-dopa in dopamina, una catecolamina che agisce sul sistema nervoso simpatico causando l’accelerazione del battito cardiaco e l’innalzamento della pressione sanguigna) (5-17). I principali effetti collaterali sono cefalea, epatossicità materna e, più raramente, anemia emolitica autoimmune (18-21).

  Nonostante gli effetti cardiovascolari vantaggiosi, questa sostanza possiede un effetto antipertensivo  modesto. Perciò l’α-metil-dopa viene generalmente utilizzata (500 mg – 2 gr/die) nella terapia dell’ipertensione lieve e moderatamente grave.  Il farmaco può essere utilizzato anche per la cura delle crisi ipertensive durante la gestazione: in tal caso, si raccomanda di assumere 250-500 mg di aldomet, per lenta infusione di 30-60 minuti, ogni 6 ore, fintantoché la pressione arteriosa torna ai valori fisiologici.

  Ma durante le crisi ipertensive, è preferibile utilizzare la nifedipina (Adalat®) os/im. o la somministrazione endovenosa lenta di clonidina (Catapresan© cpr 150 μg, 300 μg, fiale 150 μg sc/im/ev) (30).

  USO IN GRAVIDANZA:   Quantunque abbia determinato alcuni casi di ipotensione fetale (5), l’α-metil-dopa è considerato sicuro per la madre e per il feto. Introdotto in terapia nel 1964,  non ha finora mostrato effetti collaterali negativi sul feto. Come tale, è  il farmaco da poter utilizzare come farmaco di prima scelta nella terapia della  ipertensione cronica di lieve e media gravità in gravidanza  (1-21).

• Atosiban (Tractocile® fiale 7.5 mg/ml): antagonista recettoriale dell’ossitocina a livello miometriale.  Legandosi al sito recettoriale dell’ossitocina ne blocca la trasmissione e l’azione. (l’ingresso del calcio nella cellula). Il risultato è una inibizione dose dipendente della contrattilità uterina.  L’atosiban inoltre riduce la liberazione di prostaglandine mediata dall’ossitocina. In Italia è stata approvata l’utilizzazione, in ambito ospedaliero, di Atosiban per contrastare la minaccia di parto pre-termine fra la 24^a e la 33^a settimana di gestazione (1-4). La FDA non ha approvato l’utilizzo di tale farmaco prima della 28^a settimana ritenendo insufficienti gli studi sull’innocuità di tale farmaco prima della 28^a w. Posologia: una fiala da 1 ml (7.5 mg) come dose iniziale per bolo endovena lento (1 minuto) seguita da infusione endovenosa di 300 μg/min di atosiban in 500 cc di soluzione isotonica di NaCl:  (40 gocce/min = 120 ml/ora) per le prime tre ore seguita da infusione ev di 100 μg/min (15 gocce/min = 40 ml/ora) che dura circa 12 ore. Si possono iniettare fino a 4 flebo per ciclo e si possono ripetere fino a tre cicli di 4 flebo preceduti ognuno dalla somministrazione in bolo. Il suo utilizzo per 15 gg sembra privo di effetti collaterali  e comunque rispetto alla ritodrina è gravata da minori complicanze materne, a fronte però di un prezzo molto più elevato che lo vedrebbe indicato solo per le gravide con problemi cardiovascolari. L’effetto collaterale più comune riscontrato con Tractocile è la nausea (14%). Non sono stati segnalati effetti collaterali nei neonati. Tractocile non va usato nelle pazienti che potrebbero essere ipersensibili all’atosiban o a uno qualsiasi dei componenti additivi. Non va utilizzare nelle gravide <24 settimane e >33 settimane di amenorrea e nelle gravide con metrorragia, eclampsia, pre-eclampsia, PROM o in caso di alterazioni del BCF, morte fetale (22-29).
• Atropina: un farmaco antimuscarinico indicato per la premedicazione anestesiologica allo scopo di prevenire reazioni vagali, e per la terapia delle bradicardie materno-fetali  (Atropina solfato® fiale  1 mg). In caso di effetti collaterali indesiderati o eccessiva tachicardia da atropina si possono utilizzare benzodiazepine (Valium® fiale) o tiopentone (Pentotal® fl) o ricorrere all’antagonista dell’atropina: fisostigmina (fisostigmina® fl 1 mg)  per infusione endovenosa lenta.
• β2-mimetici – Ritodrina (Miolene© recentemente ritirato dal commercio in Italia), Isossisuprina (Vasosuprina© cpr 30 mg e fiale 10 mg, Isopre C© 0.2 mg fl ev):  farmaci che determinano aumento della FC e rilassamento della muscolatura liscia mediante aumento dell’adenilciclasi e conseguente aumentata produzione dell’adenosina monofosfato ciclica (cAMP), che a sua volta comporta una diminuzione degli ioni Ca++ intracellulari (31,32). Utili in caso di bradicardia fetale resistente all’atropina e nei casi di minaccia di aborto e parto pre-termine. Comportano una elevata incidenza di effetti indesiderati materni (tachicardia, nausea, vomito, ipotensione,  edema polmonare, infarto, alterazioni metaboliche).  Nella minaccia di parto pretermine: infusione venosa continua di Vasosuprina alla velocità di 0,2-0,5 mg/min fino all’arresto delle contrazioni; passare quindi alla somministrazione intramuscolare di 1 fiala ogni 3-8 ore ed alla terapia orale di mantenimento, fino al momento del parto. Nella minaccia di aborto: Vasosuprina 1-3 compresse al giorno. Nella profilassi dell’aborto: 1-2 compresse al giorno, a partire dal secondo mese di gravidanza e per 1-2 mesi o più (31,32).
• Cervidil® candelette vaginali (gemeprost):  analogo sintetico della prostaglandina E1, è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  
• Clexane® fl –   eparina a basso peso molecolare (LMWH) utilizzata per la prevenzione e la terapia della malattia tromboembolica venosa (TEV). Nella donna non vi è evidenza che enoxaparina sodica attraversi la barriera placentare durante il secondo trimestre di gravidanza. Non vi sono informazioni disponibili sul I° e III° trimestre. Per tali ragioni e poiché gli studi su animali non sono sempre predittivi della risposta umana, questo farmaco dovrebbe essere usato in gravidanza solo se il medico ne ha verificato l’effettiva necessità. Recentemente  sono stati sollevati dubbi sulla reale efficacia terapeutica delle (LMWH) nel trattamento e prevenzione delle tromboflebiti e TVP e relative complicanze come IUGR, aborto, distacco di placenta, gestosi ipertensiva (86,87).

Per quanto riguarda il rischio emorragico, esistono controindicazioni assolute e controindicazioni relative, in particolare:

1. Controindicazioni assolute transitorie – sanguinamenti in atto (cerebrale e/o gastrointestinale e/o genito-urinario); – piastrinopenia (<20.000/µL); – interventi neurochirurgici o chirurgia oculare; – puntura lombare, anestesia lombare o epidurale nelle 4 h precedenti o prevista nelle 12 ore successive alla somministrazione; – per piastrinopenie fra 20.000 e 50.000/µL è indicata la valutazione individuale del rapporto rischio emorragico/rischio trombotico.

2. Controindicazioni assolute permanenti – coagulopatie congenite non trattate 3. Controindicazioni relative. Vanno valutate caso per caso e, in particolare: – coagulopatie acquisite (insufficienza epatica nella quale un aumento INR >1,5 si può combinare con piastrinopenia); – metastasi cerebrali o angiomi cerebrali a rischio sanguinamento (in rapporto al risultato di esami morfologici II livello, come angioTAC o RM); – ictus emorragico/ischemico; – emorragie gastriche e/o genito-urinarie o oculari nei 14 gg precedenti; – ipertensione arteriosa III grado (230/120 mmHg) (NICE 2010); – endocardite infettiva acuta (a eccezione di quelle relative a protesi meccaniche)

Esami ematochimici essenziali per la valutazione del rischio emorragico sono:

● emocromo, per determinazione di: a) numero piastrine b) valore emoglobina (valori <10g/dL o inferiori possono indurre il sospetto di sanguinamento in atto o recente, soprattutto se gli eritrociti sono microcitici e ipocromici)

● assetto coagulativo per determinazione di: – tempo di protrombina (PT) – tempo di tromboplastina parziale attivato (aPTT) – livelli plasmatici di fibrinogeno 

COLON IRRITABILE:

• Somacol® caps (vitamina B6 + omega 3 + carbone vegetale + menta + valeriana)
• Rilase® cps (Iperico, valeriana, liquirizia, ananas)
• Digerfast bustine®, cpr masticabili   (simeticone, ac. citrico,…) indicato soprattutto per meteorismo, flatulenza, eruttazioni; 1-2 dopo i pasti

DISLIPIDEMIA:

• Frilipid plus cpr 

• Desametasone (Bentelan® 0.5 mg, 1 mg cpr effervescenti; Bentelan® fl 1.5 mg, fl 4 mg, Celestone cronodose®  fl 6 mg): utilizzare in caso di bradiaritmie di origine immunitaria  fino a termine di gravidanza e per accelerare la maturazione polmonare fetale in caso di parto prematuro (33). Per la prevenzione della sindrome delle membrane ialine e relativo distress respiratorio (Respiratory Distress Syndrome, RDS): Celestone cronodose®  fl 6 mg o Bentelan® fl 4 mg: 12 mg insieme im per 1-2 giorni) per favorire la maturazione del surfactant  polmonare e ridurre i rischi di membrane ialine. Controindicazioni: diabete mellito e gestosi. In alternativa ai cortisonici  è possibile utilizzare la Teofillina, alla dose di 250 mg x 2/die in vena per 3 giorni. La terapia cortisonica richiede almeno 48-72 ore perchè risulti efficace (33-34).

Detergenti intimi per uso quotidiano: 

• Ginexid schiuma detergente®
• Euclointima soluzione® (ac. lattico+aloe+calendula; è priva di SLS, Sodium Laureth Sulfate); 
• Saugella dermolatte® (ac. stearico + propilenee + glicol+ camomilla +salvia);  
• Gyno-canesten Inthima soluzione® (ac. lattico+loto+glicina); 
• Mitolene latte spray® (ac. lattico +aloe+propilen-glicole+clotrimazolo+propoli) 

Detergenti-lenitivi:

• Fluvadin gel® detergente
• Aflovag crema® 

Antidistrofici vaginali:

• Miragyn® ovuli (ac. ialuronico)
• Cicatridina ovuli® (ac. ialuronico, centella, calendula, aloe, melaleuca)
• Fluvadin plus ovuli® (ac. ialuronico + olio di mandorle dolci)

Lubrificanti vaginali:

• Ainara® gel vaginale (glicerolo + policarbofil, …)
• Refeel® crema vaginale con applicatori 

• Digossina (Lanoxin® cpr 0.125 mg, 0.250 mg, fiale 0.5 mg, Eudigox® cpr 0.1 mg, 0.2 mg): utilizzata in caso di tachicardia fetale persistente. In caso di fallimento della terapia e con FC >220 bpm anticipare il parto se >36 settimane;  Se <36 settimana, e non ci sono segni di scompenso, eseguire controlli bisettimanali ed eventualmente cambiare farmaco.
• Fenobarbital: Gardenale® 50 o 100 mg cpr,  100 mg fiale, Luminale®  100 mg cpr, 0.3% elisir, 20%  fiale, Luminalette® 15 mg.  Utilizzabile solo nelle fasi finali della gravidanza in caso di grave ipertensione tale da poter presupporre l’insorgenza di crisi convulsive eclamptiche. L’impiego di questi farmaci che hanno effetto sul metabolismo epatico possono teoricamente ridurre l’efficacia di una terapia antipertensiva a seguito dell’induzione enzimatica provocata (51)

• Indometacina (Difmetrè® cpr, cpr efferv, supposte; Indoxen® cpr 25 mg, 50 mg,supposte 50 mg, 100 mg) – farmaco antinfiammatorio non steroideo (FANS), in  gravide a <32 settimane di gestazione, l’indometacina può essere una scelta ragionevole per la terapia e prevenzione del parto pre-termine. E’ efficace, facile da somministrare e con effetti collaterali minimi per una terapia a breve termine (35).   Somministrata per os al dosaggio di 25 mg ogni 6 ore oppure per via rettale al dosaggio di 100 – 200 mg al giorno. La somministrazione è consigliata dopo la 32^a settimana di gestazione; la durata del trattamento non deve superare le 48-72 ore, per evitare la chiusura precoce del dotto arterioso fetale di Botallo (35). Effetti collaterali possibili: chiusura prematura del dotto arterioso e ipertensione polmonare fetale; disfunzione renale fetale con oligo-idramnios.
• Mifegyne® cpr (Mifepristone, Ru486) – è soggetto a prescrizione medica limitativa, utilizzabile esclusivamente in ambiente ospedaliero o in struttura ad esso assimilabile, comprese le strutture sanitarie individuate dalla legge 194/1978 per effettuare IVG. In presenza di personale medico, la donna assume tre compresse di Mifegyne. Poco dopo può rientrare a casa. Due giorni dopo, due compresse di prostaglandina sono anch’esse prese in ambulatorio. La donna rimane in osservazione per alcune ore. Per circa due terzi delle donne l’espulsione dei tessuti embrionali avviene in questo periodo, per alcune avviene più tardi a casa. 
• Misoprostolo (Cytotec® cpr 200 μg, 400 μg, RU486) – analogo sintetico della prostaglandina E₁, introdotto in commercio nel 1985 come farmaco gastro-protettore, in ginecologia è utilizzato per indurre l’aborto (IVG) e per favorire lo svuotamento e revisione uterina in caso di morte fetale.  Il farmaco provoca contrazioni uterine e soprattutto la maturazione, assottigliamento e dilatazione della cervice uterina (58-61).  L’effetto non è mai immediato, ma si ottiene con piccole dosi ripetute nell’arco di ore e di giorni. A qualunque epoca gestazionale la dose di Cytotec da assumere per bocca è di 400 μg a intervalli di circa 3 ore, per non più di cinque volte. Dopo le prime dosi, se la sintomatologia è scarsa si può aumentare la dose a 800 μg per volta. Se non accade niente, il ciclo può essere ripetuto altre volte, aspettando almeno 12-24 ore tra un ciclo e l’altro. Per via vaginale si possono introdurre profondamente in vagina 800 μg per volta con intervalli di 8-12 ore per 3 volte (2 cpr da 400 μg ogni 8-12 ore per 3 volte).    Bagnare le compresse prima della introduzione in vagina aumenta l’assorbimento e la concentrazione ematica, ma non l’efficacia.                    Rispetto al suo omologo gemeprost (Cervidil^® candelette), il misoprostolo costa molto di meno e non necessita di essere conservato in frigo.  In alcune nazioni è utilizzato anche per l’induzione del travaglio in caso di gravidanza pretermessa quando il collo dell’utero non è ancora maturo (Bishop score <6, funneling assente, cervicometria inalterata) e l’ossitocina è scarsamente attiva (60-63). Il protocollo per indurre il travaglio di parto con misoprostolo tipicamente si basa sulla somministrazione di 25 µg per via vaginale (60-70). Possibili complicazioni per l’uso in gravidanza: ipertonia uterina, minaccia di rottura d’utero, distress respiratorio fetale, morte fetale improvvisa (71-73), aumentata incidenza di taglio cesareo (74-78).
• Nifedipina (Adalat^® cpr 10 mg, 20 mg; Adalat crono 20 mg, 30 mg, 60 mg):  Calcio-antagonista selettivo delle cellule muscolari  lisce. La nifedipina si lega ai canali lenti del Ca++ della membrana cellulare bloccando l’afflusso transmembrana del catione Ca all’interno della membrana cellululare.  I canali lenti sono  proteine integrali di membrana che formano canali ionici, responsabili della massiva entrata di calcio⁺⁺ nell’ambiente intracellulare, necessaria a garantire tutta quella serie di eventi che attivano la contrazione delle miocellule lisce). A 32-34 settimane la nifedipina rappresenta  il farmaco di prima scelta nel trattamento del parto pre-termine (20 mgx2/die) e nelle crisi ipertensive (36-49).

POLIVITAMINICI:

• Nestlè Materna® capsule molli (1° trimestre)
• Nestlè Materna DHA® cpr (contiene ac. folico, vit D e, A, B,  DHA (Omega 3) e ferro in forma di  ferrochel, una conformazione che permette un assorbimento superiore del 166% rispetto al ferro ferroso). 
• Natalben Oro® bustine
• Multicentrum mamma DHA®  capsule molli. 

 

• Chirofert® cpr tristrato (D-chiro-inositolo + ac. α-lipoico + superossido dismutsi + ac. folico + Mn)
• Kirogen® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Mn + ac.folico); 
• Realim® bustine (D-Chiro-inositolo + Myo-inositolo + Glucomannano); PCOS e ipercolesterolemia (sindrome metabolica)
• Inofolic combi®  caps contiene Myoinositolo, D-chiro-inositolo e ac. folico; 
• Neperix complex bustine (Myo- e D-chiro-inositolo, Mg, ac. folico, vit B12, acetil-cisteina, 
• Chirofol® cpr contiene acido folico, D-Chiro-inositolo, vitamina B12 e manganese, Acido lipoico, manganese); 
• Sinopol® bustine: contiene  Mio-Inositolo e acido folico; 
• Azelip® bustine contiene inositolo 1,5 gr + riso rosso fermentato 95 mg. Il riso rosso si ottiene dal riso fermentato con un lievito, il Monascus purpureus. Il riso rosso, grazie al suo metabolita monacolina,  fa abbassare il livello sierico di colesterolo precursore degli ormoni steroidei e quindi degli androgeni; 
• Inosidex® bustine contiene inositolo 2 gr, Ac. alfa lipoico 100 mg, Ac. folico 200 mcg, Vitamina E 12 mg, 
• Redestop® bustine contiene inositolo + Bromelina +Lattoferrina + Se + Zn + Glutatione + betacarotene + Vit C + Vit E + Vit B6); 
• Inofolic plus® bustine (Inositolo +  ac. Folico + melatonina);
• Inofert® bustine (inositolo + ac. folico), 

• Prepidil® gel siringa pre-riempita da 1 mg e 2 mg  (Dinoprostone, PGE₂ gel intracervicale) -Utilizzata nell’induzione del parto alla 39-41^a settimana di gravidanza con feto singolo e in presentazione cefalica ed assenza di alterazioni cardiotocografiche.  I meccanismi attraverso i quali la PGE2, determinerebbe gli eventi biomolecolari propri della maturazione cervicale sarebbero: una diminuzione della concentrazione del collagene nella cervice e una azione chemiotattica sui granulociti neutrofili che verrebbero, così, richiamati a livello cervicale. La posologia prevede la somministrazione di una dose iniziale di 1 mg intracervicale o nel fornice posteriore. Dopo 6 ore può essere somministrata una seconda dose di 1-2 mg. Dopo 6 ore si può somministrare ossitocina ma mai contemporaneamente. Complicanze principali: nausea, vomito, diarrea e ipertono uterino sono le complicanze più frequenti. Rare ma gravissime possono essere la fibrinolisi  (CID) e l’embolia di liquido amniotico (S. anafilattoide della gravidanza) soprattutto nelle gravide over 35.
• Propess® dispositivo vaginale 10 mg (Dinoprostone, PGE₂): posizionare il dispositivo nel fornice posteriore. Se entro 24 ore lo stato di maturazione raggiunto dalla cervice è giudicato insufficiente, si deve provvedere alla rimozione del dispositivo vaginale. Si raccomanda un intervallo di almeno 30 minuti prima di procedere alla somministrazione sequenziale di ossitocina, dopo rimozione del dispositivo vaginale.
• Syntocinon® fl 5 UI (ossitocina) – Induzione del travaglio: La concentrazione fisiologica plasmatica di ossitocina in travaglio è di 1.5-2.4 microunità/ml ed aumenta con la progressione del travaglio. La OXT promuove le contrazioni uterine con 2 meccanismi: 1) agisce direttamente sulle miocellule uterine abbassando il potenziale di azione e aumentando la capacità di conduzione di Na⁺ e Ca⁺⁺;   2) induce il rilascio locale di prostaglandine endogene. Gli estrogeni sensibilizzano la miocellula uterina all’azione dell’ossitocina mentre il progesterone le desensibilizza (50,79).

  Nell’induzione del travaglio si inizia con Syntocinon  1 mU/minuto (4 gocce/minuto di soluzione glucosata o fisiologica da 500 cc contenente 5 Unità di ossitocina sintetica).  In presenza di scarsa reattività miometriale dopo 20 minuti  si può raddoppiare la dose ogni 20 minuti fino ad un massimo di 8 mU/minuto (32  gocce/min). Intensità e frequenza delle contrazioni uterine in genere aumentano con l’incremento delle dosi di OXT ma purtroppo aumenta anche il tono basale uterino con effetti negativi sull’irrorazione utero-placentare. Il protocollo migliore prevede dosi massime <4 mUI/minuto (16 gocce/min).  Con 20 mUI/minuto (80 gocce/min) si supera il tono basale fisiologico  miometriale di 15-18 mm Hg. L’uso prolungato di ossitocina, il sovradosaggio o un’infusione troppo rapida possono provocare blocco della diuresi materna, tachisistolia  uterina, ipersistolia uterina, sovradistensione e rottura di utero, ipossia fetale, distress respiratorio fetale e morte fetale (51-56). La recente disponibilità di prostaglandine intracervicali (Misoprostolo) ha  permesso di utilizzare l’ossitocina per l’induzione di travaglio a dosaggi più bassi  (57)

STEATOSI EPATICA:

• Epaclin bustine
• Epaclin plus cpr

STIPSI:

• Nostip soluzione® (lattulosio + prugna)
• Agpeg 5g bustine® (Macrogol)
• Melafibre sciroppo® (lattulosio + fibre + tarassaco + aloe + vit B6 + B1); nessuna controindicazione in gravidanza; ctg A FDA. 

EMORROIDI

• Proktis M schiuma detergente
• Proktis M unguento rettale
• Proktis M supposte