Chirurgia plastica vulvo-vaginale (female genital cosmetic surgery)

La chirurgia plastica vulvo-vaginale di tipo estetico (“aesthetic vaginal surgery”) è una combinazione di procedure chirurgiche sviluppate per migliorare l’aspetto estetico delle strutture vulvari (grandi labbra, piccole labbra, forchetta perineale e monte di Venere). Sono interventi di tipo estetico più che chirurgico,  non ricostruttivi, per ripristinare il tono  e l’estetica   vulvo-vaginale e perineale (1-4). La motivazione principale per cui una donna si sottopone a tale tipo di intervento  è la ricerca di un maggior piacere sessuale e soprattutto il desiderio di migliorare l’immagine di sé e del proprio corpo (body/self-positivity) in un’ottica di ricerca della bellezza a 360° con particolare riguardo a una zona soggetta a “osservazione ravvicinata” (4-6).

Di seguito sono brevemente illustrate le procedure per “ringiovanimento” perineale (Laser CO2 ultrapulsato, PRP Platelet Rich Plasma, carbossiterapia, termage mediante radiobisturi monopolare) e delle grandi labbra (termage con radiobisturi monopalare, PRP (Platelet Rich Plasma), carbossiterapia), plastica correttiva e riduttiva delle piccole labbra (wedge-edge resection), plastica additiva delle grandi labbra (lipostruttura sec. Coleman, cellule staminali, acido ialuronico, PRP Platelet Rich Plasma, carbossiterapia), amplificazione del punto “G” (ac. ialuronico), plastica riduttiva del monte di Venere (plasmalipo, microlipoaspirazione ultrasuoni assistita, liposuzione tumescente), eliminazione delle smagliature bianche (carbossiterapia, ac. ialuronico, laser CO2 a luce pulsata). Gli interventi di deinfibulazione e imenoplastica sono illustrati in capitoli dedicati.

Labioplastica riduttiva: ha come obiettivo modellare e rendere simmetriche le piccole labbra mediante una precisa incisione laser fotocoagulante che permette di ridisegnare il profilo delle piccole labbra (v. disegno 1).

In caso di necessità di ridurre la larghezza delle piccole labbra si può ricorrere ancora all’aiuto del laser fotocoagulante oppure adottare la tecnica chirurgica riduttiva “central labial wedge-edge reduction”   (7-12).  Una resezione a cuneo delle piccole labbra, oltre a una levigazione dei bordi laterali del cappuccio clitorideo; le cicatrici sono suturate con fili assorbibili e sutura intradermica.

La labioplastica riduttiva della porzione media delle piccole labbra è  il tipo di intervento di intradermica.chirurgia estetica dei genitali   più richiesto con un aumenta esponenziale negli ultimi 10 anni  sia per l’influenza  dei media che per il diffondersi della ceretta totale brasiliana.

Le principali indicazioni sono una larghezza delle piccole labbra >5 cm, irregolarità del profilo ed asimmetria delle stesse (9-15). L’intervento si pratica in anestesia generale  o in sedazione profonda. Le suture, in genere, sono intradermiche con filo chirurgico riassorbibile (10-12). Un lieve gonfiore puo’ persistere per 7-10 giorni. Sono sconsigliate per 2-3 settimane le attività sportive che comportano traumi o pressione sui genitali esterni: bici, moto, ippica. I rapporti sessuali, possono essere ripresi dopo 30-40 giorni.

Tecnica wedge-edge: la paziente è posta in posizione ginecologica sul lettino operatorio ed in  anestesia generale.  Le linee di incisione a cuneo sono disegnate sulla superficie esterna e interna delle labbra e su queste linee è effettuata la resezione delle piccole labbra.  Viene resecata la porzione laterale della testa clitoridea.

Una modifica più recente è la Z-plastica a 90 gradi che migliora ulteriormente l’aspetto estetico del risultato finale.

Complicazioni: infezioni della cicatrice, deformazione della testa del clitoride (17).

LABIOPLASTICA ADDITIVA:

1. Lipostruttura di Coleman:  consente di modellare e aumentare il volume di grandi labbra poco carnose attraverso il lipotrapianto autologo (detto anche lipofilling e, più recentemente, lipostruttura) o iniezione di acido ialuronico (Macrolane). Il grasso è prelevato dalla parete addominale o interno coscia mediante micro-liposuzione a bassa pressione: vengono utilizzate cannule del diametro di 4-5 mm invece delle cannule di 15-20 mm tradizionali, inserite attraverso mini incisioni di 2 mm e collegate ad aspiratori a bassa pressione che consentono una depressione più delicata rispetto alle siringhe. Il grasso, dopo lavaggio in centrifuga ed eliminazione delle cellule morte, eritrociti e detriti,  viene inserito a  piccole dosi (<1 ml) mediante numerose microiniezioni effettuate con siringhe dotate di aghi sottilissimi. In tal modo il grasso è depositato in multistrato (da cui il nome di lipofilling). Questa tecnica messa a punto da Sidney Coleman di New York nel 1997 è quella attualmente in uso (18).  Il grasso innestato  viene vascolarizzato in una percentuale del 70% mediante neo-angiogenesi. La lipostruttura delle grandi labbra richiederà 4-6
   

          liposuzione

   sedute a distanza di 3 mesi (19-21). L’intervento è effettuato in anestesia locale con una leggera sedazione. Ecchimosi potrebbero presentarsi nelle zone trattate. Depressioni e asimmetrie possono presentarsi almeno nei giorni immediatamente dopo l’intervento. Altre complicazioni: ipertermia, edema, dolenzia e iperpigmentazione transitoria locale. Si consiglia di evitare il fumo, aspirina e contraccettivi  3 mesi prima e dopo l’intervento.

2. Cellule staminali lipidiche – sono cellule indifferenziate totipotenti che hanno la capacità di trasformarsi in un determinato tipo cellulare se opportunamente stimolate. il midollo osseo ha un numero elevato di cellule staminali che si trasformano secondo necessità in una delle diverse linee di differenziazione. Anche nel tessuto adiposo sono presenti cellule staminali, anche se in percentuale molto bassa. Queste cellule sono però facilmente prelevabili con la lipoaspirazione. In un lipoaspirato ci saranno quindi poche cellule staminali e per tale motivo per molto tempo l’utilizzo di questo grasso non dava i risultati attesi in termini di durata nel tempo e capacità rigenerative.  Oggi è possibile isolare dal lipoaspirato le cellule staminali con tecniche specifiche in modo da aumentarne la concentrazione e quindi le capacità terapeutiche. Queste cellule staminali hanno pertanto la capacità di differenziarsi in un determinato tipo cellulare se sottoposte a specifici stimoli. Una concentrazione elevata di queste cellule “rigenerative” aumenterà anche l’attecchimento del grasso nella tecnica del lipofiller estetico per aumento volumetrico di grandi labbra, zigomi, guancie, labbra, seno, glutei. Per aumentarne ulteriormente l’attecchimento, si associa a queste cellule dei fattori di crescita derivati dalle piastrine con tecnica PRP.
3. PRP (Platelet Rich Plasma): La mancanza di prevedibilità nelle procedure riparative e rigenerative  con vari materiali di innesto ha promosso la ricerca di tecniche capaci di  migliorare le proprietà fibroinduttive dei tessuti da riparare. Il PRP introdotto nel derma rilascia fattori di crescita (PDGF, IGF I, IGF II, EGF, VEGF, TGF beta, Fattore Piastrinico 4).   Questi fattori promuovono la migrazione in loco di cellule epiteliali e fibroblasti e la loro attivazione con neosintesi di collagene e matrice cellulare. La tecnica può essere utilizzata in alternativa alla chirurgia per perineoplastica e labioplastica additiva (51-54).
4. Carbossiterapia: Si utilizza, oltre che per eliminare le zone di lipodistrofia e la cellulite in genere,  per ottenere una labioplastica additiva, perineoplastica ed eliminazione delle smagliature bianche senza intervento chirurgico. Il razionale della carbossiterapia è semplice: l’anidride carbonica iniettata localmente induce un’anossia locale transitoria che provoca vasodilatazione che richiama in loco una maggiore quantità di globuli rossi e sostanze nutritive, riattivazione del microcircolo e neoangiogenesi,  Il risultato è stimolazione della crescita di fibroblasti, cellule reticolari dermiche e collagene che ridanno turgore ed elasticità alla cute sovrastante delle grandi labbra e del perineo.  La carbossiterapia si pratica iniettando, nel derma e nel pannicolo adiposo sottocutaneo,  CO2 allo stato gassoso mediante 5-6 microiniezioni alla pressione di 2-3 bar (o PAtm) e 7 ml/minuto, con aghi molto sottili (diametro 30 G = 0.31 mm) armati di filtri con pori di 0.22  µm. Le iniezioni vengono praticate con inclinazione di 45°  per lo strato profondo adiposo e 15° per le iniezioni intrademiche. Sulle  cellule adipose la CO2 ha un effetto tossico, lipolitico  mentre sul derma ha un’azione rivitalizzante.  Il trattamento dura circa 10 minuti ed è ben tollerato dalla paziente (solo un lieve bruciore mentre si inietta il farmaco). Occorrono circa 15 sedute di trattamento in 15 settmane e quindi un’applicazione al mese come terapia di mantenimento. La carbossiterapia mediante acque termali è utilizzata dal 1932 a Clermont-Ferrand in Francia mediante l’uso di bagni e di docce carbogassose (22-26). Le acque carboniche, usate in ambito termale, per definizione contengono una rilevante quantità di CO2 (oltre 300 cc per litro). La presenza di questa sostanza nell’acqua produce una sensazione di calore sulla cute, con arrossamento della pelle per vasodilatazione dei capillari ripristinando il microcircolo occluso da adiposità o panniculopatie fibrosclerotiche. In soggetti sani non ci sono controindicazioni o rischi perchè la CO₂ viene assorbita in circolo ed eliminata per via respiratoria in pochi minuti, non è tossica e non provoca embolia. Le controindicazioni alla carbossiterapia si pongono per diabetici, cardiopatici, nefropatici, pneumopatici, epatopatici, anemici ed in gravidanza.  Recentemente è stata introdotta una nuova apparecchiatura che sfrutta le proprietà dell’anidride carbonica, la ICAT (idrocarbossiterapia). È una novità terapeutica che può favorire la diffusione della anidride carbonica in virtù della non invasività (senza aghi). L’apparecchiatura permette la somministrazione della CO2 + acqua carbonica per via percutanea. Si mescola la CO2 con acqua, il tutto successivamente è sottoposto all’azione degli ultrasuoni che permettono il passaggio del composto dallo stato liquido allo stato gassoso diminuendo così la grandezza della molecola tanto da poter penetrare facilmente nello strato sottocutaneo. La miscela così ottenuta è spinta attraverso un tubo in un sacco di plastica dove è stato inserito il paziente da trattare, il sacco viene chiuso in vita (93-96).
5. Radiobisturi monopolare: La carbossiterapia si può associare al termage, applicazione locale di radiobisturi monopolare; quest’ultimo agisce in profondità, sul derma. Coagulando parzialmente il collagene invecchiato e danneggiato, lo elimina con effetto rassodante. In tal modo si  produce effetto lifting sulla cute senza danneggiare nè lo strato superficiale cutaneo nè i melanociti che sono situati soprattutto nello strato spinoso dell’epidermide ed in parte nello strato basale (55-61). Nella pratica il trattamento consiste nell’applicare per pochi secondi sulla cute una piastrina quadrata di circa 1 centimetro dalla quale vengono emesse le radiofrequenze ogni volta dosate da un meccanismo computerizzato di controllo che calcola la resistenza cutanea e l’effettivo assorbimento. La piastrina, che è montata su un manipolo, ha un sistema di autoraffreddamento che attenua il calore che si sviluppa. Il procedimento viene ripetuto per coprire a mosaico tutta la zona da trattare. La paziente avverte una sensazione di calore seguita da un immediato raffreddamento e la cute dopo un lieve arrossamento torna normale in 10 minuti.

                   Radiobisturi monopolare

Macrolane^®   Vrf (Volume restoration factor) fiale:  acido ialuronico di origine non animale prodotto dall’azienda svedese Q-Med dal 2009. Il Macrolane è un particolare acido Ialuronico che ha maggiore volume molecolare e presenta vari ponti intervallati intermolecolari. Per questa sua caratteristica chimica è un gel semipermanente indicato per aumentare i volumi del corpo. Il trattamento è molto semplice, semplice iniezione, anestesia locale, nessuna  necessità di ricovero. Il gel viene iniettato in profondità nelle grandi labbra, dando un effetto di riempimento naturale (27-37).

Complicazioni del trattamento con ac. ialuronico (HA): 

• Piccoli ematomi e fastidio locale possono presentarsi per qualche giorno (37-40).
• Noduli o eccesso di acido ialuronico possono comportare fastidio e deformità del contorno che si possono correggere  con iniezioni di  ialuronidasi, l’enzima in grado di degradare l’acido ialuronico facilitandone l’espansione  nei tessuti trattati (40-42). La terapia con ialuronidasi è efficace solo se praticata entro le 24 ore dall’intervento /42).
• Angioedema o edema di Quinke in seguito a somministrazione di ialuronidasi ovina: per evitare queste reazioni allergiche basta inoculare sottocute una piccolissima quantità di ialuronidasi prima del trattamento (42).
• Necrosi cutanea dopo iniezione accidentale endoarteriosa  di acido ialuronico o occlusione meccanica del lume arteriolare (43,44). La terapia con aspirina, impacchi caldi, massaggi e ialuronidasi è efficace solo se praticata entro le 24 ore dall’intervento  (45-47).
• Posizionamento troppo superficiale dell’HA: può produrre una indesiderabile colorazione bluastra  per effetto Tyndall. L’effetto Tyndall è un fenomeno di diffrazione della luce quando colpisce una superficie in cui ci sono particelle in sospensione capaci di disperdere la luce. Le lunghezze d’onda più corte vengono disperse meglio, sicché il colore della luce dispersa assume una tinta azzurra (48-50).

Vantaggi del trattamento con Macrolane:

•  Assenza di ospedalizzazione
• assenza di dolore
• assenza di cicatrici
• Procedura poco invasiva
• Breve periodo di recupero
• Prodotto naturale iniettato nel corpo
• Risultati immediati
• Soluzione su misura
• Stabilità nella sede di iniezione

Durata dell’effetto terapeutico del Macrolane: grazie al suo effetto idrofilo, l’HA conserva in gran parte (80%) la sua capacità di riempimento e sollevamento dei tessuti per circa 12 mesi; per mantenere i risultati raggiunti, è raccomandato un ritocco annuale (48-50).

Liposcultura vulvo-perineale: riduce l’adiposità in eccesso dal monte di Venere, dalla zona pubica ed eventualmente dalle grandi labbra rendendo la zona più snella e giovanile (10-15). Si effettua  ambulatorialmente e in anestesia locale mediante: 

• Plasmalipo: scioglie il tessuto adiposo ipodermico mediante calore e ne facilita l’aspirazione.  Il trattamento innesca una retrazione termica del derma che, dopo l’aspirazione del tessuto adiposo, si compatta dando tono alla cute sovrastante. Risulta estremamente efficace dove altre tecniche non sono indicate: interno coscia e interno delle braccia rilassate, piccole aree di grasso localizzato e rilassamento cutaneo, come la zona sovraombelicale post-gravidanza, esiti insoddisfacenti di precedenti lipoaspirazioni, rimodellamento delle caviglie, grossi lipomi. Per la liposcultura vulvare, come per   il viso, sono sufficienti 10 Watts e 60 – 65 gradi. La denaturizzazione del collagene inizia infatti a 60 gradi, dunque non c’è alcun bisogno di andare oltre. Grazie alla luce emessa dalla fibra, il chirurgo riesce a seguire, anche visivamente, il trattamento nel derma riuscendo a determinare in ogni momento il sito in cui si trova la cannula. 
• Lipovibroscultura (o liposcultura pneumatica): ottiene lo stesso risultato della plasmalipo. Le cellule adipose  vengono dapprima rotte o emulsionate dai movimenti vibratori della cannula e quindi l’emulsione di grasso è poi delicatamente aspirata.   Il risultato, pur apprezzabile fin dai primi tempi, si completa dopo 60 giorni circa. La lipovibroscultura, rispetto alla lipoaspirazione tradizionale, è gravata da minori complicanze (ematomi, edemi, infezioni, sanguinamenti) ed offre maggiori garanzie sulla protezione dei tessuti non adiposi  come i nervi, vasi sanguigni e muscoli (62). La cannula, collegata ad una pompa aspirante,  ruota di 360° e la sua punta, sotto l’azione dell’aria compressa, è sottoposta a 600 vibrazioni al minuto; in tal modo le cellule adipose vengono emulsionate e quindi  aspirate. Un sistema di sicurezza integrato all’apparecchio consente di fermarsi quando vengono aggrediti tessuti non adiposi. E’ utile indossare collant aderenti o una guaina compressiva (140 dn) per 2 settimane dopo l’intervento (63).

• Liposuzione tumescente: utilizzata per la prima volta nel 1980  dal dr. Jeffrey Klein, è basata sulla tradizionale tecnica di lipoaspirazione ma con cannule sottili (1.5-3 mm di diametro) e dopo aver iniettato nello strato adiposo 100 cc di  soluzione salina contenente lidocaina (35 mg/Kg) e adrenalina: soluzione di Klein (64-68).

I vantaggi di questa tecnica consistono in incisioni cutanee minime (2 mm), aspirazione più soft del grasso, minor sanguinamento, minore irregolarità della superficie cutanea post-trattamento  ed una  maggiore compliance da parte della paziente derivante da una più ampia anestesia locale che dura fino a 6-12 ore dopo l’intervento (67,70).

Le complicazioni possono essere l’intravasazione del liquido e soprattutto il passaqgio dell’anestetico locale in circolo con fenomeni di reazione allergica, ipotensione e shock anafilattico. Inoltre la liposuzione tumescente richiede più tempo rispetto alla lipoaspirazione “secca”, tradizionale. Per tali motivi alcuni chirurghi utilizzano una minore concentrazione di lidocaina (o mepivacaina) e adrenalina o epinefrina (tecnica super umida, super-wet procedure) in una soluzione di volume uguale al volume di grasso che si vuole aspirare; richiede però anestesia gedi quesnerale. Un collant aderente o una guaina 140 dn sono consigliate per 2 settimane (71-82). Infine è da rimarcare la notevole sicurezza di questa tecnica rispetto a tutte le altre metodiche di liposuzione in termini di morbidità e mortalità (86-95).

Prospettive future per la liposuzione tumescente riguardano la possibilità di ottenere cellule staminali estratte dal tessuto adiposo autologo per gli interventi di plastica additiva, nonché altri usi per le cellule staminali come l’incontinenza urinaria (83).

• Liposuzione assistita con ultrasuoni, Ultrasound-Assisted Lipoplasty (UAL). La tecnica UAL utilizza una cannula di aspirazione particolare, che vibra molto rapidamente ed emette ultrasuoni producendo effetti  micromeccanici e termici che si traducono in un processo detto cavitazione durante il quale si assiste all’emulsione del tessuto adiposo che può essere aspirato molto più facilmente rispetto alla liposuzione tradizionale nella quale il grasso viene estratto per avulsione. Associando a questa procedura la liposuzione tumescente si faciliterà ulteriormente tutto il processo. La liposuzione assistita ad ultrasuoni  è più precisa, permette di aspirare il 50% in più di grasso rispetto alla liposuzione tradizionale ed è particolarmente utile nel rimuovere il grasso da zone fibrose del corpo come la mammella maschile (84).  Lo svantaggio è che richiede più tempo ed incisioni più grandi  rispetto ad altri metodi, genera molto calore e può causare ustioni. Altre possibili complicanze sono la formazione di sieromi, raccolte di siero incapsulate da  grumi di adipociti disgregati, lividi ed edema per 14 giorni circa (85,86).  Dagli anni ’70 alla fine degli anni ’90 sono stati utilizzati ultrasuoni pulsati a bassa potenza con dispositivi  esterni in modo sicuro ma non hanno avuto effetti sui depositi di grasso sottocutaneo. Barry Silberg, MD, ha sviluppato un sistema unico trasduttore per UAL con trasduttore esterno. Questa idea è stata modificata da Steven Hoefflin, MD, per l’utilizzo di due trasduttori in simultanea (87-89).

• Microlipocavitazione ad ultrasuoni: è un generatore di cavitazione dotato di una cannula in lega metallica di 2 mm. x 140/160 mm ad effetto cavitazionale 30-40 Khz. La cannula è completamente fredda e la cavitazione viene generata esclusivamente in punta
• Liposuzione Laser Assistita (LAL, Laser Assisted Liposuction) si basa su principi simili alla UAL.
• Liposuzione power-assistita (PAL): . La cannula si muove automaticamente avanti e indietro, a velocità molto rapida su una distanza di 3-5 millimetri (90). Richiede anestesia generale.
• Soft Lipomodel è il nome di un’apparecchiatura creata agli inizi degli anni ‘90 e basata sulla distruzione delle cellule adipose mediante una modesta scarica elettrica e sulla successiva aspirazione del grasso emulsionato. Questa metodica è una vera e propria “terapia ponte”  fra le classiche tecniche di Medicina Estetica (mesoterapia, ossigeno-ozonoterapia, carbossiterapia, etc..) e le tecniche chirurgiche gravate da anestesie pesanti e decorsi post operatori più complessi.
• radiobisturi monopolare: si può associare a tutte le tecniche suesposte per ottenere un effetto di lifting cutaneo (55-60)

Perineoplastica: mediante laser CO2 ultrapulsato è possibile disepitelizzare con altissima precisione il tessuto perineale vecchio che verrà sostituito da un tessuto cutaneo  “nuovo”, dall’aspetto più giovane.

G-Spot Amplification:  tecnica messa a punto per primo dal Dr David Matlock del  “Laser Vaginal Rejuvenation Institute” di Los Angeles, consiste in microiniezioni di  acido ialuronico in prossimità del punto “G” in modo da renderlo più facilmente “rintracciabile”.  Il metodo, eseguibile in ambulatorio con una semplice anestesia locale, dura 15 minuti, è indolore, sicuro e rinnovabile dopo circa 6 – 8 mesi.

Deinfibulazione

Le complicanze degli interventi di plastica vulvo-vaginale sono costituite da infezioni, aderenze, cicatrici. danni al nervo pudendo con conseguente diminuzione della sensibilità o eccessiva sensibilità (10-20).

IMENOPLASTICA

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