Insufficienza renale acuta (o blocco renale)

L’insufficienza renale acuta, detta anche “blocco renale” è una condizione di rapido deterioramento dei reni e della loro funzione.  Si tratta di una condizione grave, che può essere anche fatale, ma se diagnosticata e trattata precocemente è reversibile.

Ricordiamo che le funzioni principali dei reni sono:

1. Filtrare le sostanze di rifiuto, le sostanze dannose e le sostanze estranee, presenti nel sangue, ed eliminarle con le urine.
2. Regolare gli equilibri idro-salini del sangue.
3. Regolare gli equilibri acido-base del sangue
4. Produrre il 90% della eritropoietina (EPO) dalle cellule endoteliali tubulari prossimali.

EZIOLOGIA – in base all’eziologia l’IR acuta può essere classificata come

• Restrizione della diuresi
• ritenzione idrica con edemi agli arti inferiori
• sonnolenza e affaticamento
• dispnea da edema polmonare:  l’accumulo di liquidi nei polmoni causa dispnea e crepitii all’auscultazione.
• Se è presente pericardite uremica, possono esservi dolore toracico (che tipicamente si accentua in inspirazione o in posizione supina), sfregamenti pericardici e segni di tamponamento pericardico.
• L’angolo costovertebrale può essere dolente se il rene è acutamente aumentato di volume.
• confusione mentale
• asterixis: (in inglese “flapping tremors”) in medicina, ed in particolare in semeiotica neurologica, si intende un segno patologico dovuto principalmente ad encefalopatia epatica o ad insufficienza renale acuta o cronica.  Consiste in brevi cedimenti (frequenza 35-200 ms) bilaterali (raramente monolaterali) aritmici e grossolani in condizioni di postura prolungata o evocati. L’asterixis può essere indotto in qualsiasi gruppo muscolare sottoposto a contrazione prolungata, ma compare più facilmente chiedendo al soggetto di porre le braccia distese davanti a sé con i polsi in dorsiflessione e dita a ventaglio ed in tal caso i polsi e le dita vanno incontro a improvvisi movimenti di flessione a intervalli irregolari: In pratica si viene a creare un tremore grossolano a scosse ampie aritmiche “a battito di farfalla” (“hand flap” o “flapping”), date da perdite intermittenti del tono muscolare;
• iperreflessia: è un’accentuazione esagerata dei riflessi profondi o muscolo-tendinei (di norma, questi sono minimi nel soggetto sano). Tale segno indica generalmente la presenza di una lesione del tratto corticospinale, ossia della vie nervose che dai centri superiori si dirigono al midollo spinale.
• Manovra di Giordano positiva in caso di glomerulonefrite
• convulsioni o coma nei casi più gravi

DIAGNOSTICA

• Creatinina sierica >1,5-2 mg/dl è indicativa di un’Insufficienza Renale. La creatinina nasce nel muscolo, sotto forma di creatina che è una proteina dei muscoli scheletrici ed è fondamentale per i processi che portano al movimento e alla contrazione muscolare. La sua funzione principale è di immagazzinare energia nel muscolo. La creatina, dopo la sua degradazione, diventa creatinina e si riversa nel sangue, viene filtrata dal glomerulo, secreta in maniera trascurabile dal tubulo renale ed escreta nelle urine. Valori normali della creatinina sono generalmente compresi tra 0,8 e 1,2 mg/dl. Valori superiori indicano, a grandi linee, che il rene non è stato in grado di depurare adeguatamente il sangue dalla creatinina.
• Uremia alta: In presenza di uremia significativa, la coagulazione può essere compromessa e si può sviluppare una pericardite.
• esame del sedimento urinario
• iperkalemia: glucosio + insulina + gluconato di calcio
• iperfosfatemia: terapia come sopra
• ipocalcemia (da diminuita secrezione di calcitriolo renale e e perché l’ iperfosfatemia provoca la precipitazione di fosfato di calcio nei tessuti).
• sovraccarico idrico ⇒ edema polmonare: diuretici
• anomalie dell’equilibrio acido-base: Si sviluppa acidosi metabolica poiché gli ioni idrogeno non vengono escreti; terapia con bicarbonato di calcio 
• Emocromo: anemia normocromica normocitica con un ematocrito dal 25 al 30% è tipica
• Restrizione diuresi – La dialisi si rende necessaria quando il filtrato glomerulare scende al di sotto di 15 ml/min.
• Proteinuria
• ECOGRAFIA RENALE: dimensioni renali normali o aumentate sono un fattore favorente la reversibilità del quadro, mentre una loro riduzione è indice di insufficienza renale cronica. Tuttavia, alcune malattie renali croniche tendono a presentarsi con reni ingrossati, comprese le seguenti: Rene policistico, nefropatia associata a HIV, nefropatia diabetica,  sarcoidosi, linfoma  infiltrativo. Un volume urinario residuo postminzionale >200 mL suggerisce l’ostruzione del collo vescicale, anche se insufficienza del muscolo detrusore e vescica neurogena possono parimenti causare un volume residuo di tale entità.
• UROGRAFIA
• TAC RENALE

TERAPIA –

È fondamentale eliminare la causa scatenante (ad esempio, disidratazione, infezione, farmaci) oltre a trattare le complicanze dell’insufficienza renale: edema polmonare, acidosi e iperpotassiemia. In caso di mancato risultato positivo si può ricorrere a dialisi temporanea.

Terapia farmacologica:

• Edema polmonare: va trattato con ossigeno, vasodilatatori EV (p. es., nitroglicerina), diuretici (spesso non efficaci nel danno renale acuto), o dialisi.
• Iperkaliemia –  viene trattata con infusione ev di 10 mL di calcio gluconato al 10%, in 500 cc di glucosio 5% e 5-10 unità di insulina rapida sc.
• Acidosi metabolica – Sebbene la correzione di un’ acidosi metabolica con gap anionico mediante NaHCO3 (bicarbonato di sodio) sia controversa, la correzione della parte non anionica del gap di un’acidosi metabolica grave (pH < 7,20) è spesso raccomandata e può essere trattata con NaHCO3 (bicarbonato di sodio) EV in infusione lenta (≤ 150 mEq [o mmol] di bicarbonato di sodio in 1 L di soluzione glucosata al 5% a una velocità da 50 a 100 mL/h).
• diuretici
• Calcio: Gluconato di calcio 10% fiale 10 ml
• ACE inibitori – Ramipril (Triatec® cpr 5 mg, 10 mg), Captopril (Capoten® cpr 25 mg, 50 mg), Enapril (Enapren® cpr 20 mg), Lisinopril (Zestril® cpr 20 mg), Perindropil (Perindropil EG® cpr 2mg, 4 mg) .
• bloccanti del recettore dell’angiotensina II (ARB)
• statine anticolesterolo
• agenti stimolanti la sintesi di eritropoietina
• Vitamina D per contrastare la perdita di calcio (Rocaltrol cps, Di-base gocce, Rock D₃  cpr masticabili (Ca + D₃))
• ligandi intestinali del potassio per rimuovere il K in eccesso
• eritropoietina
• ferro
• restrizione di assunzione di acqua, sodio, fosfato e potassio e fornitura di un’adeguata quantità di proteine

Prognosi – La prognosi del danno renale acuto non oligurico (escrezione urinaria > 500 mL/die) è migliore rispetto a quella del danno renale acuto oligurico o anurico.

Prevenzione 

• controllo glicemia e ipertensione
• abolizione fumo
• dieta ipoproteica (0,8 g/kg) e iposodica, a basso contenuto di fosforo e potassio
• Lifestyle
• alimentazione a basso contenuto di proteine, sodio e fosforo. Per prima cosa, occorre ridurre la quantità di alimenti proteici soprattutto di origine animale (carne, pesce, uova, salumi, formaggi e latticini) e in misura minore di quelli ricchi di proteine vegetali (legumi). Occorre fare molta attenzione al sale da cucina, evitare dadi per brodo, ridurre quantità e frequenza di consumo di affettati, alimenti in salamoia (capperi, olive, carni e pesci in scatola) e formaggi.

• Acqua – A differenze delle persone con calcolosi e infezioni renali, che devono bere più del normale: 2-3 litri al giorno lontano dai pasti, l’assunzione di troppa acqua può essere pericolosa per chi soffre di insufficienza renale perché i reni non sono in grado di eliminare quella in eccesso. Troppa acqua può essere inoltre pericolosa per chi si sottopone a dialisi e per chi soffre di patologie legate al cuore o al fegato in presenza di edemi.

References:

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