Colica renale

• Calcoli che ostruiscono la giunzione uretero-pelvica: dolore profondo al fianco da lieve a grave senza radiazioni all’inguine; sintomi irritativi della minzione: dolore sovrapubico, frequenza/urgenza urinaria, disuria, stranguria, sintomi intestinali
• Calcoli all’interno dell’uretere: insorgenza improvvisa di dolore grave, colicoso, al fianco e al basso ventre ipsilaterale; irradiazioni ai testicoli o all’area vulvare; nausea intensa con o senza vomito
• Calcoli ureterali superiori: il dolore si irradia ai fianchi o alle aree lombari
• Calcoli medioureterali: il dolore si irradia anteriormente e caudalmente
• Calcoli ureterali distali: il dolore si irradia all’inguine o ai testicoli (uomini) o alle grandi labbra (donne)
• Calcoli vescicali: per lo più asintomatici; raramente, ritenzione urinaria posizionale

EZIOLOGIA

• Disidratazione
• Calciuria
• Eccesso di proteine ​​nella dieta.
• Alcuni farmaci.
• colite ulcerosa
• morbo di Crohn
• Iperparatiroidismo .

SINTOMATOLOGIA 

• Dolore: Il dolore di una colica renale ha solitamente una durata di alcune ore, raggiungendo il picco dopo 1 o 2 ore dall’insorgenza. Può prolungarsi anche per giorni, alternando momenti di algia acuta a brevi periodi asintomatici. Il dolore del tratto renale può essere causato da un’ostruzione ureterale acuta, da una trazione del peduncolo o da uno stiramento/compressione della capsula renale peripelvica o della pelvi renale.
• Nausea e vomito
• Tachicardia
• Malessere generale
• Febbre.

DIAGNOSTICA

1. UROTAC:  la tomografia computerizzata multidetettore (MDCT) non potenziata è considerata la tecnica gold standard per valutare questi pazienti grazie alla sua accuratezza nel rilevamento di calcoli e di altre condizioni patologiche che mimano la colica renale (3). Può identificare la presenza e la dimensione dei calcoli con una precisione molto elevata, superiore al 95%. È anche considerata la tecnica di imaging di prima istanza per la valutazione dei pazienti con colica renale (4). La TAC consente inoltre una valutazione complessiva del “carico calcoli”, che può aiutare a pianificare il trattamento. Inoltre, quando la TC viene eseguita con doppia energia, aiuta a caratterizzare la composizione dei calcoli renali. Tuttavia, nonostante la sua elevata precisione, vi è una crescente preoccupazione per l’aumento dei costi sanitari e del rischio di radiazioni che accompagna le scansioni TC, poiché l’uso della TC raramente cambia i piani di trattamento di questi pazienti (16-18).
2. USG: l’ecografia (US) è ​​una tecnica sicura, non invasiva e poco costosa in grado di valutare i pazienti con colica renale. ha una buona capacità di identificare i calcoli e  la dilatazione del sistema escretore anche in mani non esperte (10). I calcoli vengono identificati come focolai iperecogeni con cono d’ombra posteriore. Inoltre questa tecnica consente anche la diagnosi di altre malattie renali o condizioni extrarenali che mimano la colica renale. Sebbene l’individuazione della dilatazione delle vie escretrici sia molto utile nel contesto della colica renale, questo segno deve essere valutato attentamente, poiché la dilatazione non significa necessariamente ostruzione e il grado di dilatazione non riflette la gravità dell’ostruzione. La dilatazione può essere minima in caso di calcoli di piccole dimensioni o può essere assente nei pazienti disidratati. Uno studio completo dovrebbe includere il rene, l’articolazione ureterovescicale (UVJ) e gli ureteri. La presenza di edema della UVJ è considerata un utile segno di recente evacuazione di calcoli che può aiutare a confermare la diagnosi di colica renale. L’esame USG presenta dei limiti: può avere difficoltà nel dimostrare direttamente i calcoli <5 mm e i quelli posizionati nel tratto intermedio degli ureteri  che possono essere mascherati dalla presenza di anse intestinali e gas, soprattutto nei pazienti obesi (11-15).  La visualizzazione dell’uretere medio può essere migliorata comprimendo l’area con il trasduttore o modificando la posizione del paziente. Per quanto riguarda l’individuazione di piccoli calcoli intrarenali, una limitazione è che i focolai iperecogeni possono anche essere dovuti a calcificazioni vascolari o parenchimali, coaguli o arterie arcuate.  L’esame ecografico dovrebbe essere eseguito previa idratazione per garantire una vescica urinaria distesa che offre una buona finestra acustica  per la scansione dell’uretere terminale. In pazienti selezionati può essere utile eseguire l’ecografia transrettale o transvaginale per valutare il segmento ureterale pelvico.  Un getto ureterale assente, asimmetrico e/o ridotto dagli orifizi ureterali valutati mediante color Doppler è un ulteriore indicatore di ostruzione. Tuttavia, la presenza di un getto ureterale positivo non esclude la presenza di calcoli ureterali poiché i calcoli ureterali molto spesso causano solo un’ostruzione parziale (21-23).
3. esame delle urine: per evidenziare la presenza di ematuria spesso non visibile ad occhio nudo
4. emocromo, creatinina, acido urico, Na, K, Cl, Ca, P, PTH (se litiasi calcica), emogasanalisi venosa.
5. esame urine: esame completo (con sedimento), urinocoltura, pH (su urine fresche), test di Brand: è un test qualitativo con cianide-nitroprussiato per identificare la presenza di cistina nelle urine. Tuttavia questo test identifica unicamente i pazienti con cistinuria di tipo A ovvero pazienti con escrezione urinaria di cistina >315 mmol/mg creatinina.
6. Esame dei calcoli espulsi con l’urina

DIAGNOSI DIFFERENZIALE

A) Renale:

• Infiammazione: pielonefrite, ascesso renale/perinefrico
• Tumore – carcinoma a cellule renali
• Vascolare – trombosi, trauma

B) Ureterale:

• Intrinseco: coaguli di sangue, necrosi papillare, stenosi, tumori maligni (cancro uroteliale ureterale, adenocarcinoma prostatico che invade l’uretere)
• Congenito: ostruzione della giunzione pelvi-ureterale, reflusso vescicoureterale
• Iatrogeno – strumentazione, trauma
• Estrinseca: linfoadenopatia/malignità, fibrosi retroperitoneale

C) Testicolare:

• Epididimi,  orchite, torsione testicolare, infezione della cisti dell’epididimo, idrocele
• Cancro ai testicoli
• Varicocele

D) Addominale:

• Appendicite, colecistite, diverticolite, malattia infiammatoria pelvica
• Aneurisma aorta e aneurismi iliaci
• Ernie inguinali, patologia ovarica, gravidanza ectopica (GEU)

TERAPIA MEDICA –

• analgesici come paracetamolo (Perfalgan®, Actigrip®, Efferalgan®, Tachiflu®, Zerinol®, Neoborocillina®), ibuprofene (Antalgil®, Brufen®, Buscofen®, Nurofen®, Moment Act®) e il naprossene sodico (Momendol®, Synflex®) per attenuare il dolore fino all’espulsione definitiva del calcolo. Questo è possibile per calcoli di grandezza fino a 6-7 mm.
• corticosteroidi
• citrato di potassio (Citrak® bustine)®
• antibiotici aminoglicosidici e chinolonici: gentalyn® fl im/ev, ciproxin® cpr 500 mg, levoxacin cpr 500 mg,  Tavanic® cpr 500 mg
• Sulfamidici: Bactrim® cpr (Trimetoprim 160 mg + Sulfametoxazolo 800 mg); sulfisoxazolo, sulfametizolo e sulfasalazina, Hanno un’azione batteriostatica perché vanno a bloccare riproduzione dei batteri mediante inibizione della sintesi di acido folico che è fondamentale per la sintesi delle basi azotate del DNA.
• α-litici – alfuzosina (Xatral® cpr 2.5 mg), doxazosina (Cardura® cpr), terazosina (Uroflus® cpr 2 mg, 5 mg) e tamsulosin (Omnic® cpr, cpr a rilascio prolungato). Essi agiscono sui recettori α1-adrenergici post-sinaptici delle fibrocellule muscolari lisce a livello del trigono vescicale, dell’uretra e della prostata come pure delle arteriole. I muscoli del trigono vescicale si rilassano favorendo così il flusso urinario e quindi migliorando i sintomi da ostruzione. I farmaci α-litici ovviamente possiedono azione antipertensiva e quindi controindicati in pazienti con pressione arteriosa bassa ed effetti positivi in pazienti ipertesi e anche in caso di iperlipidemia LDL (32-34).
• Altri antispastici: tolterodina (Detrusitol® cpr 1 mg, 2 mg, Detrusitol R® 2 mg, 4 mg) farmaco antimuscarinico utilizzato nel trattamento sintomatico della Sindrome da Vescica Iperattiva (urge incontinence).

TERAPIA CHIRURGICA

• A) Litotrissia extracorporea ad onde d’urto (ESWL): Questa tecnica non comporta alcuna manovra invasiva sul paziente, il quale deve solo sdraiarsi sulla macchina appoggiando il fianco su un cuscino pieno d’acqua all’interno. Le onde d’urto generate dal litotritore passano attraverso il corpo umano veicolando tutta l’energia sul calcolo, frantumandolo. La durata del trattamento è piuttosto breve (in genere non oltre i 45-60 minuti).

  Questa terapia non comporta alcuna anestesia; il paziente può qualche volta avvertire una sensazione di temporaneo fastidio nel punto di applicazione delle onde. In caso di successo del trattamento, con percentuali variabili dal 30 al 90% a seconda delle caratteristiche del calcolo, i frammenti saranno eliminati con le urine nei giorni successivi, talvolta con coliche.

  Le prime urine emesse dopo il trattamento sono generalmente ematiche ma, con il passare delle ore e con l’assunzione di liquidi, si normalizzano. Per i calcoli con diametro >2 cm non sussiste più l’indicazione al trattamento con onde d’urto, perché la massa dei frammenti prodotti potrebbe ostruire l’uretere causando un’o struzione urinaria. In questi casi si rende necessario procedere per via endoscopica alla rimozione dei frammenti, con l’utilizzo di un catetere ureterale interno  temporaneo (stent a Doppio J).

  Nelle 48 ore precedenti il trattamento, inoltre, è bene assumere lassativo e seguire una dieta priva di scorie. Il paziente deve anche comunicare l’eventuale assunzione di terapie a base di farmaci antiaggreganti o anticoagulanti. Il giorno dell’appuntamento, infine, bisogna presentarsi a digiuno completo da almeno 8 ore, oltre ad osservare un’astensione dal fumo per almeno 6 ore.

Complicanze ESWL – Pur essendo la metodica meno invasiva a disposizione, non si deve considerare innocua e pertanto reiterare più e più volte il trattamento in caso di insuccesso. Va detto infatti che, anche se in percentuali molto basse, l’energia liberata durante il trattamento può causare nel breve termine ematomi renali e, nel lungo termine, ipertensione arteriosa e diabete mellito.

• B) Nefrolitotrissia percutanea (PCLN). Eseguita per rimuovere i calcoli renali più grandi. Si basa sull’utilizzo di un endoscopio e di una sonda che genera onde d’urto o laser o ultrasuoni capaci di frammentare i calcoli. Una volta che sono stati ridotti in piccoli pezzi, questi vengono poi rimossi, sempre per via endoscopica con micropinze. Costituiscono controindicazione al trattamento percutaneo le coagulopatie non correggibili, le infezioni urinarie acute, le broncopneumopatie ostruttive gravi e le deformità scheletriche che non consentano di porre il paziente in posizione adeguata all’esecuzione della procedura. La metodica viene eseguita con il paziente prono o supino, anche se è preferibile eseguire la procedura in posizione prona, in anestesia generale o peridurale alta, dopo il posizionamento di un catetere ureterale. Sotto guida ecografica o fluroscopica un ago viene introdotto nella pelvi renale. All’interno dell’ago si introduce una guida sottile sulla quale viene eseguita una dilatazione progressiva (coassiale) del tramite percutaneo, fino a raggiungere un calibro adeguato all’inserimento dello strumento operativo, il nefroscopio. Il tramite può essere creato anche con un palloncino dilatatore,  più veloce e meno traumatico.

PREVENZIONE  DELLA NEFROLITIASI – Per evitare che si formino i calcoli, è sufficiente

• mantenere le urine in condizione di sottosaturazione, cioè ben diluite, garantendo una costante e frazionata idratazione per produrre diuresi superiore a 2 litri  nelle 24 ore.
• ridurre sensibilmente il consumo di sale e di proteine animali, come carne, pesce e uova.
• ridurre gli alimenti che contengono alte concentrazioni di ossalato come cioccolato, coca cola, tè, spinaci e asparagi (nel caso di calcoli a base di ossalati e fosfati)
• Limitare il consumo di salumi, snack e conserve
• Variare molto la dieta
• Contrariamente a quello che si pensava fino a qualche anno fa, la dieta deve essere normo-calcica. Cioè non bisogna bandire alimenti come latte, formaggi e yogurt. In alcuni casi, questo poteva creare dei grossi problemi a livello scheletrico, soprattutto se il paziente aveva dei livelli alti di dispersione di calcio nelle urine. In alcuni casi, infatti, calcoli e osteoporosi possono correlarsi.

Raccomandazioni 

• • Calcoli di ossalato di calcio: – Nelle forme non attive è sufficiente un trattamento dietetico – idropinico (circa 2 litri/die), dieta normocalorica e normoproteica, a normale contenuto di sale e di calcio.  Nelle forme attive, oltre al trattamento dietetico-idropinico va considerato un trattamento farmacologico.
  • In caco di ipercalciuria: diuretici tiazidici (Igroton cpr 25-50 mg/die); È razionale associare un tiazidico con l’amiloride (Moduretic® cpr) per prevenire l’ipopotassiemia. Il tiazidico può essere associato a citrato di potassio (2-4 g/die) in caso di fallimento della terapia o sviluppo di ipocitraturia e/o ipopotassiemia, quando l’attività litiasica è alta (>2-3 calcoli/anno).
  • Iperossaluria: non esiste un farmaco specifico e sicuramente efficace; si raccomanda l’abolizione di alimenti ricchi di ossalato.
  • Iperuricuria: è preferibile un trattamento con allopurinolo (150-300 mg/die), con bicarbonato di sodio (2-6 g/die) o citrato di K (2-4 g/die) (59, 65, 66).
  • Ipocitraturia: citrato di K (1 g/10 kg di peso corporeo) o bicarbonato di Na (2-6 g/die) (67-72).
  • Calcoli di fosfato di calcio: rappresentano meno del 10% di tutti i calcoli, ma hanno una forte tendenza a recidivare anche con un adeguato trattamento profilattico. È qui particolarmente importante prima del trattamento diagnosticare le forme secondarie a iperparatiroidismo,

COMPLICANZE – la calcolosi infetta, primitiva e secondaria, e le calcolosi ereditarie sono cause frequenti di compromissione funzionale renale irreversibile. Le complicanze infettive ed ostruttive, gli interventi urologici, la nefrocalcinosi, le frequenti recidive complicate e la bilateralità della nefrolitiasi, oppure la calcolosi su rene unico sono altrettante condizioni di rischio di compromissione renale.

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