Dispareunia

Ultimo aggiornamento  27/09/2023

Definizione:  letteralmente dispareunia significa coito doloroso (dal greco, dys cattivo, e pareunos  che giace accanto), patologia che interessa prevalentemente la donna ma, raramente, anche l’uomo. Insieme al vaginismo costituisce il gruppo dei disturbi sessuali dolorosi nelle donne (1, 2). Spesso la dispareunia viene associata al vaginismo che è un disturbo che si manifesta generalmente prima dei  rapporti sessuali e consiste nella fobia della penetrazione, mentre nella dispareunia il dolore coincide con l’atto sessuale.

Epidemiologia: la dispareunia interessa il 10-15% delle donne in età fertile e il 40% delle donne in menopausa.

Classificazione della dispareunia:

• superficiale: si verifica all’inizio della penetrazione in zona vulvare o medio-vaginale
• profonda: il dolore si avverte quando la penetrazione è completa ed interessa la regione pelvica. In genere è dovuta a endometriosi, ACNES (Anterior Cutaneous Nerve Entrapment Syndrome) sindrome da intrappolamento del nervo cutaneo anteriore,  varicocele pelvico e PID.
• primaria: la dispareunia è presente fin dall’inizio dell’attività sessuale;
• secondaria: il dolore si è sviluppato in seguito a un periodo di normale funzionamento sessuale;
• generalizzata: la dispareunia è presente costantemente anche variando il partner;
• situazionale: il dolore si verifica solo con un certo tipo di stimolazione, in certe situazioni e con alcuni partners.

Eziologia: concorrono fattori fisici, psicologici e di coppia in associazione o isolati. Nella donna le cause organiche della dispareunia più frequenti sono l’imene imperforato, l’endometriosi, la retroversione uterina, la lassità o lacerazioni dei ligamenti larghi, PID, varicocele pelvico, esiti di trattamento radiante, vaginiti batteriche e micotiche,  vaginiti atrofiche da deprivazione estrogenica, vulvodinia essenziale (Vulvar Burning Syndrome) (4-6), clitoridinia, distruzione delle ghiandole cervicali (conizzazione profonda), errori nella episiorrafia con non corretta riapposizione dei diversi piani, esiti cicatriziali di infibulazione, lussazione del coccige post-partum, diabete mellito, sindrome di Sjögren. Quest’ultima consiste in scarsa secrezione ghiandolare sistemica (xerostomia, xeroftalmia, xerotrachea) che interessa anche le ghiandole cervicali, vaginali e vulvari e quindi può creare un ambiente vaginale poco o nulla lubrificato (8). Nell’elenco dei fattori etiologici occorre sospettare anche una sproporzione pene/vagina (7), molto rara.  Un discorso a parte merita la sindrome di Rokitansky che presenta un vagina assente o appena abbozzata e che richiede un complesso intervento chirurgico e l’uso di dilatatori vaginali di Forgione. Infine i setti vaginali ed imene cribroso, facilmente diagnosticabili ed  eliminabili con un semplice intervento chirurgico.

Uno stato ansioso può provocare alterazioni nella lubrificazione vaginale e ipercontrazione del muscolo elevatore dell’ano, della tunica muscolare vaginale, dei muscoli bulbocavernosi, muscolo pubo-coccigeo (fionda pubo-vaginale, muscoli costrittori della vagina, fasci anteriori dei mm. elevatori dell’ano) e  del diaframma urogenitale (m. trasverso profondo del perineo). 

Pavimento pelvico e anatomia topografica della vagina

Lo stato di ansietà può essere determinato da:

• esperienze sessuali traumatiche;
• educazione familiare e/o religiosa rigida e sessuofobica
• informazioni sessuali inadeguate: aspettative erronee o negative riguardo al rapporto sessuale;
• atteggiamenti di ipercontrollo;
• incapacità di rilassarsi;
• stile cognitivo di tipo catastrofizzante;
• omofobia interiorizzata.

Nel maschio, oltre a diverse patologie flogistiche delle vie uro-genitali e problematiche psicologiche, le cause organiche più importanti di dispareunia sono l’ipertrofia prostatica, il frenulo breve e la sindrome di La Peyronie (curvatura fibrotica del pene).

Terapia: va personalizzata a seconda della patologia organica o meno e comunque sempre accompagnata dall’attenzione verso lo stato di vulnus psicologico quasi sempre presente (3).

• Trattamento delle infezioni e infiammazioni dell’apparato genitale
• HRT
• Estrogenoterapia locale  Donaflor® cpr vaginali (lattobacillo acidofilo + estriolo); Estrogyn® crema vaginale con applicatori (isoflavoni di soia, ac. ialuronico e arginina)
• Terapia locale:
  • Endoflos emulgel® soluzione con applicatori vaginali; contiene Zantalene (ad azione antinfiammatoria), N acetilcisteina (ad azione antiossidante e mucolitica), Rutina (bioflavonoide e vasoprotettivo) e Condroitinsolfato (estratto dalla cartilagine di mucca e dotato di azione bioriparatrice ed antinfiammatoria).
  • Durex naturals gel
  • Durex feel gel lubrificante
  • Gel lubrificante Aqua
  • Dermovitamina Elle gel vaginale
• Laserterapia CO2 frazionato vulvo-vaginale: effettua una termoablazione del vecchio epitelio e conseguente sostituzione con nuovo epitelio. Inoltre il laser frazionato CO2  stimola il  trofismo della mucosa vaginale mediante neoangiogenesi, stimolazione dell’attività dei fibroblasti e la formazione di nuovo collagene.
• Rapporti sessuali in posizioni meno  traumatiche e nelle quali la donna può regolare il grado di penetrazione come la posizione in decubito laterale o con la donna sopra o a gambe incrociate
• tecniche di controllo muscolare: ad esempio gli esercizi di Kegel per tonificare e rafforzare i muscoli che formano il pavimento pelvico.
• TENS (TransCutaneous Electrical Nerve Stimulation): impulsi di corrente elettrica a bassa tensione, trasmessi attraverso elettrodi applicati sulla cute e percepiti dalla paziente come lievi formicolii. La TENS a bassa frequenza (<10 Hz) induce contrazione muscolare. La TENS applicata a livello perineale è una pratica utilizzata di routine nella riabilitazione post-partum del pavimento pelvico e nell’incontinenza da sforzo. Nella terapia della dispareunia esplica un effetto positivo antalgico tramite elettrostimolazione locale del nervo pudendo interno che innerva i muscoli perineali ed in particolare i muscoli elevatori dell’ano. La contrazione muscolare genera uno  “stretch reflex” capace di eliminare l’ipertono muscolare (e relativo dolore) e ripristinarne la funzionalità contrattile fisiologica. Inoltre la TENS stimola la produzione e liberazione endogena di oppiodi, neuropeptidi e neuromediatori ad azione analgesica.
• Agopuntura

• Massaggio perineale e parauretrale: Esistono diverse tecniche di massaggio praticabili per la zona perineale. Generalmente i massaggi sono più indicati per situazioni di “contrazione primaria” o di “contrazione secondaria” spesso provocata da stati dolorifici cronici, collegati ad esempio a vulvodinia, dispareunia, vestibolite, dolore pelvico cronico e sciatalgie. I massaggi sono particolarmente adatti anche per le vesciche iperattive e per i perinei ipertonici.

References:

1. Volpicelli V., Volpicelli T., D’Antò V., Tolino A.: “Il rapporto ginecologo/paziente nella richiesta sessuologica”. Atti SIGO 2000; Vol. II:255-267.
2. Volpicelli V.: “La sessualità in ginecologia”.  3° Congresso Nazionale di Fitoterapia e Fitofarmacologia, Napoli, 2000.
3. Basson R. et al., Report of the International Consensus Development Conference on female sexual dysfunction: Definition and Classification. Journal of Urology, 163, 2000.
4. Kompanje E.J., Painful sexual intercourse caused by a disproportionately long penis: An historical note on a remarkable treatment devised by Guilelmus Fabricius Hildanus (1560–1634). Archives of Sexual Behavior, 35, 603–605, 2006.
5. McKay, “Dysestethic (essential) Vulvodynia. Treatment with Amitryptiline”, 1993 in “Journal of Reproductive Medicine”
6. Nappi, Ferdeghini, Abbiati et al., “Electrical Stimulation (ES) in the management of sexual pain disorders” 2003 in “Journal of Sexual Marital Therapy”
7. Glazer, Rodke, Swencionis et al., “Treatment of vulvar vestibulitis syndrome with electromyographic feedback of pelvic floor musculature”, 1995 in “Journal of Reproductive Medicine”
8. Kompanje E.J., Painful sexual intercourse caused by a disproportionately long penis: An historical note on a remarkable treatment devised by Guilelmus Fabricius Hildanus (1560–1634). Archives of Sexual Behavior, 35, 603–605, 2006.

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Enzo Volpicelli