La maggior parte dei pazienti che necessitano di vie aeree artificiali può essere gestita con l’intubazione tracheale, che può essere
- Orotracheale (tubo inserito attraverso la bocca)
- Nasotracheale (tubo inserito attraverso il naso)
L’intubazione orotracheale è preferibile all’intubazione nasotracheale nella maggior parte dei casi e viene effettuata tramite laringoscopia diretta o videolaringoscopia. L’intubazione orotracheale è preferita nei pazienti in apnea e in condizioni critiche perché di solito può essere eseguita più rapidamente dell’intubazione nasotracheale, la quale viene invece riservata ai pazienti vigili, che respirano spontaneamente oppure per situazioni in cui la via orale deve esser evitata. L’epistassi è una grave complicanza dell’intubazione nasofaringea. La presenza di sangue nelle vie aeree può offuscare la visione laringoscopica e complicare l’intubazione.
In genere negli adulti si utilizza un tubo con un diametro interno di 7 mm per la donna e ≥ 8 mm per l’uomo (la misura è marchiata sul tubo). Questi tubi sono preferibili a quelli più piccoli perché
- Hanno una minore resistenza al flusso d’aria (riducendo il lavoro di respirazione)
- Facilitano l’aspirazione delle secrezioni
- Consentono il passaggio di un broncoscopio
- Possono essere d’aiuto nella sospensione della ventilazione meccanica
Per i neonati e i bambini di età ≥ 1 anno, la dimensione del tubo non cuffiato è calcolata con la formula (età del paziente + 16)/4; così, un paziente di 4 anni deve ricevere un tubo endotracheale di (4 + 16)/4 = 5 mm.
La parte prossimale del tubo, che sporge dalla bocca, ha un raccordo per gonfiare la cuffia ed un altro raccordo ISO da 15 mm per essere collegato al sistema di ventilazione artificiale, come un respiratore automatico, un pallone ambu o un va e vieni.
Per gli adulti (e talvolta per i bambini), uno stiletto rigido, un mandrino (meglio se dotato di fonte luminosa, Trachlight) deve essere collocato nel tubo, avendo cura nel fermare il mandrino 1-2 cm prima dell’estremità distale del tubo endotracheale, in modo che la punta del tubo rimanga morbida. Il mandrino deve quindi essere utilizzato per rendere la forma del tubo retta fino all’inizio della cuffia distale; da questo punto, il tubo viene piegato verso l’alto di circa 35° assumendo la forma di un bastone da hockey. Questa particolare morfologia facilita il posizionamento del tubo ed evita di coprire la visuale delle corde vocali al soccorritore durante il passaggio del tubo. Esistono anche i tubi endotracheali preformati che hanno una conformazione circolare con un raggio di circa 14 centimetri. La forma arcuata facilita la manovra, ma non sempre si adatta all’anatomia del paziente: il tubo infatti può provocare forti pressioni sui denti, sulla base della lingua, sulla parte posteriore della laringe e su quella anteriore della trachea, e di conseguenza lesioni post-intubazione.
In caso di difficoltà all’intubazione si può ricorrere all’uso di introduttori di Eschmann (Eschmann stylet bougie) che penetrano facilmente in trachea e consentono poi di caricare il tubo endotracheale che scorre lungo l’introduttore fino dentro la trachea.
TECNICA:
- Prima dell’intubazione endotracheale, una persona deve essere sedata se non è già incosciente.
- Pre-ossigenazione con ossigeno al 100% – denitrogena i pazienti sani e prolunga significativamente il tempo di apnea sicuro (l’effetto è minore nei pazienti con gravi disturbi cardiopolmonari).
- Durante l’arresto cardiaco , le compressioni toraciche non devono essere interrotte per tentativi di intubazione
- Il paziente è messo in posizione supina
- l’operatore si pone alle spalle del paziente
- si apre la bocca del paziente e si pone una garza di protezione per i denti
- Si introduce il laringoscopio a fibre ottiche – Il laringoscopio è progettato per essere tenuto con la mano sinistra e la lama viene inserita nella bocca e utilizzata come una leva per spostare la mandibola e la lingua in alto e lontano dal soccorritore, visualizzando la faringe posteriore. È importante evitare il contatto con gli incisivi e non imprimere una pressione elevata sulle strutture laringee.
- Aspirare eventuali secrezioni
- Visualizzare l’epiglottide
- Sollevare l’epiglottide
- Far avanzare la punta del laringoscopio nella laringe e poi nella trachea.
- Visualizzare le strutture laringee posteriori (le corde vocali)
- introdurre il tubo endotracheale
- La pressione cricoidea anteriore (manovra di Sellick) è suggerita prima e durante l’intubazione per evitare il rigurgito passivo. Tuttavia, questa manovra può compromettere la visualizzazione della laringe durante la laringoscopia.
- Non spingere il tubo a meno che l’inserimento tracheale non sia certo
- Rimozione laringoscopio
- Gonfiaggio della cuffia
- Controllo esatto posizionamento con stetoscopio e/o con capnografo che misura la CO2 espirata
- Fissaggio tubo esterno con cerotto
- Posizionamento cannula di Guedel per evitare che il tubo venga morso.
VANTAGGI DELL’INTUBAZIONE TRACHEALE (IT) – IT diminuisce lo spazio morto delle vie aeree superiori di circa il 75%, il che può essere fondamentale per preservare la normocarbia, specialmente nei pazienti che soffrono di aumento della pressione intracranica. Inoltre una IT può fungere da via per la somministrazione di farmaci di emergenza durante l’arresto cardiaco quando l’accesso endovenoso non è disponibile.
CONTROINDICAZIONI ALLA INTUBAZIONE TRACHEALE –
- è controindicata nei bambini con lesioni spinali cervicali che richiedono l’immobilizzazione del collo.
- Dovrebbe essere evitata nei bambini che hanno subito un trauma al collo con rottura della laringe o della trachea. I pazienti con interruzione laringotracheale tipicamente presentano enfisema sottocutaneo e distress respiratorio. Il modo migliore per gestirli è la tracheotomia di emergenza e la riparazione immediata o graduale della lesione.
COMPLICAZIONI – complicanze, tra cui ipossiemia, intubazione esofagea e intubazione del bronco principale, con conseguente collasso polmonare completo, lesione dell’orofaringe, rigurgito, esacerbazione di una potenziale lesione del midollo spinale, compromissione circolatoria, aumento della pressione intracranica e ritardo nel trasporto al centro traumatologico. L’incapacità di riconoscere una via aerea difficile può rendere impossibile l’intubazione e può portare a complicazioni devastanti e infine alla morte.
Circa il 3% delle intubazioni con laringoscopio presenta difficoltà in alcuni casi difficili da superare. L’intubazione guidata dalla luce si avvale di una bacchetta luminosa o Trachlight (TL) ed è una tecnica efficace, sicura e semplice che aiuta a superare queste difficoltà.
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