Outcome gravidico della PMA

L’infertilità, intesa come incapacità di concepire dopo 2 anni di normali rapporti sessuali, interessa il 12,5% della popolazione mondiale in età riproduttiva (1,2). 

La PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) comprende tutti i trattamenti di infertilità per raggiungere il concepimento: 

1. FIV/ET (Fecondazione In Vitro): è il processo mediante il quale un ovocita viene fecondato in provetta dallo sperma e l’embrione viene trasferito in utero allo stadio di zigote, embrione o blastocisti.
2. COH (Controlled Ovarian Hyperstimulation): induzione farmacologica dell’ovulazione
3. Inseminazione artificiale che a sua volta comprende inseminazione intravaginale, intracervicale,  intrauterina, intratubarica e intraddominale

Nel mondo il ricorso alle tecniche PMA è più che raddoppiato nell’ultimo ventennio interessando circa 20 milioni di gravidanze con “bambini in braccio”. Si stima che l’1% delle gravidanze con feti singoli, il 19% delle gravidanze gemellari e il 25% delle trigemine o multiple siano da attribuire alla fecondazione in vitro mentre il 4%, il 21% e il 52%, rispettivamente, sono dovuti alle altre tecniche PMA (3-5).

PGD (Preimplantation Genetic Diagnosis): fino a poco tempo fa, la legge 40 del 2004 sulla PMA consentiva l’accesso a questa tecnica solo alle coppie infertili. La situazione è cambiata con una sentenza della Corte Costituzionale del 2015, che ha aperto l’accesso anche a coppie fertili che sanno di essere a rischio di trasmettere ai figli una malattia genetica – come talassemia, fibrosi cistica, distrofia muscolare, emofilia, sindrome dell’X fragile – o un’anomalia cromosomica a sua volta responsabile di malattia,  per esempio una traslocazione. La tecnica non è esplicitamente menzionata nei LEA, i livelli essenziali di assistenza (cioè le prestazioni che devono essere offerte gratuitamente o con ticket dal Servizio Sanitario Nazionale). La PGD sembra particolarmente indicata in questi casi:

• età materna avanzata (più di 35 anni, anche se alcuni centri è proposta sopra i 40 anni);
• precedenti cicli PMA con fallimento di impianto dell’embrione;
• poliabortività;
• anomalie nella produzione di spermatozoi da parte dell’uomo che richiedano il ricorso a tecniche di prelievo chirurgico degli spermatozoi.

Complicanze: L’induzione dell’ovulazione (COH) è associata ad un’aumentata percentuale di IUGR e neonati con basso peso alla nascita. Le gravidanze gemellari e multiple sono gravate un aumentato rischio (> 10 volte) di (IUGR), parto prematuro e basso peso alla nascita vs singleton. L’ovodonazione e l’uso di embrioni congelat/scongelati sono associati ad un aumentato rischio di ipertensione in gravidanza. La FIV è associata ad aumentato rischio di morbilità materna grave. Le gravidanze ottenute con tecnica ICSI presentano un aumentato rischio di aberrazioni cromosomiche, comprese anomalie cromosomiche sessuali.

Il rischio relativo ad alterazioni geniche come la sindrome di Silver-Russel, la sindrome di Beckwith-Wiedemann o la sindrome di Angelman è aumentato nella popolazione di riproduzione assistita anche se in percentuali modeste 1: 5000. 

Tutti i partner maschili con oligozoospermia severa (spermatozoi <5 x 10⁶) dovrebbero sottoporsi a consulenza genetica per valutazione del cariotipo, e test per la ricerca delle microdelezioni del cromosoma Y prima della fecondazione in vitro, soprattutto in caso di tecnica ICSI.  A tutti i maschi con azoospermia ostruttiva dovrebbe essere offerta consulenza genetica e clinica per la fibrosi cistica prima della fecondazione in vitro/ICSI.

Lo screening pre-impianto (PGD, Preimplantation Genetic Diagnosis)  per aneuploidie (anomalie del numero di cromosomi come per esempio monosomie e trisomie) o per la ricerca di anomalie cromosomiche è ancora soggetto a molti dubbi e risultati contrastanti e le relative discussioni scientifiche sono ancora in coso. Soprattutto non vi sono informazioni adeguate ed esaustive sugli effetti a lungo termine della stessa biopsia e la non rara presenza di mosaicismi embrionali cioè la presenza di alterazioni cromosomiche in alcune cellule embrionali che però non sempre compromettono la vitalità dello stesso embrione. Si è infatti scoperto che nel corso del suo sviluppo alcuni embrioni possono autocorreggersi, per esempio eliminando le cellule con anomalie cromosomiche o confinandole alla placenta.

Fino a quando non ci saranno dati sufficienti per chiarire i rapporti fra le tecniche PMA e complicazioni riferite, le coppie dovrebbero essere informate sui rischi associati al trattamento. L’ecografia strutturale  a 18 settimane e ripetuta a 24 settimane e l’amniocentesi o villocentesi  devono essere previste come pratiche di routine nel monitoraggio della gravidanza PMA.

References:

1. Okun N, Sierra S: Pregnancy outcomes after assisted human reproduction. J Obstet Gynaecol Can. 2014 Jan; 36(1):64-83.
2. Assisted Reproductive Technology Surveillance — United States, 2012. Sunderam S, Kissin DM, Crawford SB, Folger SG, Jamieson DJ, Warner L, Barfield WD, Centers for Disease Control and Prevention (CDC)..MMWR Surveill Summ. 2015 Aug 14; 64(6):1-29.
3. Pregnancy, birth, and infant outcomes by maternal fertility status: the Massachusetts Outcomes Study of Assisted Reproductive Technology. Luke B, Gopal D, Cabral H, Stern JE, Diop H.Am J Obstet Gynecol. 2017 Sep; 217(3):327.e1-327.e14. Epub 2017 Apr 8.
4. Multiple gestation pregnancy. The ESHRE Capri Workshop Group. [No authors listed]Hum Reprod. 2000 Aug; 15(8):1856-64.
5. Guidelines for the number of embryos to transfer following in vitro fertilization No. 182, September 2006. JOINT SOGC-CFAS..Int J Gynaecol Obstet. 2008 Aug; 102(2):203-16.
6. Luke B: Pregnancy and birth outcomes in couples with infertility with and without assisted reproductive technology: with an emphasis on US population-based studies. Am J Obstet Gynecol. 2017 Sep;217(3):270-281.