CARCINOMA DUTTALE INVASIVO: rappresenta una diagnosi di esclusione, essendo definito come una neoplasia epiteliale maligna che non presenta criteri caratteristici di un istotipo speciale (non special type, NST) ma vari pattern di crescita che spaziano da lesioni che formano strutture ghiandolari a proliferazioni solide. La componente stromale presenta talora desmoplasia (zone di densa fibrosi) e può essere popolata da cellule infiammatorie, linfociti e monociti (cosiddetti TILs, Tumor Infiltrating Lymphocytes), a cui recentemente è stata dedicata una grande attenzione come fattore prognostico, però bisogna tenere presente che con quest’ultimo pattern sono prevalentemente sono carcinomi tripli negativi (ER-, PgR- e HER2-), Triple-Negative Breast Cancer (TNBC).
Fisiopatologia: contempla un’evoluzione ingravescente da iperplasia prima semplice a displasia, ca. in situ e ca. invasivo.
DIAGNOSI
A) Sintomatologia del carcinoma duttale
- Mammella con rigonfiamento irregolare
- presenza di noduli;
- Infossamento o arrossamento del capezzolo;
- Raramente, perdite di sangue dal capezzolo
- Il dolore locale è raro e di solito si presenta nelle fasi avanzate.
- La cute mammaria può presentare una dermatite atopica e delle ulcere.
B) USG: la lesione neoplastica appare come immagine ipoecogenica, a margini irregolari; all’esame color-doppler si evidenzia 
neovascolarizzazione periferica e intratumorale con vasi di calibro irregolare e a terminazione tronca.
Frequentemente compaiono gruppi di piccole formazioni iperiflettenti a contorni irregolari da riferire a calcificazioni satelliti alla lesione neoplastica o diffuse nel parenchima mammario; le calcificazioni possono rappresentare anche l’unico elemento ultrasonografico rivelatore del cancro mammario.
C) Mammografia
D) RMN
D) Citologia
C1: cellule inadeguate per la diagnosi;
C2: le cellule non sono tumorali;
C3: equivoche, anomale, ma con una probabilità maggiore di formare un tumore benigno;
C4: sospetto di cancro;
C5: tumore maligno.
E) Biopsia
CLASSIFICAZIONE CLINICA (TNM)
Stadi
T: la dimensione del tumore primario e si suddivide in:
TX: il tumore primario non è valutabile.
TO: non si riscontrano delle evidenze del tumore primario.
T1 – tumore < 2 cm nella dimensione massima;
- T1a – < 0,5 cm nella dimensione massima;
- T1b – > 0,5 cm ma < 1 cm nella dimensione massima;
- T1c – > 1 cm ma non > 2 cm nella dimensione massima;
T2 – tumore > 2 cm ma non > 5 cm nella dimensione massima;
T3 – tumore > 5 cm nella dimensione massima;
T4 – tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica o alla pelle;
- T4a – estensione alla parete toracica;
- T4b – edema (compresa la pelle a buccia d’arancia), ulcerazione della pelle della mammella o noduli cutanei satelliti confinati alla stessa mammella;
- T4c – le caratteristiche sono le stesse di T4a e T4b;
- T4d – carcinoma infiammatorio.
Coinvolgimento dei linfonodi regionali
NX: non si possono valutare i linfonodi (es. se sono stati asportati)
N0: non ci sono metastasi nei linfonodi
N1: sono stati colpiti i linfonodi ascellari
N2a: i linfonodi ascellari omolaterali hanno delle metastasi e possono essere uniti (fissi) tra loro o ad altri tessuti,
N2b: ci sono delle metastasi solo ai linfonodi intorno al seno colpito
- N3a: ci sono metastasi nei linfonodi sottoclaveari omolaterali,
- N3b: le metastasi interessano i linfonodi mammari e ascellari
- N3c: metastasi nei linfonodi sovraclaveari
Presenza di metastasi a distanza
MX: non si può verificare la presenza/assenza di metastasi,
MO: non ci sono metastasi a distanza,
M1: sono presenti metastasi a distanza.
TERAPIA CHIRURGICA
Interventi conservativi
- nodulectomia
- quadrantectomia
- segmentectomia
La scelta della chirurgia conservativa non è possibile se la massa tumorale è:
- Troppo grande,
- Multifocale,
- Lobulare (interessa anche il tessuto della ghiandola),
- Così vicina al capezzolo che può causare una distorsione.
Mastectomia: rimozione di tutto il tessuto mammario.
Radioterapia
Se si esegue l’asportazione locale è consigliabile la radioterapia. In alcuni casi, la radioterapia alla parete toracica è indicata anche in caso di mastectomia per evitare le recidive e per eliminare le cellule maligne residue. Si pratica radioterapia (boost sequenziale, 10 Gy) su letto operatorio e applicazione giornaliera di 2 Gy per cinque giorni a settimana per 5-6 settimane di seguito.
Chemioterapia e terapia endocrina
La chemioterapia e/o la terapia ormonale durano circa sei mesi e si possono effettuare prima, durante o dopo la radioterapia. I test per i recettori degli estrogeni (ER) e del progesterone (PR) mostrano se le cellule tumorali sono sensibili a questi ormoni.
I benefici della terapia endocrina nel DCIS sono molto meno consistenti che nel tumore duttale invasivo.
- Tamoxifene (Nolvadex® cpr 10, 20 mg): è al momento attuale l’unica terapia endocrina precauzionale che ha dimostrato di essere efficace nel ca. mammario estrogeno-dipendente. Il tamoxifene si lega ai recettori estrogenici, oltretutto iperespressi, impedendo agli estrogeni di esplicare la loro azione mitogena e proliferativa. Viene prescritto sia alle pazienti in premenopausa che a quelle in menopausa. La durata del trattamento è di 5 anni con dosi giornaliere di 20-40 mg. Recenti evidenze hanno dimostrato come il tamoxifene possa ridurre i livelli ematici di colesterolo totale, ed in particolare delle LDL, preservando al contempo il mantenimento della densità minerale ossea, risultando così protettivo nei confronti di patologie cardiovascolari e osteoporotiche. Se nell’esame istologico non sono stati trovati i recettori ormonali, la terapia endocrina non viene consigliata perché non porterebbe alcun beneficio.
- Inibitori dell’aromatasi (letrozolo, Femara® cpr): Al momento attuale gli inibitori dell’aromatasi si sono dimostrati efficaci e sono prescritti soprattutto in caso di tumore invasivo.
Agenti alchilanti – Ciclofosfamide (Endoxan® Baxter): in monoterapia per il trattamento del cancro al seno, assumere 40-50 mg/kg frazionati in più dosi in 2-5 giorni. In alternativa, assumere 10-15 mg/kg ogni 7-10 gg o 5 mg/kg due volte a settimana. Per la dose di mantenimento, si raccomanda di assumere il farmaco per via orale alla posologia di 1-8 mg/kg al dì.
Terapia mirata (target therapy)
Se le cellule carcinomatose hanno un’iperespressione del recettore HER2 sulla membrana cellulare, il tumore è chiamato HER2 positivo. Per questo tipo di carcinoma della mammella si può effettuare la terapia anti-HER2 con anticorpi monoclonali Trastuzumab (Hercepitin®) o Bevacizumab (Avastin®): la dose raccomandata per il trattamento del cancro al seno è 10 mg/kg per via endovenosa ogni 2 settimane; in genere, il farmaco viene combinato con paclitaxel (Taxol®, Abraxane®, Paxene®).
Prognosi: il 97,1% delle donne con un tumore allo stadio 1 sopravvive per cinque anni e 94% vive più di dieci anni.
Nei tumori al secondo stadio, l’88% delle donne vive per più di cinque anni e il 79,4% supera i dieci anni. Il tasso di mortalità è alto anche nelle neoplasie al terzo stadio: il 70,1% delle donne vive oltre cinque anni e il 46,3% vive per oltre dieci anni. Al quarto stadio la speranza di vita media è di:
- 4-6 mesi se la paziente ha delle metastasi epatiche;
- Due anni in caso di metastasi polmonari;
- Maggiore di 5 anni se ci sono solo metastasi ossee.
