Il cancro ovarico localizzato è generalmente asintomatico. Nella maggioranza delle pazienti con cancro ovarico la diagnosi viene posta casualmente nel corso di visite ginecologiche di routine oppure quando la malattia si è già diffusa oltre la pelvi. La comparsa di dolore addominale, distensione dell’addome e sintomi urinari di solito indicano una fase avanzata della malattia. Tuttavia, l’aumento progressivo di un tumore ovarico localizzato può determinare la comparsa di poliuria e stipsi. Diversamente dal carcinoma della cervice o dal carcinoma endometriale, gli episodi metrorragici sono raramente presenti nelle fasi iniziali del cancro ovarico. La diagnosi precoce della malattia di solito avviene in seguito alla palpazione di una massa annessiale asintomatica nel corso di un’esplorazione pelvica di routine. Tuttavia, la maggioranza delle masse ovariche identificate all’esame obiettivo è rappresentata da cisti benigne funzionali che caratteristicamente scompaiono nell’arco di 2-3 cicli mestruali. Masse annessiali che si presentano in donne prima del menarca o dopo la menopausa sono più frequentemente patologiche. Altre cause di masse annessiali includono fibromi uterini peduncolati, endometriosi, neoplasie ovariche benigne e lesioni infiammatorie dell’intestino.
Sintomatologia: Non ci sono sintomi iniziali e la sintomatologia, che appare solo in fase avanzata, è vaga ed aspecifica. I principali sintomi sono:
- disuria e poliuria
- stipsi
- distensione addominale
- Dolore addominale e pelvico
- stanchezza
- dispnea: è conseguenza di ascite e/o versamento pleurico
- Tosse secca
- lombalgia
- disturbi del ciclo mestruale e metrorragia: da tumori ovarici ormono-secernenti
- Nausea e pirosi gastrica da metastasi addominale e compressione gastrica
- Metrorragie e alterazioni del ciclo sono rari e quasi sempre da attribuire a lesioni ormonosecernenti.
Esame ginecologico: Con l’esplorazione pelvica bimanuale si palpa in sede annessiale una massa ovarica di diametro >3 cm. Prima della menopausa l’ovaio normale presenta un diametro medio di 1,8-2,5 cm. Dopo la menopausa si atrofizza e presenta un diametro <2 cm. In una donna fertile è normale riscontrare un ovaio palpabile, ma dopo la menopausa generalmente ciò indica un tumore ovarico, benigno o maligno. Nonostante non esistano studi che abbiano stimato la sensibilità e la specificità della sola esplorazione bimanuale, si ritiene che il potere predittivo di questa metodica sia basso e gravato da un alto rischio di falsi positivi, specie in epoca premenopausale per la maggiore prevalenza di masse annessiali di natura funzionale (13).
CA-125: I livelli di questa proteina tendono ad essere più elevati in alcune donne con cancro ovarico. I determinanti del CA-125 sono glicoproteine con dimensioni molecolari comprese tra 220 e 1000 kDa. Circa l’80-85% delle pazienti con cancro ovarico presenta livelli di CA- 125 ≥35 U/ml. Purtroppo il 50% circa delle pz. con ca. ovarico allo stadio I-II presenta livelli di CA-125 <35 U/ml. Anche altri tumori maligni possono dar luogo a livelli elevati di CA-125, come i carcinomi dell’endometrio, della cervice, della tuba, del pancreas, della mammella, del polmone e del colon (1). Condizioni non maligne talvolta caratterizzate da valori elevati di CA125 comprendono la gravidanza, l’endometriosi, la malattia infiammatoria pelvica (PID) e i fibromi uterini. Circa 1% delle donne normali ha livelli sierici di CA-125 >35 U/ml. Comunque, in donne in età postmenopausale con una massa pelvica asintomatica e livelli di CA125 ≥65 U/ml la sensibilità del test è del 97% e la sua specificità del 78%. Il dosaggio sierico di CA 125 non è sufficiente per effettuare uno screening di massa per evidenziare il cancro dell’ovaio in fase precoce; neanche se associato all’ETV.
Altri markers: CA 19.9; CA 15.3; CEA; alfa-FP; beta-HCG; LDH
Mutazioni del gene BRCA-1 e BRCA-2: dai leucociti viene estratto il DNA su cui viene eseguita un sequenziamento completo degli esoni codificanti i geni BRCA1 e BRCA2.
Dosaggio sierico di FSH, LH, Androstenedione, DHEA-s: bassi livelli sierici di gonadotropine e elevate concentrazioni di androgeni costituiscono un incrementato rischio di cancro ovarico (45)
Ecografia transvaginale (ETV): ha sostituito l’ecografia addominale, più lenta e meno sensibile, ma presenta un significativo numero di risultati falsamente positivi, in particolare modo nelle donne in età premenopausale. L’USG in grado di stimare le dimensioni dell’ovaio, di rilevare masse piccole fino ad 1 cm, e distinguere le lesioni solide dalle liquide. Il color Doppler consente di rilevare la presenza di vascolarizzazione interna alla massa in scansione ed associazione con l’ecografia transvaginale può migliorare l’accuratezza e ridurre l’elevato rischio di risultati falsamente positivi: la percentuale di falsi positivi è maggiore (1-2,5%) per l’ecografia che per il Ca125 (0,1-0,6%). Dal punto di vista morfologico il ca. ovarico può presentarsi con aspetto monoloculare, con aspetto monoloculare ed iperecogenicità inteme, sotto forma di cisti biloculari o multiloculari, tumori cistici con aspetti solidi e tumori con aspetti solamente solidi. le cisti monoloculari semplici possono presentare un tumore maligno nello 0,5% dei casi; le cisti multiloculari presentano l’I% dei casi di malignità; le cisti con aspetti solidi 
possono presentare il 5-6% dei casi di malignità; le formazioni solide possono presentare il 9% dei casi di malignità. Le componenti solide, le papille, i setti ispessiti sono correlati significativamente con le neoplasie ovariche maligne, incrementando con il loro rilevamento la sensibilità e la specificità dell’indagine ecografica transvaginale.Tra gli aspetti morfologici ecografici di sospetto ricordiamo le formazioni cistiche di dimensioni >5 cm; cisti con pareti leggermente irregolari; presenza di ecogenicità o di setti sottili; presenza di aspetti solidi di volume incrementale; aspetti multinodulari con presenza di setti multipli; presenza di ascite. Segni ecografici di malignità: presenza di multilocularità, setti ispessiti, aree di solidità ed aspetti multicistici, pareti irregolari, proliferazioni aggettanti in cavità. L’altro aspetto valutativo ed indicativo di malignità 
a disposizione dell’indagine ecografica è l’esplorazione color-Doppler. Sappiamo infatti che i fattori di 
crescita tumorali deteminano uno sviluppo rapido e disordinato dei vasi: le pareti vasali appaiono alterate. Tra i fattori neoangiogenetici che appaiono predominare, vi sono quelli della crescita endoteliale: i vasi si manifestano con decorso irregolare e bizzarro, con presenza di shunt artero-venosi; nella parete vasale l’assenza della muscolatura liscia fa sì che le resistenze vascolari siano ridotte. Il decorso si spesso interrompe bruscamente ed, all’esplorazione color, il flusso assume in alcune diramazioni colori molteplici, indicativi della bizzarria della struttura vascolare. La vascolarizzazione tumorale può essere di tipo periferica, centrale, di tipo papillare o settale. Alcuni autori hanno rilevato come la sede settale e papillifera sia significativamente correlabile alla malignità ovarica. Altri studi confermano come la vascolarizzazione tumorale sia più frequentemente distribuita a livello centrale nei tumori maligni rispetto a quelli benigni (65% versus 5%) in cui la distribuzione appare più periferica (aspetti qualitativi). Il notch astolico (segno di alta resistenza) è evidenziabile nell’89% dei tumori benigni ma in nessuno di quelli maligni: il PI è dello 0,56 +/- 0,13 per i tumori maligni e dello 1,06 +/- 0,07 per quelli benigni.
Metodica Energy: Questa tecnica recente consente una valutazione qualitativa superiore della massa stessa con una maggiore delineazione del percorso vascolare e degli spots (“tumor lakes”). Gli indicatori (aspetti quanfitativi del flusso) utilizzati: l’RI ed il PI calcolati come RI=S-D/S e PI=S-D/Vm. Da notare come il flusso sia a bassissima resistenza. L’indagine ecografica, dunque, consente lo studio degli indici di resistenza vascolari e lo studio della morfologia e dell’estensione vascolare. Nella valutazione degli indicatori i vantaggi sono costituiti dall’avere a disposizione un dato oggettivo riproducibile; tra gli svantaggi, la scelta dell’area di vascolarizzazione da cui trarre l’informazione, quante informazioni si ricavano, a quale informazione dare il valore di cut-off. Nello studio della morfologia e dell’estensione vascolare i vantaggi sono rappresentati dal fatto che questi parametri rappresentano l’espressione biologica del processo neoangiogenetico della massa; tra gli svantaggi i limiti 
interpretativi dettati dalla differenza delle apparecchiatura utilizzate e dagli operatori stessi. Tutti gli aspetti interpretativi, sia quantitativi che qualitativi vascolari, si desumono dal significato biologico della neovascolarizzazione come elemento importante del processo neoplastico. Ciò che inficia la validità del color Doppler è, però, l’impossibilità di trovare dei parametri oggettivi e riproducibili nel differenziare il processo neoplastico dagli altri. In altre parole, si è visto che pur utilizzando tutti questi parametri il numero dei falsi positivi è sempre consistente tanto che, operando una donna per sospetta massa ovarica maligna, spesso ci si imbatte in una massa ovarica benigna. Questi vasti overlapping di pattem vascolari fra le forirne benigne e maligne ci ha portato nel tempo a riflettere
sull’identificazione di una variabile che ci conducesse ad un incremento della sensibilità e della specificità della metodica Doppler . Confrontando infatti le donne in età fertile con quelle in epoca postmenopausale si è pensato che si potessero ottenere dei risultati differenti. Le ovaie delle donne in età menopausale appaiono selerotiche, scarsamente vascolarizzate, e quindi qualsiasi aspetto neovascolare può essere suggestivo di malignità. In un nostro studio abbiamo in effetti verificato come il numero dei campionamenti di aree di neovascolarizzazione fosse significativamente superiore nelle donne in epoca postmenopausale rispetto a quelle in età fertile. L’età rappresenta, quindi, un parametro valutativo fondamentale per una più corretta diagnosi nel riscontro istologico. Ricordiamo, infine, che la sola interpretazione delle caratteristiche vascolari è insufficiente e non può prescindere da quella delle caratteristiche morfologiche.
Tomografia computerizzata (TAC),
RMN con m.d.c.,
Tomografia ad emissione di positroni (PET)
Rx- torace
Laparoscopia: il sospetto di ca. ovarico costituisce una delle principali indicazioni della LPS diagnostica ed operativa per masse ovariche di diametro <8 cm. In caso di dubbio diagnostico si può tranquillamente effettuare una biopsia ovarica con esame istologico estemporaneo. I 
più recenti studi oncologici hanno dimostrato che la biopsia ovarica non fa peggiorare la prognosi anche in caso di malignità della lesione purchè, in quest’ultimo caso, sia effettuato un immediato ed adeguato intervento laparotomico con scrupolosa toilette addominale. In ogni caso è opportuno limitare sempre lo spillage praticando l’aspirazione o biopsia all’interno del sacchetto endoscopico e praticando lavaggio ed aspirazione continua del punto di puntura o biopsia e di tutta la cavità peritoneale.
Aspirazione del liquido peritoneale e washing: è la prima operazione da effettuare in caso di LPS o laparotomia. Qualora non si riesca ad individuare una sacca di liquido, si introduce in cavità 1 litro di soluzione fisiologica tiepida; la paziente viene fatta ruotare prima su un fianco e poi sull’altro in modo che il liquido si muova all’interno della cavità addominale; successivamente il liquido viene aspirato e si invia per l’esame citologico.
Ispezione lps accurata dell’ovaio in esame e di quello controlaterale, peritoneo, diaframma, omento, docce paracoliche, fegato ed intestino.
Thin-prep: solo in rari casi può offrire uno spunto diagnostico
