Miomectomia laparotomica

Ultimo aggiornamento 17/03/2025

La miomectomia consiste nell’asportazione di noduli fibromatosici, conservando alla donna, con l’utero, la potenziale capacità riproduttiva ed il flusso mestruale. La procedura per la prima volta  fu eseguita con successo da Amussat nel 1840 per un grande mioma peduncolato inizialmente ritenuto un tumore ovarico

 Indicazioni alla miomectomia laparotomica:

1. Miomi intramurali  >10 cm:  la miomectomia laparotomica assicura tempi chirurgici più rapidi, minore perdita ematica e soprattutto una sutura della fovea uterina molto più precisa. 

2. numero di miomi >5 e <10: specialmente  quando sono variamente dislocati e la paziente ha desiderio di gravidanza.

3. Torsione e/o necrosi di mioma in gravidanza: La torsione o la necrosi di un fibroma peduncolato nel corso di gravidanza è una speciale indicazione per la miomectomia. Solo quando si verificano ripetuti attacchi di dolore acuto, vomito o febbre si deve prendere in considerazione la miomectomia durante la gravidanza. Una dissezione profonda del miometrio dovrebbe essere sempre evitata per il pericolo di apertura della cavità uterina e conseguente aborto o parto prematuro.

CONTROINDICAZIONI: vi sono poche controindicazioni assolute per la miomectomia laparotomica.

1° Malignità: Qualsiasi grado di malignità, nell’utero o nelle ovaie esclude la miomectomia.

2° Durante il taglio cesareo: La miomectomia in occasione di un taglio cesareo, è secondo la maggior parte degli AA. controindicata a meno che non si tratti di un fibroma sottosieroso peduncolato attaccato all’utero tramite un piccolo peduncolo. L’asportazione di un mioma intramurale da un utero gravido secondo molti AA. è inopportuna a causa della riconosciuta difficoltà nel controllare la perdita di sangue. Nella nostra casistica non ci sono mai stati problemi di nessun tipo eseguendo la enucleazione di fibromi sottosierosi o intramurali.

3° Assenza di entrambe le ovaie: non ha senso conservare un utero senza ovaie.

4° Età >40 anni: è questa una controindicazione relativa a qualsiasi tipo di miomectomia anche in considerazione della sempre più elevata frequenza di matrimoni tardivi nei quali è fortemente desiderato un figlio.

5° Fibromatosi multipla:  un utero ultracicatrizzato è un organo ad alto rischio. 

necessita di anestesia totale e dura 30-90′ a seconda della difficoltà dell’intervento.

SVANTAGGI DELLA MIOMECTOMIA LAPAROTOMICA: Gli svantaggi noti della laparotomia sono i seguenti: procedura molto invasiva, la presenza di una ferita grande, dolore postoperatorio più severo e necessità di analgesia, degenza ospedaliera più lunga, maggiore formazione di aderenze postoperatorie.

TECNICA CHIRURGICA

Strumentario: Divaricatore a tre valve di Balfour oppure, per le pazienti obese,  divaricatore a 4 valve di Sullivan o divaricatore a 4 valve di Kirchner o Bookwalter. Illuminazione del campo con almeno tre fonti diverse di luce; molto utile l’uso della lampada frontale. Forbici di Metzenbaum lunghe e sottili e forbici di De Bakey; Pinze di  Shroeder, pinze di Kocher, pinze di Rogers più sottile e pinze di Addison ancora più sottili. Clamp di Buxton o di Collin,  Pinze di Babcock utili per afferrare la tuba;  elettrocoagulatore bipolare. 

Prevenzione perdita di sangue:

• Misoprostol 400 μg inserito in vagina due ore prima dell’intervento per indurre contrazione dell’utero, vasocostrizione locale e diminuzione delle perdite ematiche. 
• 20 mg di vasopressina diluita in 100 cc di soluzione salina allo 0.9% può essere iniettata nella capsula del fibroma.
• Laccio emostatico sul segmento inferiore dell’utero da tenere fino a chiusura della breccia uterina oppure 
• Clamp uterina di Buxton o Collin posta sul segmento uterino inferiore, appena sopra il livello dell’arco dell’a. uterina. A scopo preventivo o in caso di necessità anche i vasi ovarici possono essere clampati con le stesse pinze rivestite o con le clamp arteriose di Clark.

Posizionamento della paziente: Trendelenburg 15°, posizione litotomica modificata mediante l’applicazione delle staffe di Allen che consentono alla paziente di tenere le gambe divaricate e creare così lo spazio per un secondo assistente chirurgo.

 Tecnica chirurgica:

a) Incisione di Maylard con attenzione per le aa. epigastriche inferiori, il n. cutaneo laterale, n. ileo-ipogastrico e n. ileo-inguinale bilaterali.

b) incisione e apertura degli strati sottostanti, secondo le solite tecniche 

c) escissione del mioma:

• • • incisione della pseudocapsula con bisturi o elettrodo monopolare; l’incisione  può essere ellittica se si prevede un abbondante surplus di sierosa. L’emorragia intraoperatoria può essere controllata con l’elettrocoagulazione bipolare (<100 watt) senza eccedere per non ledere il tessuto circostante. Non è stata trovata alcuna differenza statisticamente significativa tra incisioni trasversali e longitudinali per quanto riguarda la perdita di sangue intraoperatoria, il tempo operatorio e la febbre post-operatoria.
    • Dissezione – Il mioma è afferrato con elicoide di Doyen o pinza di  Shroeder o  Museaux o con due grossi fili di sutura collocati alla sommità del mioma. L’aiuto operatore tende in alto il mioma mentre l’operatore agisce per via smussa sul piano di clivaggio della pseudocapsula per l’enucleazione del mioma. Il manico del bisturi è uno strumento eccellente per la dissezione in via smussa.
    • Emostasi del peduncolo – il peduncolo vascolare alla base del mioma è clampato, reciso e suturato con vycril 1.

• La sutura della fovea miometriale – viene effettuata in duplice strato:  con punti staccati o a figura di otto con vycril n. 1 per lo strato profondo e sutura introflettente  continua o a punti staccati con vycril n. 1 o Macron n. 2 per la sierosa. Particolare attenzione deve essere posta per non lasciare spazi vuoti che potrebbero creare ematomi, focolai di sepsi e deiscenza della sutura nell’immediato post-operatorio o creare comunque una vulnerabilità della parete in corso di gravidanza successiva alla miomectomia.
• I miomi peduncolati vengono asportati assieme al peduncolo, con un incisione cuneiforme alla base.

Le incisioni non debbono essere fatte, se possibile, vicino alla diramazione tubarica, per evitare il pericolo di lesione del tratto interstiziale tubarico. Se nell’enucleazione di un nodulo intramurale o sottomucoso si apre la cavità uterina, si chiude la ferita a strati senza comprendere la mucosa. Alla p/te sarà quindi prescritta una terapia con estroprogestinici a basso dosaggio ≥3 cicli per ridurre il rischio di aderenze intracavitarie (S. di Ascherman).

Quando è necessaria una miomectomia multipla per fibromi vicini, si può tentare di utilizzare una sola incisione perchè la formazione di aderenze sembra essere correlata all’ampiezza della sierosa cruentata. Però la creazione di tunnel possono  aumentare il rischio di emorragie intramurali e rischio aderenze, ciò che appunto si voleva evitare.         

I miomi intramurali-sottosierosi di piccole e medie dimensioni vengono incisi ellitticamente, afferrati con una pinza di Allis ed enucleati per via smussa.

Recentemente è stato introdotto un dispositivo medicale: patch “Tachosil” che è una spugna di collagene equino il cui lato attivo (giallo) è rivestito con fattori della coagulazione, fibrinogeno umano (5.5 mg/cm²) e trombina umana (2.0 U.I./cm²). Ha la forma di un rettangolo e le dimensioni di 9.5×4.8×0.5 cm. Viene applicato con la parte gialla attiva sulla superficie cruentata dopo la sutura delle cicatrici, emostasi e toilette chirugica; basta tenerlo gentilmente compresso in loco per circa 3 minuti. Favorisce la cicatrizzazione e diminuisce la percentuale di gemizio ematico.

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COMPLICANZE DELLA MIOMECTOMIA:

A)  Recidive: oscillano intorno al 30% Nel 20% dei casi, spesso è necessario procedere successivamente ad un’isterectomia.

B) Complicanze post-operatorie dopo una miomectomia, soprattutto dopo asportazione di miomi multipli, sono più frequenti che dopo una isterectomia; ciò dipende principalmente dall’ampiezza della ferita e dalla possibilità di una buona peritoneizzazione. 

C)  Exitus: La letteratura più recente riporta cifre fra lo 0,3 e l’1,16%.

D)   Rottura d’utero in gravidanze successive:  Le rotture d’utero nelle gravidanze successive sono rare in caso di miomectomia laparotomica anche con cicatrici estese e multiple. Il rischio di rottura uterina dopo miomectomia, sia laparotomica, laparoscopica o isteroscopica, è stato notato essere basso. Le percentuali di rottura uterina dopo miomectomia è dello 0,43%. Di queste solo il 20% sono riferite a laparotomia laparotomica.

MIOMECTOMIA E STERILITA’: i dati presenti in letteratura non si prestano ad un’interpretazione univoca.

FREQUENZA DI ISTERECTOMIA DOPO MIOMECTOMIA: Oltre il 20% delle donne nelle quali era stata eseguita una miomectomia ha richiesto più tardi un’isterectomia.

ESPLETAMENTO DEL PARTO DOPO MIOMECTOMIA: occorre estrema cautela nel permettere a queste donne un parto per via vaginale. In difesa di questa teoria, si deve ricordare che molte di queste donne sono in età avanzata per una gravidanza e che questa potrebbe essere la loro ultima possibilità.  Quantunque questa possa essere una regola eccessivamente prudente, sembra essere una condotta saggia nei riguardi di una donna con sterilità pregressa.

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