Miomectomia laparotomica

La miomectomia consiste nell’asportazione di noduli fibromatosici, conservando alla donna, con l’utero, la potenziale capacità riproduttiva ed il flusso mestruale. La miomectomia è indicata in presenza di menometrorragie ribelli, di fibroma >6-8 cm, in presenza di  fatti di compressivi che provocano gravi disfunzioni   urinari e/o intestinali o intensa sintomatologia dolorosa; inoltre se il fibroma cresce rapidamente e se il fibroma è ritenuto responsabile di sterilità o aborti ripetuti. La via di accesso della chirurgia dipende da diversi fattori. La malattia in sé, concomitante patologia ovarica, anamnesi precedente di chirurgia, presenza di endometriosi o sospetto di aderenze, patologie sistemiche, le dimensioni dell’utero ed infine l’esperienza del chirurgo.

 Indicazioni:

1. Miomi intramurali  >10 cm:  la miomectomia laparotomica assicura tempi chirurgici più rapidi, minore perdita ematica e soprattutto una sutura della fovea miometriale molto più precisa. 

2. numero di miomi >5 e <10: specialmente  quando sono variamente dislocati e la paziente ha desiderio di gravidanza.

3. Torsione e/o necrosi di mioma in gravidanza: La torsione o la necrosi di un fibroma peduncolato nel corso di gravidanza è una speciale indicazione per la miomectomia.  Sebbene tali complicazioni siano rare, l’attuazione di una mio-mectomia a buon esito senza l’interruzione della gravidanza è un’azione chirurgica di estrema importanza per la paziente; solo quando si verificano ripetuti attacchi di dolore acuto, vomito o febbre si deve prendere in considerazione la miomectomia durante la gravidanza. Fortunamente, questa operazione è di rado necessaria durante la gravidanza;  una dissezione profonda del miometrio dovrebbe essere sempre evitata per il pericolo di apertura della cavità uterina e conseguente aborto o un parto prematuro.

CONTROINDICAZIONI ALLA MIOMECTOMIA: vi sono poche controindicazioni assolute per la miomectomia laparotomica.

1° Malignità: Qualsiasi grado di malignità, nell’utero o nelle ovaie esclude la miomectomia.

2° Durante il taglio cesareo: La miomectomia durante durante il parto in occasioni di un taglio cesareo, è secondo la maggior parte degli AA. controindicata. Se vi è un fibroma sottosieroso peduncolato attaccato all’utero tramite un piccolo peduncolo si può facilmente suturare ed escidere il peduncolo. L’asportazione di un mioma intramurale da un utero gravido secondo molti AA. è inopportuna a causa della riconosciuta difficoltà nel controllare la perdita di sangue. Nella nostra casistica non ci sono mai stati problemi di nessun tipo eseguendo la enucleazione di fibromi sottosierosi o intramurali.

3° Assenza di entrambe le ovaie: non ha senso conservare un utero senza ovaie.

4° Età >40 anni: è questa una controindicazione relativa anche in considerazione della sempre più elevata frequenza di matrimoni tardivi nei quali è fortemente desiderato un figlio.

5° Fibromatosi multipla:  un utero ultracicatrizzato è un organo ad alto rischio. 

necessita di anestesia totale e dura 30-90′ a seconda della difficoltà dell’intervento.

Strumentario: Divaricatore a tre valve di Balfour oppure, per le pazienti obese,  divaricatore a 4 valve di Sullivan o divaricatore a 4 valve di Kirchner o Bookwalter. Illuminazione del campo con almeno tre fonti diverse di luce; molto utile l’uso della lampada frontale. Forbici di Metzenbaum lunghe e sottili e forbici di De Bakey; Pinze di  Shroeder, pinze di Kocher, pinze di Rogers più sottile e p. di Adson ancora più sottili. Clamp di Buxton o di Collin,  Pinze di Babcock utili per afferrare la tuba;  elettrocoagulatore bipolare. Le dita sono i migliori strumenti in possesso del chirurgo.

Posizionamento della paziente: posizione litotomica modificata mediante l’applicazione delle staffe di Allen che consentono alla paziente di tenere le gambe divaricate e creare così uno spazio per un secondo assistente chirurgo.

 Tecnica chirurgica: Il procedimento varia in rapporto alla posizione e al volume dei noduli. I miomi peduncolati vengono asportati assieme al peduncolo, con un incisione cuneiforme. Per un esteso fibroma intramurale un’incisione longitudinale   è praticata attraverso la sierosa sopra il mioma con elettrodo monopolare o bisturi fino alla pseudocasula compresa; l’incisione  può essere ellittica se si prevede un abbondante surplus di sierosa. Se il mioma è situato lateralmente, l’incisione sarà trasversale per preservare il più possibile l’integrità funzionale dei grossi vasi che decorrono sulle pareti laterali.    

Il mioma è afferrato con elicoide di Doyen o pinza di  Shroeder o  Museaux o con due grossi fili di sutura collocati alla sommità del mioma. L’aiuto operatore tende in alto il mioma mentre loperatore agisce per via smussa sul piano di clivaggio della pseudocapsula pewr l’enucleazione del mioma. Il manico del bisturi è eccellente per la dissezione in via smussa. L’emorragia può essere controllata con l’elettrocoagulazione bipolare (<100 watt) senza eccedere per non ledere il tessuto circostante. La sutura della fovea miometriale viene effettuata in duplice strato:  con punti staccati o a figura di otto con vycril n. 1 per lo strato profondo miometriale e sutura introflettente  continua o a punti staccati con vycril n. 1 o Macron n. 2 per la sierosa. Particolare attenzione deve a per non lasciare spazi vuoti che potrebbero creare ematomi e deiscenza della sutura nell’immediato post-operatorio o creare comunque una vulnerabilità della parete in corso di gravidanza successiva alla miomectomia. Quando si deve effettuare una vasta miomectomia o per grossi fibromi, spesso l’emorragia può essere tamponata o prevenuta con  l’uso di Clamp uterina di Buxton o Collin posta sul segmento uterino inferiore, appena sopra il livello dove i vasi uterini si avvicinano alla parete laterale dell’utero. A scopo preventivo o in caso di necessità anche i vasi ovarici possono essere clampati con le stesse pinze rivestite di gomma o con le clamp arteriose di Clark.

Le incisioni non debbono essere fatte, se possibile, vicino alla diramazione tubarica, per evitare il pericolo di lesione del tratto interstiziale tubarico. Se nell’enucleazione di un nodulo intramurale o sottomucoso si apre la cavità uterina, si chiude la ferita a strati senza comprendere la mucosa. Alla p/te sarà quindi prescritta una terapia con estroprogestinici a basso dosaggio ≥3 cicli per ridurre il rischio di aderenze intracavitarie (S. di Ascherman).

Quando è necessaria una miomectomia multipla per fibromi vicini, si può tentare di utilizzare una sola incisione.          

I miomi intramurali-sottosierosi di piccole e medie dimensioni vengono incisi ellitticamente, afferrati con una pinza di Allis ed enucleati per via smussa.

Recentemente è stato introdotto un dispositivo medicale: patch “Tachosil” che è una spugna di collagene equino il cui lato attivo (giallo) è rivestito con fattori della coagulazione, fibrinogeno umano (5.5 mg/cm²) e trombina umana (2.0 U.I./cm²). Ha la forma di un rettangolo e le dimensioni di 9.5×4.8×0.5 cm. Viene applicato con la parte gialla attiva sulla superficie cruentata dopo la sutura delle cicatrici, emostasi e toilette chirugica; basta tenerlo gentilmente compresso in loco per circa 3 minuti. Favorisce la cicatrizzazione e dimnuisce la percentuale di gemizio ematico.

COMPLICANZE DELLA MIOMECTOMIA:

A)  Recidive: oscillano intorno al 30% Nel 20% dei casi, spesso è necessario procedere successivamente ad un’isterectomia.

B) Complicanze post-operatorie dopo una miomectomia, soprattutto dopo asportazione di miomi multipli, sono più frequenti che dopo una isterectomia; ciò dipende principalmente dall’ampiezza della ferita e dalla possibilità di una buona peritoneizzazione.

C)  Exitus: La letteratura più recente riporta cifre fra lo 0,3 e l’1,16%.

D)   Rottura d’utero in gravidanze successive:  Le rotture d’utero nelle gravidanze successive sono rare in caso di miomectomia laparotomica anche con cicatrici estese e multiple.

MIOMECTOMIA E STERILITA’: i dati presenti in letteratura non si prestano ad un’interpretazione univoca.

FREQUENZA DI ISTERECTOMIA DOPO MIOMECTOMIA: Oltre il 20% delle donne nelle quali era stata eseguita una miomectomia ha richiesto più tardi un’isterectomia.

ESPLETAMENTO DEL PARTO DOPO MIOMECTOMIA: occorre estrema cautela nel permettere a queste donne un parto per via vaginale. In difesa di questa teoria, si deve ricordare che molte di queste donne sono in età avanzata per una gravidanza e che questa potrebbe essere la loro ultima possibilità.  Quantunque questa possa essere una regola eccessivamente prudente, sembra essere una condotta saggia nei riguardi di una donna con sterilità pregressa.

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