Necrosi tubulare acuta

La necrosi tubulare acuta è la condizione patologica più comunemente responsabile di insufficienza renale acuta. Essa è caratterizzata da una rapida soppressione della funzione renale associata a distruzione delle cellule tubulari renali.

Il termine necrosi tubulare è un termine improprio, poiché la vera necrosi cellulare è solitamente minima e l’alterazione non è limitata alle sole strutture tubulari ma si estende alle cellule interstiziali per cui la NTA dovrebbe più correttamente denominarsi malattia tubulo-interstiziale.

• NTA ischemica da improvvisa e persistente ipoperfusione renale, come nella stenosi delle arteriole afferenti, shock settico, grave emorragia, gravi ustioni, pancreatite acuta.  La sepsi può anche danneggiare direttamente le cellule renali, peggiorando gli effetti della bassa pressione arteriosa causata dalla stessa sepsi. La sepsi o l’anafilassi poripoperfusione tano alla vasodilatazione sistemica. Anche una coagulopatia sistemica, come la coagulazione intravascolare disseminata (CID), può causare necrosi tubulare acuta. Chirurgia maggiore (bypass cardiaco, chirurgia vascolare come chirurgia dell’aneurisma dell’aorta addominale, chirurgia degli arti periferici, chirurgia epatobiliare, esplorazione chirurgica d’urgenza).
• NTA tossica
  • da tossici esogeni
    • • • farmaci: antibiotici come gli aminoglicosidi (Gentamicina e tobramicina), piperacillina/tazobactam (Tazocin®), immunosoppressori come ciclosporina e tacrolimus, chemioterapici come cisplatino e methotrexate
        • mezzi di contrasto radioattivi
        • solventi organici (tetracloruro di carbonio, glicole etilenico)
        • metalli pesanti (piombo, mercurio, cadmio)
  • da tossici endogeni (mioglobina come nella sindrome da schiacciamento, catene leggere delle immunoglobuline come nel mieloma multiplo, emoglobina nelle gravi anemie emolitiche)
• NTA  tubulo interstiziale

Anatomia patologica – rottura della membrana basale tubulare. Il lume dei tubuli contorti distali sarà riempito con detriti cellulari. Edema e cellule infiammatorie nell’interstizio.

Sintomatologia – Le persone con necrosi tubulare acuta solitamente non presentano sintomi. Tuttavia, se la condizione è grave, si sviluppa un’insufficienza renale con la classica sintomatologia: nausea e vomito, indebolirsi, spasmi muscolari involontari e stato confusionale. L’esame delle urine mostra cilindri marrone fangosi o cellule epiteliali tubulari renali secondari alla desquamazione delle cellule tubulari nel lume tubulare. Cistatina C sierica come indicatore precoce e affidabile di danno renale rispetto alla creatinina sierica che viene spesso rilevata da 48 a 72 ore dopo l’insulto iniziale.   Altri marcatori includono l’α-1- microglobulina urinaria, la β-2 microglobulina, l’interleukina 18 urinaria.

il decorso della necrosi tubulare acuta, nei casi favorevoli, può essere schematicamente suddiviso in tre fasi:

1. Fase iniziale (prime 36 ore): caratterizzata da una moderata oliguria e iperazotemia. Entrambi gli eventi sono riconducibili alla riduzione del flusso ematico renale.
2. Fase di stato o di mantenimento: si distingue per un’ulteriore diminuzione della diuresi fino all’oliguria, accompagnata da ritenzione di acqua e sodio, incremento della creatinina, dell’urea e del potassio nel plasma, acidosi metabolica ed altre manifestazioni dell’insufficienza renale acuta.
3. Fase di guarigione: inizia generalmente con un rapido incremento nel volume urinario (poliuria). Poiché i tubuli sono ancora danneggiati, i normali processi di riassorbimento tubulare sono molto ridotti, determinando la perdita di notevoli quantità di acqua, sodio e potassio; a questo fenomeno fa riscontro la riduzione dei livelli di potassio nel sangue. Al contempo, gli indici di funzione renale (creatininemia e azotemia) ritornano gradualmente ai valori normali.

Prognosi 

Nella maggior parte dei casi la prognosi è buona, con normalizzazione della funzione renale entro poche settimane; in particolare, nelle forme a genesi tossica la guarigione completa è molto frequente (95% dei casi). Fanno eccezione le forme di NTA conseguenti a sepsi o ustioni estese, che sono caratterizzate da elevata mortalità (circa 50%).

Terapia

La terapia della NTA si identifica sostanzialmente con la terapia dell’insufficienza renale acuta. Pertanto, in base alla gravità del quadro clinico, può essere necessaria:

• ottimizzazione dello stato volemico tramite fluidi endovenosi, come cristalloidi, per garantire un’adeguata perfusione renale.
• correzione delle alterazioni biochimiche e metaboliche (acidosi, iperpotassiemia),
• somministrazione di antibiotici per trattare le complicanze infettive;
• terapia sostitutiva, rappresentata dall’emodialisi. Quest’ultima è necessaria in caso di acidosi metabolica importante, di iperpotassiemia grave (superiore a 7 mEq/L), di iperidratazione associata a marcata oliguria o anuria (per scongiurare il rischio di edema polmonare acuto).

La terapia sostitutiva deve essere proseguita fino ad ottenere una riduzione stabile della creatinina, indice affidabile di ripresa della funzione renale.

References:

1. Negi S, Koreeda D, Kobayashi S, Yano T, Tatsuta K, Mima T, Shigematsu T, Ohya M. Acute kidney injury: Epidemiology, outcomes, complications, and therapeutic strategies. Semin Dial. 2018 Sep;31(5):519-527.
2. Schrier RW, Shchekochikhin D, Ginès P. Renal failure in cirrhosis: prerenal azotemia, hepatorenal syndrome and acute tubular necrosis. Nephrol Dial Transplant. 2012 Jul;27(7):2625-8.
3. Perazella MA, Wilson FP. Acute kidney injury: Preventing acute kidney injury through nephrotoxin management. Nat Rev Nephrol. 2016 Sep;12(9):511-2.
4. Bouglé A, Duranteau J. Pathophysiology of sepsis-induced acute kidney injury: the role of global renal blood flow and renal vascular resistance. Contrib Nephrol. 2011;174:89-97.
5. Bouchard J, Acharya A, Cerda J, Maccariello ER, Madarasu RC, Tolwani AJ, Liang X, Fu P, Liu ZH, Mehta RL. A Prospective International Multicenter Study of AKI in the Intensive Care Unit. Clin J Am Soc Nephrol. 2015 Aug 07;10(8):1324-31.
6. George CRP. The Rise and Fall of Acute Tubular Necrosis – An exercise in medical semiotics. G Ital Nefrol. 2018 Feb;35(Suppl 70):138-142.
7. Lee HT, Kim JY, Kim M, Wang P, Tang L, Baroni S, D’Agati VD, Desir GV. Renalase protects against ischemic AKI. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb;24(3):445-55.
8. Thongboonkerd V, Semangoen T, Sinchaikul S, Chen ST. Proteomic analysis of calcium oxalate monohydrate crystal-induced cytotoxicity in distal renal tubular cells. J Proteome Res. 2008 Nov;7(11):4689-700.
9. Sawada A, Kawanishi K, Morikawa S, Nakano T, Kodama M, Mitobe M, Taneda S, Koike J, Ohara M, Nagashima Y, Nitta K, Mochizuki T. Biopsy-proven vancomycin-induced acute kidney injury: a case report and literature review. BMC Nephrol. 2018 Mar 27;19(1):72.
10. Lima C, Macedo E. Urinary Biochemistry in the Diagnosis of Acute Kidney Injury. Dis Markers. 2018;2018:4907024.
11. Legrand M, Le Cam B, Perbet S, Roger C, Darmon M, Guerci P, Ferry A, Maurel V, Soussi S, Constantin JM, Gayat E, Lefrant JY, Leone M., support of the AZUREA network. Urine sodium concentration to predict fluid responsiveness in oliguric ICU patients: a prospective multicenter observational study. Crit Care. 2016 May 29;20(1):165.
12. McMahon BA, Koyner JL. Risk Stratification for Acute Kidney Injury: Are Biomarkers Enough? Adv Chronic Kidney Dis. 2016 May;23(3):167-78.
13. Buonafine M, Martinez-Martinez E, Jaisser F. More than a simple biomarker: the role of NGAL in cardiovascular and renal diseases. Clin Sci (Lond). 2018 May 16;132(9):909-923.
14. Karakala N, Tolwani AJ. Timing of Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury. J Intensive Care Med. 2019 Feb;34(2):94-103.
15. Kang R, Rovin B. Advances and Challenges on New Therapies and Clinical Targets of Acute Kidney Injury. Toxicol Pathol. 2018 Dec;46(8):925-929.
16. Lenhart A, Hussain S, Salgia R. Chances of Renal Recovery or Liver Transplantation After Hospitalization for Alcoholic Liver Disease Requiring Dialysis. Dig Dis Sci. 2018 Oct;63(10):2800-2809.