Climaterio – sintomatologia, diagnostica e clinica

SINTOMATOLOGIA DEL CLIMATERIO

Dal punto di vista clinico, la sintomatologia del climaterio è quanto mai varia e multiforme e deve essere anche  vista in rapporto al tipo psicologico del soggetto, alla reattività dei diversi organi ed apparati e all’atteggiamento di prevalenza ormonale che in ogni soggetto si determina. 

Esiste quindi un turbamento neuro-endocrino-metabolico che caratterizza questo periodo, spesso condizionato nelle sue manifestazioni da iperfunzione ipotalamica, ipofisaria, tireotropa, corticotropa e diabetogena, forse secondarie alla disregolazione ipotalamica.  Oltre al notevolissimo aumento delle gonadotropine, si ha infatti anche un aumento della produzione di ACTH e di TSH.  Secondo la prevalenza di uno o l’altro di queste componenti, il quadro clinico si manifesta più in un senso che nell’altro.

• L’iperattività tireotropa porta a stati di ipertiroidismo transitorio (con accentuazione dei disturbi dell’emotività, con crisi vasomotorie, tachicardia, tremori, ecc.). 
• Se prevale la funzione corticotropa si hanno invece condizioni variabili, in rapporto all’atteggiamento surrenalico, che può orientarsi in senso glicocorticoide (dando luogo a manifestazioni di obesità, ipercolesterolemia, ipertensione, diabete, osteoporosi) e/o in senso steroideo-sessuale (con insorgenza di quadri di virilizzazione surrenalica e più raramente di origine surrenalica).
• La iperattività del sistema noradrenergico, oltre a far aumentare la produzione di Gn-RH, è responsabile dei fenomeni neurovegetativi della sindrome climaterica, le hot flashes, le palpitazioni e la tachicardia. La tipica vampata di calore è preceduta da un aura tipica come per le crisi epilettiche e perciò da alcuni AA. denominata epilessia menopausale. Clinicamente le vampate di calore si manifesta con vasodilatazione localizzata principalmente nella metà superiore del corpo con diffusione a tutto l’organismo e infine con una sudorazione profusa e diffusa.  Si accompagnano spesso a chiazze eritematose sul volto, a cefalea, tachicardia, vertigini e insonnia. Sembra che le vampate di calore siano associate a picchi di iperproduzione di Gn-RH la cui area ipotalamica di secrezione è contigua all’area della termoregolazione. L’aumento del tono simpatico, accelerando la lipolisi, innalza il livello degli acidi grassi liberi (NEFA) nel siero inducendo un effetto diabetogeno. L’ipertonia del simpatico tende anche a far aumentare la pressione arteriosa.
• L’iperattività del sistema dopaminergico oltre a far aumentare la secrezione di Gn-RH produce alterazioni del sistema termoregolatore.
• La riduzione della serotonina produce, oltre all’aumento del Gn-RH, stato depressivo e aumento dell’appetito ed aumentata sensibilità nocicettiva.
• La diminuzione del tono oppioide produce inoltre aumentata sensibilità nocicettiva. L’artropatia climaterica ovaro-priva, o artralgia climaterica, che colpisce di preferenza le articolazioni del ginocchio, del carpo e del metacarpo.
• Diminuzione  della secrezione di E₂, Inversione E₂/E₁, arresto della produzione di progesterone, triplicata produzione ovarica di testosterone, diminuzione produzione ovarica di  androgeni, inversione EE/AA.  L’esaurimento ovarico produce, oltre a ipersecrezione di Gn-RH, irregolarità mestruali, seguite ad un certo momento da amenorrea, progressivi processi di involuzione a livello dell’utero, vagina, vulva, mammelle, mucosa vescicale, sistema cutaneo, apparato cardiovascolare, apparato osseo, metabolismo glicidico.
• Diminuzione della produzione di DHEA (Deidroepiandrosterone): la secrezione  del DHEA da parte del surrene tende a diminuire costantemente dopo i 30 anni (3% ogni anno) con una brusca riduzione, del 50-60%, con la menopausa. Questo può spiegare una parte di sintomi (debolezza generale, ridotta energia vitale, perdita di tono muscolare, perdita di concentrazione e di memoria) non sempre riconducibili al solo esaurimento dell’attività dell’ovaio.

Ne conseguono così manifestazione diverse, che possono dare origine a:

 a) Una forma vasculopatica-dismetabolica;

 b) Una forma neuropsichica;

 c) Una forma distrofico-atrofica;

 d) Una forma osteo-articolare.

a) Nella forma vasculopatica-dismetabolica, la sintomatologia è rappresentata  dapprima da fenomeni vasomotori: vampate di calore (Sono il sintomo più noto e fastidioso interessando l’80% delle donne. Sembra dipendere da pulses di LH e ACTH),  sudorazioni, crisi di tachicardia, cardiopalmo, dolori stenocardici, modificazioni a carico della pressione arteriosa (ipertensione o ipotensione). Questi disturbi sono soprattutto presenti nella fase premenopausale. 

Successivamente, dopo la menopausa, cresce il rischio per la malattia coronarica, attraverso tre elementi caratteristici di quest’epoca: l’iperlipidemia, aumentato tono del simpatico, instabilità emotiva. 

 L’iperlipidemia (In particolare aumentano le LDL e le VLDL che, com’è noto, veicolano il colesterolo e i trigliceridi), caratteristica dell’età climaterica, favorisce un bilancio calorico positivo ed accelera per azione diretta i processi di arteriosclerosi attraverso l’imbibizione  lipidica della parete arteriosa; indirettamente l’iperlipidemia interferisce in modo negativo anche nel metabolismo glucidico. 

 Infine la labilità emozionale e la tendenza alla depressione sono fattori che possono portare all’iperfagia psichica e all’inattività fisica. L’obesità che ne deriva ha pure un effetto diabetogeno, inducendo nei tessuti periferici una resistenza all’insulina.  Rientrano in questo gruppo anche alcune manifestazioni allergiche, come ad esempio sindromi asmatiche che insorgono per la prima volta in climaterio, ecc.

b) La forma neuropsichica è caratterizzata da facile irritabilità, instabilità emotiva, modificazioni a carico del carattere, cefalea, emicrania, dolori neuritici e atteggiamenti depressivi e psico-nevrotici. Rare sono invece le manifestazioni epilettiche transitorie della menopausa che, secondo le vedute più recenti, sarebbero di natura diencefalica e neurovegetativa.

 c) La forma con distrofia-atrofia genito-urinaria, ad insorgenza piuttosto tardiva nella fase post-menopausale, origina dalle modificazioni anatomiche descritte e dalla diminuita lubrificazione ed è rappresentata da algie, bruciori e facili sanguinamenti della mucosa vaginale e vescicale e dalla facile insorgenza di infezioni genitali e urinarie a seguito della alcalinizzazione dell’ambiente vaginale.

 d) Forma osteo-articolare. L’osteoporosi della menopausa è caratterizzata da una rarefazione ossea, per demineralizzazione conseguente ad iposecrezione di estrogeni. Gli estrogeni si oppongono al riassorbimento osseo determinato dal paratormone. La deficienza degli estrogeni sensibilizza forse al paratormone o deprime la somatotropina, inducendo un difetto nel trasporto del calcio a livello intestinale o renale e di conseguenza un riassorbimento dell’osso. Si calcola che in media le donne nei primi 5 anni di menopausa possono perdere il 15% della massa ossea. Le ossa più colpite sono le vertebre, il bacino, il femore e il polso.  Anche l’osteoporosi rappresenta certamente una patologia legata all’età, ma accelerata dalla menopausa. Alcune donne presentano invece non una rarefazione del tessuto osseo ma un addensamento delle ossa subcondrali e relativa diminuzione della deformabilità e quindi aumento dell’usura delle ossa e fratture.

 Altra caratteristica dell’ipoestrogenismo è l’insorgenza o aggravamento delle lesioni artrosiche e comparsa di caratteristiche lesioni a livello delle piccole articolazioni interfalangee distali che vengono grossolanamente deformate  per la presenza dai “noduli di Heberden” e talora subiscono deviazioni dal proprio asse con danni estetici e funzionali.

DIAGNOSTICA DEL CLIMATERIO:

•  Esame obiettivo ginecologico + pap-test + visita senologica + mammografia
• Esame obiettivo generale
• Peso e BMI (Body Mass Index): BMI <22 è un fattore favorente l’osteoporosi
• Pressione arteriosa
• La β-inibina attualmente rappresenta un precoce marker dell’insorgenza del climaterio; ancora più precoce della diminuzione del numero dei follicoli (16-18). I valori sierici della ß-inibina nelle donne in età fertile sono: fase follicolare precoce: 50-60 pg/ml; fase pre-ovulatoria: 133-150 pg/mL; fase luteale: ≅20 pg/mL. Decresce a livelli di 28 e 20 pg/ml rispettivamente in pre-menopausa ed in menopausa e con velocità diversa nelle varie razze. Infatti, secondo uno studio condotto dal gruppo di Philadelphia, le donne caucasiche presentano una velocità di diminuzione molto maggiore che nelle donne di colore USA (19). 
• AMH: Anti-Müllerian hormone: è una glicoproteina dimerica strutturalmente simile  a inibina e attivina con cui è classificata nella famiglia dei transforming Growth Factor-β (TGF-β). Lo si ritrova aumentato in tutte le pazienti con  PCOS e particolarmente nelle pazienti PCOS anovulatorie ad ulteriore conferma che l’AMH bloccano la sensibilità dei follicoli all’ormone follicolo stimolante (FSH). L’AMH si ritrova diminuito nella senescenza ovarica precoce (POF) o amenorrea ipergonadotropa e dopo i 38 anni con un decremento lineare e precoce rispetto a inbina e FSH. Non risulta diminuito nell’amenorrea da stress e nell’ipogonadismo ipogonadotropo (amenorrea ipotalamica). Attualmente costituisce un valido marker della funzionalità ovarica insieme a β-inibina, conta dei follicoli antrali, volume ovarico e dosaggio FSH (20-22). Questi ultimi tre parametri vanno misurati in fase follicolare precocissima mentre l’AMH può essere misurato in qualsiasi giorno del ciclo perchè non subisce variazioni di rilievo nelle varie fasi del ciclo. Ciò è dovuto verosimilmente alla crescita continua dei follicoli preantrali per cui  si può affermare che i livelli sierici di AMH siano direttamente proporzionali al numero dei follicoli antrali disponibili. Risulta utile il dosaggio dell’AMH nelle giovani donne eumenorroiche con modesta ipergonadotropinemia per diagnosticare una insufficienza ovarica ancor prima della comparsa di irregolarità mestruali o POF.
• MAP test: un MAP test negativo (mancanza di perdite emtiche) indica bassa produzione di estrogeni. L’FSH >30 mUI/ml conferma lo stato di cessazione di attività ovarica.
• Dosaggio colesterolo HDL e LDL per valutare il rischio aterogeno.
• Valutazione calcemia, fosforemia, creatinina, calciuria, fosfaturia, idrossiprolinuria sulle urine delle 24 ore per valutare il metabolismo calcio-fosforo delle ossa.
• Valutazione diretta della densità ossea: la DEXA costituisce il Gold standard per individuare precocemente le donne a rischio di osteoporosi (13). USG:  metodo alternativo per la valutazione della densitometria ossea. Nei primi studi, la massa ossea veniva misurata  a  livello  del carpo o del polso; questi distretti sono composti  prevalentemente da osso a struttura corticale compatta. Attualmente l’esame si applica a livello del rachide lombare, del femore prossimale (triangolo di Ward a livello del collo del femore), dell’anca, dell’avambraccio e dell’intero scheletro.

References list:

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2. Klein NA et al: “Decreased Inhibin B secretion is associated with the monotropic rise of FSH in older ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles”. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2742-2745.
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17. Klein NA et al: “Decreased Inhibin B secretion is associated with the monotropic rise of FSH in older ovulatory women: a study of serum and follicular fluid levels of dimeric inhibin A and B in spontaneous menstrual cycles”. J Clin Endocrinol Metab 1996;81:2742-2745.
18. Welt CK et al: “Female reproductive aging is marked by decreased secretion of dimeric inhibin”. J Clin Endocrinol Metab 1999; 84:105-111.
19. 1)    Battisitini M et al: “Pilot study of racial differences and longitudinal changes in inhibin B in the late reproductive years”. Fertil Steril Jan 2002; 77,1:193-195
20. Visser J, de Jong F, Laven J, Themmen A (2006). “Anti-Müllerian hormone: a new marker for ovarian function“. Reproduction 131 (1): 1–9. doi:10.1530/rep.1.00529. PMID 16388003
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22. Fanchin R, Schonauer LM, Righini C, Guibourdenche J, Frydman R, Taieb J.: ” Serum anti-Mullerian hormone is more strongly related to ovarian follicular status than serum inhibin B, estradiol, FSH and LH on day 3″. Hum Reprod. 2003 Feb;18(2):323-7.