Carcinoma mammario midollare

Il carcinoma midollare rappresenta il 3-5% di tutti i carcinomi mammari. Può svilupparsi in qualsiasi età, ma predilige le donne di età compresa fra i 40 e i 50 anni.

Di solito interessa una sola mammella e solo nel 3%  è multifocale.

Diagnosi: Il carcinoma midollare all’esame ecografico e/o Rx appare come un nodulo piccolo (2-3 cm) e ben definito, irregolare, non mobile. Ma una diagnosi precisa e specifica del carcinoma midollare è possibile solo con biopsia e valutazione istologica.

All’esame istologico la massa tumorale appare circondata ed invasa da un gran numero di linfociti, accorsi in loco come risposta del sistema immunitario alla presenza del carcinoma. La presenza di linfociti fornisce  il nome di ca. midollare. La maggior parte dell’infiltrato linfoide è costituito da cellule T. Questa caratteristica riflette una risposta attiva dell’ospite al tumore e può spiegare la sua prognosi favorevole. 

Il CM si caratterizza inoltre perchè, a differenza degli altri carcinomi mammari, presenta di solito un margine ben definito, netto rispetto al tessuto sano circostante.

Altra caratteristica del carcinoma midollare è la presenza pressocchè costante nella paziente della mutazione del gene BRCA1. E’stato ben stabilito che sia il carcinoma midollare che il carcinoma duttale invasivo con caratteristiche midollari sono associati a mutazioni germinali nel gene BRCA1. 

Il CM presenta anche un’alta incidenza di mutazioni del gene TP53.

Il carcinoma midollare deve soddisfare tutti i seguenti cinque criteri morfologici definiti dall’OMS [12] :

1. Modello di crescita sinciziale in oltre il 75% del tumore
2. Nessuna struttura ghiandolare o tubolare, anche come componente minore
3. Infiltrato linfoplasmocitico diffuso da moderato a marcato nello stroma
4. Pleiomorfismo nucleare da moderato a marcato
5. Circoscrizione istologica completa

I termini ”carcinoma midollare atipico” e ”carcinoma con caratteristiche midollari” sono stati proposti per i tumori che non soddisfano tutti questi criteri.

La prognosi del CM è solitamente molto buona, grazie alla crescita lenta e alla strettissima adesione intercellulare delle cellule carcinomatose e alla folta presenza di linfociti e plasmacellule. 

Il trattamento (chirurgia e radioterapia) è, in linea generale, uguale agli altri tipi di carcinomi mammari.

Terapia medica adiuvante: molto spesso all’esame istologico i tumori midollari   si presentano come triplo negativi: ai recettore degli estrogeni (ERs),  ai recettori del progesterone (PRs) e ai recettori del fattore di crescita epidermico umano 2 (HERs-2). Nei carcinomi midollari non è perciò indicata né una terapia ormonale né la terapia biologica mirata con Trastuzumab (Herceptin^®). Poiché il carcinoma midollare ha in genere una prognosi favorevole e scarsa aggressività, anche la chemioterapia  è raramente indicata.

1. Foulkes WD, Smith IE, Reis-Filho JS. Triple-negative breast cancer. N Engl J Med. 2010 Nov 11;363(20):1938-48.
2. Chu Z, Lin H, Liang X, Huang R, Zhan Q, Jiang J, Zhou X. Clinicopathologic characteristics of typical medullary breast carcinoma: a retrospective study of 117 cases. PLoS One. 2014;9(11):e111493.3.
3. Pathology of familial breast cancer: differences between breast cancers in carriers of BRCA1 or BRCA2 mutations and sporadic cases. Breast Cancer Linkage Consortium. Lancet. 1997 May 24;349(9064):1505-10.
4. Weigelt B, Horlings HM, Kreike B, Hayes MM, Hauptmann M, Wessels LF, de Jong D, Van de Vijver MJ, Van’t Veer LJ, Peterse JL. Refinement of breast cancer classification by molecular characterization of histological special types. J Pathol. 2008 Oct;216(2):141-50.
5. Pedersen L, Larsen JK, Christensen IJ, Lykkesfeldt A, Holck S, Schiødt T. DNA ploidy and S-phase fraction in medullary carcinoma of the breast–a flow cytometric analysis using archival material. Breast Cancer Res Treat. 1994;29(3):297-306.
6. Vincent-Salomon A, Gruel N, Lucchesi C, MacGrogan G, Dendale R, Sigal-Zafrani B, Longy M, Raynal V, Pierron G, de Mascarel I, Taris C, Stoppa-Lyonnet D, Pierga JY, Salmon R, Sastre-Garau X, Fourquet A, Delattre O, de Cremoux P, Aurias A. Identification of typical medullary breast carcinoma as a genomic sub-group of basal-like carcinomas, a heterogeneous new molecular entity. Breast Cancer Res. 2007;9(2):R24.
7. Foschini MP, Eusebi V. Rare (new) entities of the breast and medullary carcinoma. Pathology. 2009 Jan;41(1):48-56.
8. Ridolfi RL, Rosen PP, Port A, Kinne D, Miké V. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopathologic study with 10 year follow-up. Cancer. 1977 Oct;40(4):1365-85.
9. Jacquemier J, Padovani L, Rabayrol L, Lakhani SR, Penault-Llorca F, Denoux Y, Fiche M, Figueiro P, Maisongrosse V, Ledoussal V, Martinez Penuela J, Udvarhely N, El Makdissi G, Ginestier C, Geneix J, Charafe-Jauffret E, Xerri L, Eisinger F, Birnbaum D, Sobol H., European Working Group for Breast Screening Pathology. Breast Cancer Linkage Consortium. Typical medullary breast carcinomas have a basal/myoepithelial phenotype. J Pathol. 2005 Nov;207(3):260-8.
10. Vu-Nishino H, Tavassoli FA, Ahrens WA, Haffty BG. Clinicopathologic features and long-term outcome of patients with medullary breast carcinoma managed with breast-conserving therapy (BCT). Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2005 Jul 15;62(4):1040-7.
11. Pedersen L, Holck S, Mouridsen HT, Schødt T, Zedeler K. Prognostic comparison of three classifications for medullary carcinoma of the breast. Histopathology. 1999 Feb;34(2):175-8.
12. Kleer CG. Carcinoma of the breast with medullary-like features: diagnostic challenges and relationship with BRCA1 and EZH2 functions. Arch Pathol Lab Med. 2009 Nov;133(11):1822-5.
13. Matkovic B, Juretic A, Separovic V, Novosel I, Separovic R, Gamulin M, Kruslin B. Immunohistochemical analysis of ER, PR, HER-2, CK 5/6, p63 and EGFR antigen expression in medullary breast cancer. Tumori. 2008 Nov-Dec;94(6):838-44.
14. Bandyopadhyay S, Bluth MH, Ali-Fehmi R. Breast Carcinoma: Updates in Molecular Profiling 2018. Clin Lab Med. 2018 Jun;38(2):401-420.
15. Khomsi F, Ben Bachouche W, Bouzaiene H, Chargui R, Ben Hassouna J, Mtaalah MH, Dhiab T, Hechiche M, Benna F, Boussen H, Gamoudi A, Rahal K. [Typical medullary carcinoma of the breast: a retrospective study about 33 cases]. Gynecol Obstet Fertil. 2007 Nov;35(11):1117-22.
16. Meyer JE, Amin E, Lindfors KK, Lipman JC, Stomper PC, Genest D. Medullary carcinoma of the breast: mammographic and US appearance. Radiology. 1989 Jan;170(1 Pt 1):79-82.
17. Yoo JL, Woo OH, Kim YK, Cho KR, Yong HS, Seo BK, Kim A, Kang EY. Can MR Imaging contribute in characterizing well-circumscribed breast carcinomas? Radiographics. 2010 Oct;30(6):1689-702.
18. Tominaga J, Hama H, Kimura N, Takahashi S. MR imaging of medullary carcinoma of the breast. Eur J Radiol. 2009 Jun;70(3):525-9.
19. Jeong SJ, Lim HS, Lee JS, Park MH, Yoon JH, Park JG, Kang HK. Medullary carcinoma of the breast: MRI findings. AJR Am J Roentgenol. 2012 May;198(5):W482-7.
20. Eichhorn JH. Medullary carcinoma, provocative now as then. Semin Diagn Pathol. 2004 Feb;21(1):65-73.
21. Kuroda H, Tamaru J, Sakamoto G, Ohnisi K, Itoyama S. Immunophenotype of lymphocytic infiltration in medullary carcinoma of the breast. Virchows Arch. 2005 Jan;446(1):10-4.
22. Martinez SR, Beal SH, Canter RJ, Chen SL, Khatri VP, Bold RJ. Medullary carcinoma of the breast: a population-based perspective. Med Oncol. 2011 Sep;28(3):738-44.
23. Reinfuss M, Stelmach A, Mitus J, Rys J, Duda K. Typical medullary carcinoma of the breast: a clinical and pathological analysis of 52 cases. J Surg Oncol. 1995 Oct;60(2):89-94.
24. Wargotz ES, Silverberg SG. Medullary carcinoma of the breast: a clinicopathologic study with appraisal of current diagnostic criteria. Hum Pathol. 1988 Nov;19(11):1340-6.
25. Rapin V, Contesso G, Mouriesse H, Bertin F, Lacombe MJ, Piekarski JD, Travagli JP, Gadenne C, Friedman S. Medullary breast carcinoma. A reevaluation of 95 cases of breast cancer with inflammatory stroma. Cancer. 1988 Jun 15;61(12):2503-10. [
26. Pedersen L, Zedeler K, Holck S, Schiødt T, Mouridsen HT. Medullary carcinoma of the breast. Prevalence and prognostic importance of classical risk factors in breast cancer. Eur J Cancer. 1995 Dec;31A(13-14):2289-95.