Stadiazione del cancro mammario
Sulla base degli accertamenti di imaging si definisce l’estensione del tumore a livello locale, linfonodale e metastatica e si procede alla stadiazione
Classificazione TMN (American Joint Committee on Cancer -AJCC edizione 2010): prevede la valutazione classica dell’estensione tumorale e l’interessamento linfonodale alla quale; nell’ottava edizione (AJCC 2018), si sono aggiunti criteri di valutazione prognostica come il grading istologico, multifocalità, lo stato dei recettori ormonali, lo stato di HER2, l’attività proliferativa (Ki67), tipo istologico, vascolarizzazione.
Il parametro T valuta l’estensione sulla base della misurazione del diametro massimo
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- Tx: tumore primitivo non definibile
- T0: non evidenza del tumore primitivo
- Tis: carcinoma in situ:
- Tis (DCIS): Carcinoma duttale in situ
- Tis (LCIS): Carcinoma lobulare in situ: non è più considerato un tumore maligno
- Tis (Paget): Malattia di Paget del capezzolo
- T1: tumore del diametro <2 cm:
- T1mic: microinvasione ≤0,1 cm
- T1a: tumore dalla dimensione di 0,1-0,5 cm
- T1b: tumore dalla dimensione di 0,6-1,0 cm
- T1c: tumore dalla dimensione di 1,1-2,0 cm
- T2: tumore superiore a 2,0 cm ma non superiore a 5,0 cm nella dimensione massima
- T3: tumore superiore a 5,0 cm nella dimensione massima
- T4: tumore di qualsiasi dimensione con estensione diretta alla parete toracica e/o alla cute
- T4a: estensione alla parete toracica (esclusa la sola aderenza/invasione del muscolo pettorale)
- T4b: Ulcerazione della cute e/o noduli cutanei satelliti ipsilaterali e/o edema della cute (inclusa cute a buccia d’arancia) che non presenta i criteri per definire il carcinoma infiammatorio
- T4c: presenza contemporanea delle caratteristiche di T4a e T4b
- T4d: carcinoma infiammatorio
Il parametro N valuta l’interessamento dei linfonodi regionali
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- Nx: linfonodi regionali non valutabili (ad esempio, se precedentemente asportati)
- N0: linfonodi regionali liberi da metastasi
- N1: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali mobili (livello I-II)
- N2: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II) che sono clinicamente fissi o fissi tra di loro; o in linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente rilevabili in assenza di metastasi clinicamente evidenti nei linfonodi ascellariN2a: metastasi nei linfonodi ascellari omolaterali (livello I-II) fissi tra di loro o ad altre strutture
- N2b: metastasi solamente nei linfonodi mammari interni omolterali clinicamente rilevabili ed in assenza di metastasi clinicamente evidenti nei linfonodi ascellari (livello I-II)
- N3: metastasi in uno o più linfonodi sottoclaveari omolaterali (livello III ascellare) con o senza coinvolgimento di linfonodi ascellari del livello I, II; o nei linfonodi mammari interni omolaterali clinicamente rilevabili ed in presenza di metastasi nei linfonodi ascellari livello I-II clinicamente evidenti; o metastasi in uno o più linfonodi sovraclaveari omolaterali con o senza coinvolgimento dei linfonodi ascellari o mammari interni.
- N3a: metastasi nei linfonodi sottoclaveari omolaterali
- N3b: metastasi nei linfonodi mammari interni e ascellari
- N3c: metastasi nei linfonodi sovraclaveari
Il parametro M valuta la presenza di metastasi a distanza
- Mx: metastasi a distanza non accertabili
- M0: non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza
- cM0(i+): non evidenza clinica o radiologica di metastasi a distanza, ma depositi di cellule tumorali evidenziati mediante biologia molecolare o microscopicamente nel sangue, midollo osseo o in altri tessuti diversi dai linfonodi regionali, di dimensioni non superiori a 0,2 mm in una paziente senza segni o sintomi di metastasi
- M1: metastasi a distanza evidenziate mediante classici esami clinico e radiologico e/o istologicamente dimostrate di dimensioni superiori a 0,2 mm.
I vari T, N ed M vengono poi utilizzati per effettuare una classificazione in stadi
Classificazione in stadi (AJCC 2009):
- Stadio 0: si distinguono due forme di tumore: carcinoma duttale in situ (DCIS) e carcinoma lobulare in situ (LCIS), che non è considerata una vera e propria patologia tumorale, bensì un marcatore, che individua le pazienti a maggior rischio
- Stadio I: tumore in fase iniziale, che misura meno di 2 cm di diametro e senza coinvolgimento dei linfonodi;
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- Stadio Ia: T1 N0 M0
- Stadio Ib: T0/T1 N1 M0
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- Stadio II: tumore in fase iniziale, che misura meno di 2 cm di diametro con interessamento dei linfonosi dell’ascella; oppure tumore di più di 2 cm di diametro senza interessamento dei linfonodi;
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- Stadio IIa: T0/T1/T2 N0/N1 M0
- Stadio IIb: T2/T3 N0/N1 M0
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- Stadio III: tumore localmente avanzato, di dimensioni variabili, in cui le cellule tumorali hanno già raggiunto i linfonosi ascellari, oppure i tessuti adiacenti alla mammella (cute o parete toracica, incluse coste e muscolo) oppure i linfonodi che si trovano lungo lo sterno;
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- Stadio IIIa: T0/T1/T2/T3 N0/N1/N2 M0
- Stadio IIIb: T4 N0/N1/N2 M0
- Stadio IIIc: T0/T1/T2/T3 N3 M0
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- Stadio IV: tumore diffuso ad altri organi, nella maggior parte dei casi a ossa, polmone, fegato o cervello: T0/T1/T2/T3 N0/N1/N2 M1
- Carcinoma in situ: Chirurgia +/- Radioterapia + tamoxifene (se ER+)
- Stadi I e II: Chirurgia +/- Radioterapia + Adiuvante
- Stadio III: Neoadiuvante + Chirurgia +/- Radioterapia +/- Adiuvante
- Stadio IV: Terapia Sistemica e Palliativa
Relativamente al suddetto schema molto vago si precisa che:
1) Terapia neoadiuvante, adiuvante e sistemica si avvalgono di farmaci citotossici e/o ormonoterapia (presenza di recettori ormonali) e/o target terapia (tumori Her +)
I tumori che esprimono recettore per gli estrogeni vengono trattati con ormonoterapia a cui si associa, nei casi a rischio recidiva, la terapia citotossica.
Quelli privi di recettori ormonali si trattano con terapia citotossica.
Indipendentemente dalla presenza o meno dei recettori ormonali se il tumore è Her2 positivo si aggiunge il trastuzumab (Herceptin®) per infusione (flebo) in vena, o come soluzione per
iniezione sottocutanea.
2) Chirurgia + o – Radioterapia non perchè la radioterapia sia opzionale ma perchè dipende dal tipo di trattamento chirurgico:
Gli interventi conservativi (es. quadrantectomia) devono essere sempre seguiti da radioterapia della mammella residua.
Gli interventi demolitivi (mastectomia) portano via tutto e non c’è più mammella residua da irradiare, in questi casi la radioterapia si fa solo nei tumori avanzati sulla parete toracica e sui linfonodi.
Prima dell’inizio del percorso terapeutico, contestualmente alla diagnosi ed alla stadiazione, si valutano i marcatori tumorali che non servono a fare diagnosi ma sono utili per monitorare l’andamento della malattia e l’efficacia della terapia. I marcatori tumorali di maggior impiego nel cancro al seno sono il CEA ed il CA 15.3
