LUNA (Laparoscopic Uterine Nerve Ablation) è la resezione laparoscopica del nervo utero-sacrale; un intervento riservato ai casi in cui la terapia medica per il dolore pelvico cronico non è stata efficace e definitiva in particolare per dispareunia profonda, dismenorrea primaria e lieve endometriosi.
Il dolore pelvico è definito cronico se dura, più o meno ininterrottamente, da almeno sei mesi. Essenzialmente esso è riferito a dismenorrea, primaria (spasmodica) e secondaria (congestizia), dispareunia ed endometriosi. Altre cause di dolore pelvico cronico (CPP, Cronic Pelvic Pain) sono la malattia infiammatoria pelvica (PID), la congestione pelvica. In alcune pazienti non è possibile identificare l’eziologia del dolore.
Criteri di esclusione – precedente LUNA, endometriosi moderata o grave (punteggio AFS >5), precedente intervento chirurgico per endometriosi o malattia infiammatoria pelvica, pazienti con obliterazione della sacca del Douglas, precedente isterectomia e patologia annessiale. Nelle pazienti con endometriosi sintomatica, l’aggiunta di LUNA alla chirurgia laparoscopica conservativa non riduce la frequenza e la gravità a medio o lungo termine del CPP.
Tecnica – L’intervento è praticato in laparoscopia su paziente sottoposta ad anestesia generale. Prima di procedere al tempo operatorio vero e proprio, viene eseguita una valutazione panoramica degli organi pelvici per individuare eventuali patologie e confermare la prosecuzione dell’intervento.
La lamina posteriore del legamento largo è attentamente ispezionata per identificare il decorso degli ureteri, che alcune volte possono essere dislocati in prossimità dei legamenti utero-sacrali.
I ligamenti utero-sacrali sono meglio evidenziati ponendo l’utero in antiversione forzata mediante manipolatore, quindi vengono sezionati e legati in prossimità dell’inserzione uterina. L’aspiratore-irrigatore può essere utilizzato come backstop per mettere in tensione il legamento uterosacrale e allo stesso tempo per dislocarlo medialmente allontanandolo così dall’uretere. La distanza media ± deviazione standard dell’uretere dal legamento uterosacrale è 0,9 ± 0,4, 2,3 ± 0,9 e 4,1 ± 0,6 cm rispettivamente nelle porzioni cervicale, intermedia e sacrale del legamento uterosacrale.
Si utilizza un elettrocoagulatore bipolare da 5 mm regolato a 30 W e applicato per 5” interessando una superficie di 1-3 cm su entrambi i ligamenti ed una profondità di 0.5-1.5 cm. Molti operatori preferiscono utilizzare un laser CO2, con risultati simili alla diatermocoagulazione. 
Un’incisione detensiva può essere praticata lungo il lato esterno del legamento per allontanare l’uretere lateralmente prima che il legamento venga sezionato.
Alcuni ginecologi vaporizzano anche un tratto lungo la base della cervice tra i due legamenti uterosacrali. Sopra quest’area cruentata si pone una striscia Interceed (Gynecare) che forma un rivestimento protettivo antiaderenze durante il periodo critico di guarigione peritoneale di 5-7 giorni.
Complicazioni – Prolasso uterino, emorragie, aderenze pelviche, lesioni ureterali, urge incontinence sono state segnalate anche se con basse percentuali.
Outcome funzionale – Se la resezione uterosacrale non ha successo, si presume che l’interruzione delle fibre nervose sia stata incompleta o che i nervi si siano rigenerati. Se la ripetizione della procedura fallisce ancora si deve arguire che il decorso delle fibre nervose del plesso paracervicale di Lee-Frankenhauser in queste pazienti potrebbe avere un decorso anomalo. Ricordiamo che nei lig. utero-sacrali decorrono le fibre sensitive uterine dirette in parte alle radici sacrali S2-S4 e L1 e in parte al plesso ipogastrico inferiore-plesso ipogastrico inferiore-tronco simpatico T10-T12. Alla composizione del plesso paracervicale concorrono le fibre simpatiche provenienti dal tronco simpatico e le fibre parasimpatiche provenienti dalle radici sacrali S2-S4.
I chirurghi europei preferiscono recidere i ligamenti a tutto spessore e ad una distanza di 2 cm dall’inserzione cervicale. Questi due accorgimenti uniti al trattamento del tratto cervicale interligamentoso aumentano di molto l’efficacia dell’intervento assicurando con maggiore probabilità la completa lisi del fascio nervoso sensitivo infraligamentoso.
Diverse pazienti con resezione uterosacrale fallita hanno ottenuto sollievo da una successiva neurectomia presacrale. 
References:
- Hossam El-Din Shawki The efficacy of laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA) in the treatment of unexplained chronic pelvic pain: a randomized controlled trial Gynecol Surg. 2011; 8(1): 31–39.
- Yuan Ch-Ch. Laparoscopic uterosacral nerve ablation and chronic pelvic pain. J Chin Med Assoc. 2006;69(3):101–103.
- Hebbar S, Chawla C. Role of laparoscopy in evaluation of chronic pelvic pain. J Min Access Surg. 2005;1(issue 3):116–120.
- The LUNA Trial Collaboration: a randomized controlled trial to assess the efficacy of laparoscopic uterosacral nerve ablation (LUNA) in the treatment of chronic pelvic pain: the trial protocol. BMC Womens Health. 2003 3:6. Published online 2003 December 8.
- Hammoud A, Gago LA, Diamond MP. Adhesions in patients with chronic pelvic pain: a role for adhesiolysis? Fertil Steril. 2004;82:1483–1491.
- Johnson NP, Farquhar CM, Crossley S, Yu Y, Van Peperstraten AM, Sprecher M, Suckling J. A double-blind randomized controlled trial of laparoscopic uterine nerve ablation for women with chronic pelvic pain. BJOG. 2004;111:950–959.
- Vercellini P, Aimi G, Busacca M, Apolone G, Uglietti A, Crosignani PG. Laparoscopic uterosacral ligament resection for dysmenorrhea associated with endometriosis: results of a randomized, controlled trial. Fertil Steril. 2003;80:310–319.
- Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM (2005) Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. Cochrane Database of Systematic Reviews Issue 4: CD001896
- Stones, RW, Mountfield, J (2000) Interventions for treating chronic pelvic pain in women. [update of Cochrane Database Syst Rev. ;(2): CD000387 ; 10796713.]. [Review] [15 refs]. Cochrane Database Syst Rev. p. CD000387
- Wilson ML, Farquhar CM, Sinclair OJ, Johnson NP (2000) Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea. [Review] [6 refs]. Cochrane Database Syst Rev.: (2000) CD001896
- Palomba S, Russo T, Falbo A. Laparoscopic uterine nerve ablation versus vaginal uterosacral ligament resection in postmenopausal women with intractable midline chronic pelvic pain: a randomized study. Eur J Obstet Gynaecol. 2006;129:84–91.
- Xiong T, Daniels J, Middleton L, Champaneria R, Khan KS, Gray R, Johnson N, Lichten EM, Sutton C, Jones KD, Chen FP, Vercellini P, Aimi G, Lui WM (2007) International LUNA IPD Meta-analysis Collaborative Group: meta-analysis using individual patient data from randomised trials to assess the effectiveness of laparoscopic uterosacral nerve ablation in the treatment of chronic pelvic pain: a proposed protocol. BJOG. Dec;114(12):1580, e1-7
- Daniels J, Gray R, Hills RK, Latthe P, Buckley L, Gupta J, Selman T, Adey E, Xiong T, Champaneria R, Lilford R, Khan KS, LUNA Trial Collaboration Laparoscopic uterosacral nerve ablation for alleviating chronic pelvic pain: a randomized controlled trial. JAMA. 2009;302(9):955–961.
- Guyer C, Moors A, Louden K. An audit of conservative surgery for endometriosis in a district general hospital 1995–1998. J Obstet Gynaecol. 2000;20(5):514–516.
- Davis GD. Uterine prolapse after laparoscopic uterosacral transection in nulliparous airborne trainees. J Reprod Med. 1996;41:279–282.
- Proctor ML, Latthe PM, Farquhar CM, Khan KS, and Johnson NP: Surgical interruption of pelvic nerve pathways for primary and secondary dysmenorrhea Cochrane Database of Systematic Reviews 2007 Issue 3 Copyright © 2007 The Cochrane Collaboration. Published by Wiley
