TLH (Total Laparoscopic Hysterectomy): l’intervento di isterectomia totalmente laparoscopica prevede la creazione di 4 vie di accesso addominale poste “a diamante o rombo”: una da 10 mm ombelicale per la telecamera, un’altra da 10 sulla linea mediana a metà fra l’ombelico e la sinfisi pubica e due da 5 mm in corrispondenza della linea middle-claveare all’altezza della spina iliaca antero-superiore e lateralmente ai vasi epigastrici inferiori . Se l’utero è molto grande l’ottica può essere introdotta tra ombelico e apofisi xifoidea.
Valutazione della cavità addomino-pelvica. Lisi di eventuali aderenze e trattamento di eventuali foci endometriosici. Identificazione del decorso ureterale. Coagulazione bipolare dei legamenti rotondi e loro sezione a 2-3 cm dal corpo uterino per evitare il sanguinamento dei vasi uterini ascendenti. Apertura della pagina anteriore del legamento largo e dissezione del tessuto areolare sottostante evidenziando in tal modo la parete posteriore del legamento largo che viene “fenestrata”. In modo da isolare l’infundibolo pelvico. Questo viene coagulato e sezionato con forbici bipolari e, se necessario, in rari casi, legato oppure clampato con clips metalliche in titanio oppure con Endoloop. Se l’intervento non prevede l’ovariectomia, il legamento utero-ovarico viene coagulato, sezionato e legato prossimalmente all’ovaio.
Si procede con lo scollamento della plica vescico-uterina per via smussa e coagulando eventuali stillicidi ematici. In caso di tenaci aderenze è opportuno instillare indaco carminio in vescica per evidenziare immediatamente eventuali lesioni vescicali. Segue la coagulazione e sezione dei legamenti utero-sacrali e l’allontanamento dei capi distali per favorire la lateralizzazione dell’uretere. A questo punto si esegue una “scheletrizzazione” dei vasi uterini mediante dissezione “a piccoli passi” con forbici e pinza bipolare liberando i vasi uterini dal tessuto lasso del l. largo. Liu consiglia di isolare completamente l’a. uterina lateralmente all’incrocio con l’uretere. L’a. uterina viene coagulata, sezionata e legata. Segue incisione e legatura dei ll. cardinali con forbici bipolari e sezione della parete vaginale con uncino monopolare con l’aiuto del manipolatore uterino. L’utero viene estratto per via vaginale e si procede a sutura della cupola per via laparoscopico o vaginale con ancoraggio dei ll. utero-sacrali e cardinali.
Controllare l’integrità vescicale e ureterale rispettivamente mediante cistoscopia e iniezione endovena di indaco-carminio che viene eliminato per via renale e rende facilmente visibili gli ureteri. Toilette del cavo addominale con soluzione di Ringer lattato.
