LAVH (laparoscopic-assisted vaginal hysterectomy): offre la possibilità di effettuare l’isterectomia vaginale con tutti  i suoi vantaggi per casi in cui i chirurghi si sentono a disagio ad effettuare un intervento di isterectomia vaginale normale e perciò preferirebbero la via laparotomica  con tutti i suoi svantaggi. Comunque è un intervento costoso, che dura in media di più ed ha gli stessi tempi di degenza rispetto all’isterectomia vaginale. 

Elettivamente si sceglie la tecnica LAVH in caso di fibromatosi uterina, anamnesi positiva per malattia infiammatoria pelvica, precedenti interventi chirurgici pelvici, o significativa endometriosi con aderenze intestinali. Il rationale è che con la laparoscopia queste variabili possono essere gestiti in modo più sicuro che con l’isterectomia vaginale tradizionale.

L’intervento laparoscopico prevede solo la sezione e legatura degli infundibuli pelvici (oppure dei leg. utero-ovarici nel caso in cui si vogliano conservare le ovaie) e la sezione dei legamenti rotondi, l’apertura del lig. largo e lo scollamento della plica vescico-uterina.

La sezione e sutura dei legamenti può essere effettuata con suturatrice meccanica (Endo-GIA) che oltretutto effettua anche la peritoneizzazione e lascia gli annessi nella loro sede naturale impedendone un’anomala caduta nel Douglas.  Tuttavia l’uso di suturatrici sembra aumentare i rischi di lesioni uretrali e vescicali, di emorragie della parete addominale e dell’  ernia di Richter.

Il resto della isterectomia si pratica per via vaginale.

TECNICA LAVH:

4 trocar sono posizionati “a rombo”: il primo da 12 mm è inserito nell’ombelico o sul bordo inferiore di esso e serve per l’introduzione dell’ottica; altri due trocar da 12 mm sono posti in sede inguinale sulla linea middle-claveare all’altezza della spina iliaca antero-superiore lateralmente  ai muscoli retti per evitare di lacerare i vasi epigastrici inferiori; infine un trocar da 5 mm  da 5 mm  è posizionato a 5 cm sopra la sinfisi pubica sulla linea mediana.

 La visione panoramica della cavità addomino-pelvica comprende la vescica alle ore 12 e l’utero alle ore 6. Con il manipolatore uterino si medializza il corpo uterino permettendo di

visualizzare tuba, ovaio e infundibolo pelvico. Con una pinza dentata si  bloccano e medializzano tuba e ovaio consentendo sia una facile visualizzazione del decorso dell’uretere che la messa in tensione dell’infundibolo. Quindi si misura lo spessore dell’infundibolo pelvico con endogauge da 30 mm. L’infundibolo pelvico e il rotondo insieme  sono afferrati, tagliati e suturati mediante suturatrice meccanica endo-GIA o TA.

Il legamento largo è sezionato fino a 0,5 cm circa al di sopra dell’arteria uterina con endo-GIA o con forbici curve bipolari  tipo Metzembaum da ambo i lati. Con le stesse forbici si scolla la plica vescico-uterina.

Quindi si passa alla via vaginale: si pratica una incisione circolare e scollamento della mucosa vaginale anteriore fino a raggiungere la cavità addominale. Si esercita una moderata tensione sull’utero mediante pinza di Jacobs applicata sul muso di tinca. Sotto guida laparoscopica, con pinza di Lahey si afferra la parete uterina anteriore in prossimità del fondo  e si capovolge l’utero all’esterno attraverso la breccia vaginale. A cielo aperto si pratica la sezione e legatura dei vasi uterini e dei ligamenti cardinali. Sollevando il corpo uterino si completa la sezione della fascia vaginale e la sezione e legatura dei legamenti utero-sacrali.

Peritoneizzazione e chiusura della breccia vaginale  con colposospensione ai ligamenti utero-sacrali come misura profilattica del colpocele. Eventuale colpoperineoplastica, se necessaria.