Salpingografia selettiva

Ultimo aggiornamento 21/10/2019  22:07:42

L’occlusione tubarica è causa di sterilità femminile nel 30% dei casi e di essi l’occlusione prossimale ne rappresenta il 25%. L’occlusione tubarica può essere dovuta a materiali amorfi che occludono il lume delle tube, alterazioni infiammatorie e aderenze.

La salpingografia selettiva, introdotta nel 1980, è una valida indagine radiografica che permette di valutare le condizioni del lume tubarico; ha rivoluzionato la diagnosi e il trattamento dell’infertilità femminile.

Indicazioni: 

1)    Vautazione selettiva della pervietà tubarica ed eventuali patologie endoluminali

2)    Ricanalizzazione tubarica  mediante catetere

3)    Dilatazione/ricanalizzazione mediante palloncino o stent 

TECNICA –

# viene eseguita durante la fase follicolare del ciclo;  premedicazione con atropina solfato i.m. e Plasil per prevenire un eventuale riflesso vagale e senso di nausea. Eventualmente si può effettuare un blocco paracervicale con anestetici locali. Una compressa di doxiciclina  da 200 mg può essere somministrata nei 3 giorni precedenti e seguenti l’indagine. 

# Un catetere occlusivo, abbastanza grande da consentire il passaggio coassiale di un catetere diagnostico 5-F, viene introdotto nel canale cervicale e fissato in posizione endocervicale o endouterino riempiendo il palloncino distale con 5 cc di soluzione fisiologica.

# La cavità uterina viene opacizzata con un’iniezione di mezzo di contrasto solubile. Se le tube di Falloppio non si riempiono di mezzo di contrasto quando l’utero è opacizzato, o se le immagini delle tube di Falloppio sono inadeguate a fini diagnostici, un catetere  5 F curvo viene fatto avanzare su un filo guida e incuneato nella regione corneale. L’iniezione delicata di mezzo di contrasto provoca un salpingogramma selettivo.

# Se la salpingografia selettiva rivela un’ostruzione prossimale della tuba, un catetere affusolato 3-F precaricato su un filo guida da 0,015 pollici viene fatto avanzare attraverso il catetere cornuale verso l’ostruzione e spinto con molta delicatezza e attenzione al fine di superare l’ostruzione senza ledere la parete tubarica. Se questo filo guida non passa facilmente, si ritenta con un filo del diametro di 0,016 pollici.

# La ricanalizzazione di ciascuna tuba richiede pochi minuti e richiede l’uso di un catetere 4 F, ecoriflettente, provvisto di mandrino,  lungo 23-27 cm e del diametro di 1 mm circa, piegato a 45°, con la punta a forma di oliva.

Vantaggi della salpingografia selettiva:

1. Permette una diagnosi accurata delle ostruzioni tubariche prossimali  e la differenziazione fra spasmo e occlusione.  
2. Permette la visualizzazione del tratto distale tubarico nel 70% dei casi e con una accuratezza superiore alla salpingocromoscopia 
3. La pressione di perfusione tubarica è un indicatore di funzionalità tubarica ed ha un buon valore prognostico di pregnancy rate (la pressione più bassa corrisponde alla migliore funzionalità e PR).

Svantaggi:

• non fornisce informazioni sulla situazione peritubarica
• esposizione alle radiazioni

Risultati della ricanalizzazione: 

Il cateterismo fallisce nell’11,3% dei casi. 

Molte pazienti con occlusione tubarica prossimale hanno un coinvolgimento bilaterale; è possibile tentare la ricanalizzazione di entrambe le tube durante la stessa procedura. La ricanalizzazione tubarica prossimale ha avuto successo nel 71-92%. 

Se l’occlusione della tuba di Falloppio è dovuta alla salpingite istmica nodosa, la ricanalizzazione può essere tecnicamente più difficile. 

In caso di malformazione congenita, la procedura può anche essere impossibile. La mancata ricanalizzazione dopo un cateterismo riuscito  è causata da cicatrici fibrotiche da salpingite cronica, endometriosi o aderenze post-chirurgiche. 

Si ottiene un aumento del pregnancy rate del 30%per 4-6 mesi dopo l’indagine. Questo “effetto terapeutico”  è da attribuire al miglioramento della pervietà e transitabilità del lume tubarico dovuto soprattutto alla rimozione di piccoli detriti e aderenze lasse che impediscono l’avanzamento degli spermatozoi. Il tasso di gravidanza più basso riportato dopo una corretta ricanalizzazione dell’occlusione tubarica prossimale si verifica in una popolazione con un’alta prevalenza di coesistente malattia tubarica distale. Il tasso di gravidanza più elevato (58%) ad 1 anno è stato registrato in una popolazione senza malattia tubarica distale come documentato con laparoscopia.

Alle pazienti nelle quali è fallita la ricanalizzazione con salpingografia selettiva, è stata proposta la tuboplastica con palloncino (balloon tuboplasty).   

Complicanze: 

• Perforazione tubarica (2%): questa complicazione si manifesta con la presenza di m.d.c. libero nella cavità peritoneale. Questo rischio aumenta in caso di anomalie della mucosa o aderenze peritubariche. 
• Riflesso vagale
• Annessiti: il rischio è molto contenuto dalla somministrazione profilattica di antibiotici tipo tetracicline 
• gravidanze tubariche: frequenza 10%
• riocclusione tubarica: 30%
• lieve dolore, sanguinamento e nausea

CONCLUSIONE

La salpingografia selettiva e il cateterismo tubarica dovrebbero avere un ruolo più ampio nella gestione della coppia infertile. Rappresenta un’opzione che fornisce una diagnosi più accurata delle condizioni delle tube e offre l’opportunità di un trattamento efficace. Diversi studi suggeriscono che questa procedura dovrebbe essere il trattamento di prima scelta nella terapia dell’infertilità  da occlusione tubarica preossimale. Dovrebbe essere usato più ampiamente perché è semplice e più economico rispetto alla gestione chirurgica dell’ostruzione tubarica e dell’inseminazione artificiale.

La ricanalizzazione tubarica può essere effettuata anche con metodica ecoguidata.

Bibliografia

1. A review of selective salpingography and fallopian tube catheterization. Thurmond AS, Machan LS, Maubon AJ, Rouanet JP, Hovsepian DM, Moore A, Zagoria RJ, Dickey KW, Bass JC.Radiographics. 2000 Nov-Dec; 20(6):1759-68.
2. [Analysis of 1006 cases with selective salpingography and fallopian tube recanalization]. Li QY, Zhou XL, Qin HP, Liu R.Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi. 2004 Feb; 39(2):80-2. 
3. [Fluoroscopically guided fallopian tube recanalization with a simplified set of instruments]. Schmitz-Rode T, Neulen J, Günther RW.Rofo. 2004 Oct; 176(10):1506-9 
4. The role of selective salpingography and tubal catheterization in the management of the infertile couple. Papaioannou S, Afnan M, Sharif K.Curr Opin Obstet Gynecol. 2004 Aug; 16(4):325-9.
5. R, Fisher S, Thomas J, Kable W. A randomized, prospective, contolled study of laparoscopic dye studies and selective salpingography as diagnostic tests of fallopian tube patency. Fertil Steril 1999;72:879-884.
6. G, De Cecco L, Pecorari D, Ragni N. La sterilità, in Ginecologia e Ostetricia 4th edn, Genova 2009;1:389-473.
7. Cheong YC, Li TC. Evidence-based management of tubal disease and infertility. Current Obstetrics & Gynaecology 2005;15:306-313.
8. Papaioannou S, Afnan M, Girling AJ, Coomarasamy A, McHugo JM, Sharif K. The potential value of tubal perfusion pressures measured during selective salpingography in predicting fertility. Hum Reprod 2003;18:358-363.
9. Honore GM, Holden AE, Schenken RS. Pathophysiology and management of proximal tubal blockage.Fertil Steril 1999;71:785-795.
10. Papaioannou S, Afnan M, Girling AJ, et al. The effect on pregnancy rates of tubal perfusion pressure reductions achieved by guide-wire tubal catheterization.Hum Reprod 2002;17: 2174-2179.