Isteroscopia operativa

 Le anse termiche rappresentano la parte attiva del resettoscopio e si presentano in diverse forme a seconda degli usi: ci sono quelle angolate (o loop)  che sono quelle più usate nelle polipectomie, miomectomie, ablazioni dell’endometrio. Le anse equatoriali permettono un taglio frontale rispetto al resettoscopio. Sono usate per aggredire neoformazioni situate in punti non raggiungibili dall’ansa angolata e cioè sul fondo o nei recessi tubarici oppure per la sezione di strutture poste frontalmente allo strumento quali setti o sinechie e nella resezione della componente intramurale dei miomi sottomucosi.  La roller ball ha forma di sfera del diametro di 3-5 mm, Utilizzata per la vaporizzazione endometriale in zone difficili da raggiungere con l’ansa angolata e per l’emostasi e la la rimozione di piccoli tratti irregolari residui di precedente rimozione dell’endometrio o altre formazioni.

L’elemento operativo o elettrotomo è la parte del resettoscopio che viene impugnata dall’operatore che tramite i movimenti del pollice consente la progressione o retrazione dell’ansa. Nella posizione di riposo l’ansa è retratta all’interno del resettoscopio.

La camicia interna è rappresentata da una guaina metallica nella quale viene inserita l’ottica (già collegata con l’elettrotomo e l’ansa termica). E’ dotato di un rubinetto che consente l’ingresso in cavità del mezzo di distensione.L’estremità distale è rivestita di porcellana.La camicia interna può essere ruotante per evitare durante l’intervento di coinvolgere nel movimento i tubi di afflussso e deflusso del liquido con il loro inginocchiamento.

La camicia esterna viene posizionata esternamente alla precedente; all’estremità distale presenta delle piccole feritoie per raccogliere il liquido proveniente dalla cavità uterina liquido che, dopo aver decorso nell’intercapedine presente fra le due camicie, viene poi convogliato verso il rubinetto di deflusso presente sulla camicia esterna.

Il mezzo di distensione utilizzato è un liquido non conduttore come la soluzione urologica costituita da  mannitolo e sorbitolo o la glicina marcata con etanolo (quest’ultimo utile per prevenire il “fluid-overloading”).

L‘introduzione del resettoscopio in cavità uterina può avvenire con l’aiuto di un mandrino o sotto diretto controllo visivo. Generalmente nella rimozione delle neoformazioni endocavitarie viene impiegata l’ansa da taglio angolata, con ripetuti passaggi successivi secondo quella che oramai può essere definita la tecnica classica di “slicing”. Tuttavia la localizzazione della neoformazione a livello fundico, in particolare nel momento del trattamento della base della neoformazione, può rendere più vantaggioso l’impiego della roller-ball oppure di una ansa equatoriale che, mossa in maniera tangenziale rispetto al fondo, consenta la rimozione della residua porzione di base d’impianto nel rispetto delle strutture adiacenti. 

Assemblaggio: Prima dell’uso il resettoscopio deve essere assemblato secondo una sequenza che deve seguire l’ordine seguente:

• Inserimento dell’ottica
• Inserimento dell’ansa termica
• Inserimento della camicia interna
• Inserimento della camicia esterna
• Inserimento dei tubi di afflusso e di deflusso
• Inserimento del Cavo dell’elettrobisturi
• Inserimento del cavo luce
• Inserimento della telecamera

Resettoscopio

Versapoint (Gynecare; Ethicon Inc., NJ, USA, Versapoint 2000, Olympus 2004, Storz 2005): isteroscopio office a flusso continuo con doppia camicia e canale operativo, dotato di ottica foroobliqua a 30° da 2,9 mm, deflussore urologico a 2 vie con tubi di afflusso e scarico, telecamera mono o 3 CDD.  Possiede un generatore elettrochirurgico bipolare specifico e due elettrodi, di entrata ed uscita montati sulla stessa ansa e separati da una struttura in ceramica. Utilizza bassi voltaggi e la dispersione della corrente è molto ristretta. Come mezzo di distensione si deve utilizzare soluzione fisiologica che consente di trasmettere la corrente da un elettrodo all’altro. Può essere introdotto in cavità uterina senza dilatazione cervicale. Gli strumenti utilizzati per il versapoint hanno un diametro da 5 Fr. (1,6 mm) e comprendono microforbici, micropinze e due peculiari strumenti chiamati Twizzle e Spring. Il twizzle può essere considerato specifico per vaporizzazioni precise e controllate ed ha l’estremità finemente attorcigliata, terminando con la punta a sfera piena. Con questo strumento “da taglio”, possono essere raccolti campioni istologici. Lo Spring, invece, è usato per vaporizzazioni tissutali diffuse ed ha l’estremità grossolanamente avvolta a spirale.   Inizialmente utilizzato solo per isteroscopia ambulatoriale, attualmente trova indicazione in circa il 30% degli interventi isteroscopici: sezione e vaporizzazione per piccole neoformazioni (polipi, miomi < 20 mm e sineschie di tipo I-III), lost IUD, ematometra. In conclusione con il Versapoint si può effettuare routinariamente il “seat and treat” (diagnosi e terapia chirurgica nella stessa seduta ambulatoriale).

Elettrobisturi
Questo apparecchio può trovare posto su uno dei piani del carrello a colonna verticale delle apparecchiature o, ancor meglio, su un proprio supporto mobile a soffitto, generalmente situato alle spalle dell’operatore. Quest’ultima soluzione é senz’altro migliore, perché presenta il grande vantaggio di una minore interferenza di questo apparecchio sui sistemi video.
Prima di iniziare l’intervento devono essere verificati i seguenti componenti dell’elettrobisturi:

– corretto settaggio (taglio puro, potenza corretta)
– collegamento con la piastra passiva
– collegamento con il resettoscopio
– collegamento con la pedaliera di comando.
Quest’ultima deve essere posizionata in modo tale che possa essere manovrata direttamente dall’operatore. 

Telecamera ad alta definizione 3 CCD

Mezzi di distensione della cavità uterina: La chirurgia isteroscopica richiede il mantenimento di una valida visione all’interno della cavità uterina, che é garantita dalla continuità del lavaggio

spremisacca

endocavitario, L’impiego di soluzioni non idonee, conduttrici, determinerebbe la dispersione dell’energia da taglio su tutte le superfici di contatto, con conseguente pericolo di “effetto termico” sulle strutture che sono a contatto con il liquido.  La mancanza di liquido durante l’intervento significa interrompere la procedura chirurgica anche in momenti delicati e  allungamento dei tempi chirurgici. Per ogni intervento deve essere verificata la disponibilità in sala di un adeguato numero di sacche di liquido. Inoltre, devono sempre essere predisposte all’uso due sacche di soluzione urologica, collegate con un deflussore urologico a Y, in modo da poter immediatamente utilizzare una seconda sacca nel momento in cui

pompa peristaltica elettronica

finisce la prima. La pressione di erogazione del liquido di distensione è regolata da un dispositivo di erogazione (spremisacca a pressione meccanica o pompa peristaltica elettronica tipo Endomat di Hamou) che deve essere situato in posizione tale che l’operatore possa facilmente controllare gli indicatori di pressione. 

Tavolo-servitore: La strumentista con il suo tavolo-servitore prende posto sulla destra dell’operatore. Lo strumentario, necessario per l’intervento, deve essere distribuito sul tavolo-servitore, in modo tale da essere facilmente accessibile alla strumentista e deve comprendere: pinze fermateli, valve vaginali o speculum, pinze anatomiche, pinze da collo (Collins o simile), dilatatori di Hegar, pinze ad anelli, resettoscopio e set completo di anse. Questi strumenti sono quelli abituali, di base, indispensabili per poter eseguire correttamente un intervento resettoscopico e poter tempestivamente fronteggiare eventuali imprevisti chirurgici. 

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                 Enzo Volpicelli.