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L’isteroscopia è una tecnica che permette la visualizzazione di vagina, collo dell’utero, canale cervicale, cavità uterina e osti tubarici attraverso uno strumento chiamato isteroscopio. Questo è un tubo metallico rigido classicamente con diametro esterno di 4-5 mm, dotato di fibre ottiche per la trasmissione della luce, che viene introdotto all’interno della cavità uterina attraverso il canale cervicale. L’isteroscopia moderna è il frutto di contributi sequenziali di moltissimi colleghi. Brevemente ricordiamo Nitze che per primo, nel 1879, realizzò  un cistoscopio con sistema di illuminazione; Rubin che nel 1925  propose l’impiego della CO2 per la distensione della cavità uterina e Schroeder che, utilizzando una soluzione radiopaca impiegata per l’ISG, individuò la pressione ideale del mezzo di distensione per ottenere una visualizzazione ottimale: pressione esterna 100 mm Hg corrispondente ad una pressione intracavitaria di 25 mm Hg; Palmer nel 1957 progettò un isteroscopio del diametro esterno di 5 mm che non richiedeva la dilatazione cervicale. Lindemann nel 1972 introdusse l’uso routinario di CO2 ed infine Hamou mise a punto il sistema di ottica tutt’ora utilizzato e noto come Hamou I e Hamou II (1).

L’isteroscopia (ISC) può essere utilizzata solo per la diagnostica oppure per  l’esecuzione di interventi chirurgici utilizzando strumenti miniaturizzati introdotti attraverso appositi canali che corrono nell’isteroscopio. La ISC ha sostituito la dilatazione e il curetage (D & C) per l’evidente vantaggio di poter operare sotto visione diretta rispetto al curetage eseguito “al buio”.  L’isteroscopia è un intervento sempre più diffuso e con ampi margini di nuove applicazioni. Negli anni ’90 si affermamo nuove tecnologie che consentono sempre più spesso un management ambulatoriale dell’ISC senza anestesia (“Office Hysteroscopy”). Ma ancora oggi l’ISC è un intervento riservato ad operatori esperti con training certificato che attesti la perfetta conoscenza della tecnica chirurgica corretta. Statisticamente infatti le complicazioni più gravi si sono verificate  nei casi in cui l’isteroscopia viene banalizzata e affidata a principianti.

Microcolpoisteroscopia o ISC a contatto: tecnica introdotta da J. Hamou nel 1979 e  attualmente in disuso, si basa sull’utilizzo di un isteroscopio che può consentire sia una visione panoramica che una visione a contatto fino a 150 ingrandimenti (12,13).

L’isteroscopia diagnostica è effettuata in periodo follicolare (6°-10° giorno) nelle pazienti in età feconda per escludere eventuali gravidanze ed anche perchè in questo periodo l’istmo uterino è ipotonico e permette più facilmente l’introduzione dell’isteroscopio; inoltre nella fase proliferativa, la mucosa endometriale si presta ad una migliore osservazione isteroscopica. . Qualsiasi giorno invece è utile per le pazienti in menopausa. Le indicazioni principali all’ISC sono:

• sterilità di coppia in caso di dubbi sulla pervietà tubarica o sulla conformazione della cavità uterina.
• sanguinamento uterino  anomalo (AUB): Attualmente l’isteroscopia è diventata una metodica indispensabile per una diagnosi precoce e corretta delle AUB e consente un agevole approccio semeiologico in quanto minimamente invasivo e

  con il vantaggio di poter essere eseguita senza anestesia ed in regime ambulatoriale. Permette di eleminare falsi negativi del curettage, visualizzando direttamente la cavità uterina, valutando le caratteristiche macroscopiche della lesione e favorendo la bipsia mirata nei casi di dubbia interpretazione.

• iperplasia  endometriale,
• poliposi endometriale: sono presenti nel 24% delle donne e sono la principale causa di A.U.B.   (Abnormal Uterine Bleeding). Possono subire una trasformazion neoplastica maligna nello 0,2% dei casi a seconda se la donna è in periodo fertile fino al 9% nelle donne  in menopausa.  La sintomatologia è costituita da metrorragie irregolari presenti nel 50% circa dei casi, ma spesso i polipi sono asintomatici e  vengono sospettati occasionalmente in corso di  ecografia di routine. I polipi endocervicali vengono definiti “polipi sentinella“ poichè nel 25% dei casi sono la spia della presenza di un altro polipo cervicale o di un polipo endometriale all’interno dell’utero. Per questo è consigliabile la rimozione sotto controllo isteroscopico e proseguire con l’esplorazione di tutto il canale cervicale e della cavità uterina. La resezione isteroscopica può essere eseguita ambulatorialmente e senza anestesia (“Office Hysteroscopy”) nel caso di polipi cervicali ed endometriali di diametro <1.5 cm. L’intervento va effettuato in fase follicolare se la paziente è in età fertile ed in qualsiasi giorno se la paziente è in menopausa.
• miomi sottomucosi: hanno una frequenza del 20-50% e colpisce soprattutto le donne in periodo preclimaterico. hanno un’etiogia genetica o estrogenica. la sintomatologia principale è rappresentata da AUB; più raramente possono presentare senso di peso ipogastrico e dolore ma possono essere anche asintomatici. Possono essere causa di sterilità o poliabortività per ostacolo alla progressione intracavitaria degli spz., ostacolo alla migrazione e annidamente dell’embrione, ipercontrattilità uterina, disturbi della vascolarizzazione zonale, flogosi endometriale.  Isteroscopicamente si classificano come G0: del tutto endocavitario con base d’impianto peduncolata; G1: sviluppo endocavitario >50% e angolo tra parte intrauterina e parete minore di 90°; G2: a prevalente sviluppo intramurale (>50% nella parete uterina) e angolo tra componente intrauterina e intramurale >90°.

 

•   sinechie intracavitarie (S. di Ascherman): spesso conseguenza di revisioni cavitarie e di interventi intracavitari. 
• malformazioni uterine (utero bicorne, utero didelfo, utero setto, utero a sella, utero a stella, etc).
• Atrofia endometriale: riduzione dello spessore endometriale per cui i vasi sottomucosi risultanoi esposti ai microtraumi endocavitari e sanguinano facilmente
• Ritenzione di residui deciduo-coriali
• Lost IUD
• Istmocele:  mucosa prolassata dalla rima cicatriziale di un precedente taglio cesareo. E’ causa di spotting e fastidiosa leucoxantorrea.

 

 

L’isteroscopia operativa: trova applicazione in presenza di:

• aderenze intrauterine causate da manovre intracavitarie, sinechie post-abortive, S. di Ascherman,  
• malformazioni uterine congenite
• polipi endometriali;
• fibromi uterini sottomucosi; 
• corpi estranei intrauterini, come lo IUD il cui filamento sia risalito all’interno della cavità uterina; sanguinamenti uterini anomali  (AUB) resistenti alla terapia medica.

Timing dell’ISC: L’ISC può essere effettuata indipendentemente dalla fase del ciclo, escludendo ovviamente il periodo mestruale. Esiste però un periodo ottimale in rapporto al livello da esplorare in modo selettivo. la cavità corporale si esplora meglio in fase post-mestruale; il canale cervicale in periodo pre-ovulatorio; l’endometrio ai fini di una valutazione funzionale da sospetta carenza luteale  (LDP, Luteal Phase Defect) durante la fase secretiva.

Tecnica dell’ISC:

L’esame viene eseguito nella sala operatoria destinata ai piccoli interventi dopo aver valutato le indicazioni, raccolto i dati anamnestici e aver informato la paziente delle modalità di esecuzione dell’esame.  Visita ginecologica bimanuale per valutare la direzione del canale cervicale, morfologia e volume dell’utero. Dopo disinfezione dei genitali esterni e della vagina con antisettici saponosi (tipo Betadine)  e risciacquo con acqua distillata, si visualizza il collo uterino mediante l’applicazione di valve. Detersione della portio mediante soluzione antisettica non saponosa. Si applica poi una pinza di Martin sul labbro anteriore della cervice o sul labbro posteriore in caso di retroversione spiccata,  e, operando una lieve trazione si appoggia l’estremità distale dell’isteroscopio sull’orifizio uterino esterno e si conduce delicatamente l’isteroscopio nel canale cervicale seguendo lo spazio libero creato dalla pressione della CO₂ (regolata su una pressione esterna di 60 mm Hg) o del liquido prescelto per la distensione della cavità uterina. La progressione dell’isteroscopio avviene con la modalità dello “stop and see”: attesa della distensione e progressione. Il punto critico è rappresentato dal superamento dell’orificio uterino interno che costituisce un vero e proprio scalino  che si oppone alla progressione dello strumento. Per superarlo occorre avere molta pazienza e abilità. Occorre retrocedere, riorientare la lente e procedere con una delicatissima dilatazione utilizzando l’estremità a cuneo dell’endoscopio. Non bisogna mai forzare il passaggio per evitare il rischio di traumatizzare la mucosa o creare una falsa strada o peggio perforazioni parietali. Per l’isteroscopia operativa: si preferisce il mezzo liquido. Con l’introduzione di isteroscopi di piccolo calibro e l’utilizzo di mezzi di distensione liquido si può evitare l’utilizzo di valve e di pinza di prensione del collo. Si tratta di un “approccio vaginoscopico” che permette di aumentare la compliance delle pazienti, il dolore e relativi riflessi vagali (1-5).

 In caso di stenosi dell’ostio uterino si può procedere con:

• premedicazione con sulprostone locale  (Cervidil candeletta) 2 ore prima dell’intervento. Il gemeprost produce una dilatazione pari al n. 5 di Hegar e comunque favorisce molto una eventuale ulteriore dilatazione.Effetti collaterali possibili del Gemeprost sono gastralgia, bruciore vaginale, cefalea, vomito. 
• Anestesia locale 20’ prima dell’intervento: infiltrazione paracervicale con 20 cc di mepivacaina   iniettati alle ore 2, 5, 7, 11 ad una profondità di 2 cm. Associare  una sedazione endovenosa mediante flebo  con Contramal 2 fiale da 100 mg + Toradol  3 fiale da 20 mg + Atropina solfato ½ fiala + Plasil 1 fiala + Zantac 2 fiale (4,5).
• In caso di fallimento della preparazione con sulprostone o dell’anestesia locale, chiediamo alla paziente di sottoporsi a dilatazione cervicale con Hegar (fino al n. 5) in anestesia generale (4-5).
• Beanza del collo: in tal caso il mezzo di distensione defluisce all’esterno rendendo difficoltosa
  
  una distensione ottimale della cavità uterina. E’ opportuno procedere con una ridotta velocità di erogazione del mezzo di
  distensione e inoltre si utilizza una pinza  di Martin o  Pozzi a doppia punta o Allis facendo presa sui due labbri in modo da bloccare l’orificio uterino esterno attorno all’isteroscopio.

 

La instillazione di qualche ml di acido acetico permette spesso di evidenziare la giunzione squamo-colonnare quando essa sia risalita all’interno del canale cervicale.

Superato l’orificio uterino interno, occorre fermarsi per alcuni secondi per dare modo alla anidride carbonica o soluzione liquida di completare la distensione della cavità uterina già parzialmente distesa per il passaggio del mezzo di distensione durante il passaggio cervicale, Si giunge con la punta dell’isteroscopio sul fondo dell’utero e quindi lo si retrae fino al segmento istmico (-3 cm dal fondo dell’utero) per effettuare una valutazione panoramica della cavità e l’identificazione dei riferimenti intracavitari (osti tubarici, posizione dell’istmo, sede della patologia da valutare).  L’uso di ottiche con visione foro-obliqua di 30° permette la completa visualizzazione della cavità uterina con la semplice rotazione dello strumento sul proprio asse.  Per staccare eventuali  frustoli o coaguli dalla punta dell’ottica, basterà un semplice cotatto con la mucosa del fondo dell’utero per riavere chiarezza di visione.  

Dopo valutazione panoramica della cavità uterina viene effettuato, se necessario, un prelievo bioptico. 

L’isteroscopia diagnostica dura pochi minuti, mentre quella operativa 30-60 minuti, secondo la complessità dell’intervento.

Al termine dell’indagine la paziente viene lasciata a riposare in posizione orizzontale per 30’ allo scopo di ridurre la scapolalgia da iiritazione del nervo frenico.  La paziente è informata sull’esito della valutazione isteroscopica e le si fornisce relativa documentazione fotografica. La paziente per una ISC esclusivamente diagnostica può essere trattata in ambulatorio e dimessa dopo alcune ore senza alcun problema (office hysteroscopy), 

 

IMMAGINI OSSERVATE:

Quadri isteroscopici normali:

1. Canale cervicale:

• strutture papillari a dito di guanto particolarmente a livello dei  primi 2 cm dopo l’orificio esterno; esse sono più evidenti in periodo pre-ovulatorio. Scompaiono con l’approssimarsi della menopausa.
• Cripte ghiandolari site dentro le papille particolarmente ai lati del canale cervicale e verso l’orificio interno.
• le strutture fibrose dell’”arbor vitae” costituiscono il principale ostacolo a tutte le  penetrazioni forzate.

2.         Cavità uterina:

• Endometrio: dopo la mestruazione e fino al 10° giorno l’endometrio è pallido, la superficie è liscia e lo spessore, valutato appoggiando la punta dell’ottica sulla parete posteriore, è di 3-4 mm circa.  Dall’11° al 13° giorno l’endometrio è più congesto, rosso, liscio, con spessore di 5-6 mm e gli orifizi ghiandolari sono più facilmente visibili.  Nella fase ovulatoria per 48-72 ore l’endometrio tende a diventare pallido, lo spessore è di 7-8 mm, l’aspetto è brillante e succulento per l’edema dello stroma e gli orifizi ghiandolari sono facilmente visibili; presenza di sierosità intracavitaria.

Nella fase luteale il colore dell’endometrio tende al giallo, la sierosità scompare e le ghiandole assumono un aspetto pseudocistico, la vascolarizzazione è più evidente e contorna gli orifici ghiandolari con un aspetto a spirale.

Nelle donne in menopausa si presenta molto pallido fino al bianco brillante delle forme atrofiche avanzate. La punta dell’ottica lascia un’impronta che non supera 1 mm.

L’atrofia endometriale assai marcata a livello del fondo e dei bordi permette di osservare le fibre muscolari tese per la distensione.

3.         Orifici tubarici:

talvolta può essere osservato un diaframma pretubarico con l’aspetto di una membrana translucida che costituisce la giunzione fra endometrio e mucosa tubarica;

L’aumento della pressione di insufflazione della CO2 può causare reazioni peristaltiche di questi orifici;

L’endosalpinge nel suo tratto iniziale si presenta liscia con una rete vascolare radiale.

 

Quadri isteroscopici patologici:

1.  Flogosi cervicali e endometriali

2.  Poliposi del canale cervicale

3.  Poliposi endometriale

4.  Incontinenza cervicale

5.   Stenosi cervicale

6.  Sinechie endocervicali

7.  Sinechie uterine

8. Fibroma intramurale a sviluppo sottomucoso

9. Fibroma sottomucoso

10. Iperplasia dell’endometrio

11.  Adenomiosi (diverticoli endometriosici)

13. Endometriosi del canale cervicale

14. Metaplasia ossea dell’endometrio: trasformazione del tessuto stromale in tessuto osseo. Questo processo è diverso dalla calcificazione di materiale abortivo ritenuto anche se quest’ultimo è da considerarsi il principale agente etiologico della metaplasia ossea endometriale; cioè la metaplasia ossea dell’endometrio si verifica a partire dai frammenti ossei fetali ritenuti (14). Molti AA. perciò non fanno alcuna distinzione fra ossificazione di frammenti di aborto ritenuto e metaplasia ossea vera e propria. Secondo noi sarebbe più opportuno distinguere le due patologie  perché la metaplasia ossea riconosce anche altre patologie come primum movens etiologico: la flogosi endometriale cronica, infezioni, TBC, traumi chirurgici, elettroconizzazione della cervice (15).  La metaplasia ossea endometriale può interessare donne di qualsiasi età e parità anche se colpisce più frequentemente le donne in età fertile (16-18). Le forme lievi di metaplasia ossea non sono molto rare, sono spesso asintomatiche, radiotrasparenti, non danno immagini ecoriflettenti ed hanno un grosso impatto sulla sterilità, aborto spontaneo ripetuto e morte fetale endouterina (19-22). Le forme più gravi si manifestano con perdite vaginali, irregolarità mestruali, perdite ematiche irregolari, dismenorrea, dolore pelvico cronico,   dispareunia e rilascio di frammenti ossei nel sangue mestruale e nelle perdite vaginali (23).

15. Tubercolosi genitale

16. Malformazioni uterine

17. Patologia della gravidanza:

ritenzione di residui corion-placentari

mola vescicolare

corionadenoma

corioncarcinoma

1.  Cancro dell’endometrio:

Nell’87% dei casi il cancro endometriale è istologicamente un adenocarcinoma, cioè un tumore a insorgenza dalle ghiandole del corpo uterino.  Tipi rari sono il carcinoma endometriale a cellule chiare contenenti glicogeno e il carcinosarcoma; questo è molto maligno e si distingue in omologo o eterologo a seconda che presenti un tessuto solo endometriale o anche di origine mesenchimale (osso, cartilagine, muscolo striato, ecc.).

Adenocarcinoma: all’osservazione isteroscopica si presenta con aspetto cerebriforme, vegetante con escrescenze irregolari polilobate, friabili, facilmente sanguinanti, parzialmente necrotiche e con tipiche “taches de bougie”; qualche volta assume forme polipoidi falsamente rassicuranti.  Il limite con il tessuto endometriale normale è netto. La vascolarizzazione è anarchica.

L’introduzione di qualche goccia di acido acetico attraverso il canale della CO2, o attraverso il secondo canale dell’ottica operatoria, indurrà un imbiancamento deciso del tessuto neoplastico mentre il tessuto endometriale integro non cambierà di colore.

 

2. Endometriti:

è un’entità molto controversa, resa rara dallo sfaldamento ciclico dell’endometrio.

Raramente è possibile vedere una sierosità corpuscolata o francamente purulenta.

Nel 62% è la Chlamydia l’agente responsabile.

3.  Polipi endometriali.

 

5. Incontinenza cervicale:

sia l’ISG che l’ISC danno immagini valide nei casi eclatanti di incontinenza, ma non soddisfacenti nei casi limite.

7. Sinechie endocervicali e uterine:

mucose, muscolari e fibrose (v. Ascherman)

9. Fibroma:

in caso di fibromatosi intramurale diffusa le pareti si lasciano mal distendere

10. Miomi sottomucosi:

L’80% dei miomi intramurali sporge nella cavità uterina, più raramente sono endocavitari ed eccezionalmente sono dislocati nel canale cervicale.  Se la sporgenza in cavità è notevole, la compressione della parete opposta può causare fenomeni ulcerativi e necrotici sull’apice della neoformazione.  Nella loro lenta evoluzione si verifica una lenta trasformazione del tessuto muscolare in tessuto fibroso.

Nei casi di fibromi sottomucosi l’ISG mostrerà  immagini lacunari che alterano il profilo della cavità (contrariamente ai polipi che non alterano il profilo della cavità) senza precisarne dimensioni e topografia come invece può tranquillamente fare l’ISC.

11. Iperplasia dell’endometrio

Iperplasia semplice

Iperplasia glandulo-cistica

Iperplasia adenomatosa semplice senza atipie

Iperplasia adenomatosa con atipie cellulari

12. Adenomiosi:

gli orifici si aprono nella cavità uterina ma sono visibili quasi solo nell’approssimarsi dell’inizio del flusso mestruale.

13. Endometriosi del canale cervicale:

punti blu sottomucosi simili a quelli visibili nello scavo pelvico durante la celioscopia.

15. TBC genitale:

cavità uterina tubulare, «a fouseau»,  risultante da un processo sinechiale centripeto a partenza dai due bordi; sul fondo del budello possono notarsi lesioni «a macchia di candela» tipiche delle lesioni tubercolari.

16. Malformazioni uterine:

utero didelfo

utero setto completo con cervice doppia

utero bicorne completo

utero setto completo con cervice unica

per la DD fra utero bicorne e utero setto occorre obbligatoriamente la lps per vedere il fondo dell’utero.   

Controindicazioni all’ISC: nel tempo si sono rogressivamente ridotte grazie alla semplificazione e affidabilità dello strumentario adottato.

• gravidanza in atto: a parte l’ISC utilizzata per la villocentesi.
• Flogosi in atto: la presenza di uno stato infiammatorio, poiché l’esame potrebbe diffondere del processo infiammatorio stesso all’interno dell’apparato genitale.
• Ca. endometriale
• Retroversione uterina non riducibile
• Interventi chirurgici sulla parete uterina (T.C., metroplastiche, miomectomie) che possono aver creato zone di minor resistenza parietale e richi di perforazioni.

RISCHI: L’isteroscopia diagnostica è quasi priva di rischi, quella operativa invece comporta i seguenti rischi:

• perforazione dell’utero possibile, ma infrequente; in tal caso il mezzo di distensione, gassoso o liquido fuoriiesce, assieme all’eventuale emorragia, dalla breccia uterina in cavità addominale e quindi  può sfuggire all’osservazione diretta da parte dell’operatore soprattutto se la lesione è molto piccola. In questo caso la percezione dell’avvenuto “passaggio” transparietale è affidata esclusivamente alla sensibilità dell’operatore ed assolutamente passarte inosservata ad altre persone presenti in sala operatoria anche se attenti alla proiezione sul monitor. Inoltre l’ISC avviene con la metodica “stop and see” continua. Cioè l’operatore procede in avanti, si ferma, indietreggia fino ad avere una visione chiara della cavità che sta esplorando. esistono cioè tempi morti in cui non si ha una visione limpida del campo operatorio a causa della non completa dilatazione cavitaria. Ed anche a dilatazione avvenuta la visione del campo operatorio può essere gravemente disturbata, se si utilizza il mezzo liquido per la distensione cavitaria,  dall'”effetto alga” cioè dal fluttuare di frustoli endometriali e coaguli ematici nel liquido. In tali momenti solo la sensibilità “manuale” dell’operatore può sospettare un’eventuale perforazione.    Il rischio di perforazioni uterine è aumentato in presenza di emorragie cervicali.

• lacerazioni cervicali: avvengono più frequentemente in caso di stenosi cervicali e soprattutto in prossimità dell’orificio uterino interno che costituisce un vero e proprio scalino che deve essere superato con pazienza, attendendo un’ottimale dilatazione da parte del mezzo di distensione ed aiutandosi con l’estremità a cuneo dell’isteroscopio per effettuare una delicatissima dilatazione. Forzare il passaggio dell’OUI significare esporre la paziente a rischio di perforazioni parietali oltre che a danno della mucosa cervocale ed emorragia.
• scoppio di idrosalpingi
• lesioni di organi addominali molto raramente;
• Sinechie post-intervento
• nausa e vomito per effetto dell’anestesia;
• reazioni vagali, ipotensione, lipotimia
• arresto cardiaco, edema polmonare, eventi rarissimi;
• sovraccarico cardio-circolatorio durante l’intervento può essere una complicanza collegata al liquido utilizzato per la distensione della cavità uterina, evento che può essere grave, ma raro (0,2% dei casi).
• Fluid-overloading (intravasazione) 
• Tubal spillage: passaggio del liquido, istillato per la distensione cavitaria, attraverso le tube con inondazione della cavità addominale. Si verifica quando viene utilizzato l’isteroscopio sprovvisto di canale di drenaggio.Con il liquido possono essere trasportati sangue e cellule di desquamazione. Può causare irritazione peritoneale.
• embolia gassosa nell’uso della CO2: evento molto raro con gli attuali apparecchi di erogazione.

Vantaggi: 

L’isteroscopia presenta vantaggi indiscutibili, primo la visione diretta dell’interno della cavità uterina.

1. ISC vs ISG: non si osservano i molti falsi positivi della ISG dovuti a spasmi tubarici e ai i difetti di riempimento del m.d.c..
2. ISC vs. D&C: Il tradizionale raschiamento uterino presenta limiti inaccettabili di sensibilità diagnostica e di efficacia. E’ tempo di una sua routinaria sostituzione con metodiche endoscopiche, più affidabili e spesso di potenzialità risolutiva diretta.    Vantaggi della ISC vs.   D&C:

a) anche un esperto ginecologo con D&C asporta un massimo dell’80% dell’endometrio; ed è comunque una asportazione random.

b) il materiale ottenuto con curetage è inadeguato ad una valutazione istologica (specialmente nei casi di atrofia endometriale).

c) La D&C è inadeguata a valutare lesioni focali come i fibromi che non sono asportabili dalla curetta ed i polipi che, a causa della loro consistenza molle e superficie liscia, non offrono presa alla curetta o vengono solo parzialmente asportati.

d) La riduzione della metrorragia ottenuta con il curetage è temporanea e limitata al primo mese.

 

ISTEROSCOPI:

1. Isteroscopio di Hopkins: Hopkins modificò nel 1966 la forma e la lunghezza delle lenti (da piccole lenti concave e convesse a lenti di vetro cilindriche più lunghe grazie alla riduzione degli spazi riservati all’aria) ottenne un netto miglioramento delle immagini.
2. Isteroscopio Hopkins Il da 2.9 mm. di diametro (27020 BH) basato su sistema di lenti Hamou Office Hysteroscope, Karl Storz GmbH, Germania, con camicia operativa a flusso continuo e un canale per strumenti ancillari da 5 Fr.  Questi ultimi sono costituiti da pinza da biopsia a margini taglienti, pinza da presa “a coccodrillo” e microforbici rette.  L’ottica è di 30 gradi con possibilità di visione a contatto e ingrandimenti fino ad 80x (particolarmente utili nella visione della vascolarizzazione endometriale).  La camicia operativa presenta un profilo ovalare (5.7 x 3.7 mm nei punti di maggiore spessore) molto apprezzato nei casi di Orifizio Uterino Interno (OUI) di diametro ridotto o stenotico; l’OUI adatterà la sua forma al profilo della camicia con minimo  traumatismo.
3. Isteroscopio di Hamou I, di produzione Storz ,è lungo 25 cm, l’ottica ha un diametro di 4 mm ed una visione forobliqua di 30°.  La visione forobliqua si ottiene utilizzando un prisma composto che permette una riflessione dell’immagine sull’interfaccia del prisma stesso di 30° in modo da allineare l’immagine all’asse dell’isteroscopio. L’autore grazie agli ingrandimenti che lo strumento gli consente (1X, 20X, 60X, 150X) effettua anche la visione a contatto che definisce “Microisteroscopia”. Inoltre l’introduzione delle ottiche Hopkins e la sorgente di luce di 150-250 watt trasmessa da fibre ottiche contenute in un cavo separato dallo strumento consentono di non sacrificare la qualità dell’immagine. Come mezzo di distensione Hamou utilizza la CO2 con una pressione interna di 40-80  mm Hg.
4. Isteroscopio di Hamou II: ha un’ottica di pari diametro, immagine magnificata ma di minore luminosità, ingrandimenti di 1x e 60x  ed  una lunghezza di 30 cm.
5. Isteroscopio di Bettocchi:  isteroscopio modificato di Hamou, Ha una doppia camicia ed utilizza mezzo di distensione liquido a flusso continuo. Presenta un diametro ridotto a 5 mm una sezione ovalizzata che lo rende più compiacente nei confronti dell’orificio uterino interno ed esterno.  Utilizza strumenti ancillari di 5 Fr (1.6 mm) di diametro.
6. Isteroscopio a camicia singola detto “corionscopio”: a camicia singola con un ottica di 2,9 mm. Può essere utilizzato per la “Hysteroscopy Office”, per il prelievo dei villi coriali e per la GIFT isteroscopica. 
7.  Versapoint: ha dimensioni ridotte, capacità di funzionare in ambiente salino, non richiede dilatazione cervicale. Spesso non sono necessarie apparecchi di idropressione e basta una sacca di liquido a caduta naturale;  infatti una bassa pressione conduce a una media dilatazione sufficiente per operare abbastanza agevolmente.E’ dotato di elettrodo capace di vaporizzare istantaneamente i tessuti eliminando scorie e assicurando un’ottima emostasi.  Il generatore sprigiona energia ai tessuti attraverso l’elettrodo attivo e l’energia torna al generatore attraverso il mezzo salino e l’elettrodo di ritorno. L’energia attraversando i tessuti formerà una bolla di vaporizzazione che fa esplodere le cellule. La possibilità di utilizzare una normale soluzione elettrolitica riduce il rischio di iponatremia e “fluid overflow”. Tre diversi microelettrodi sono utilizzati con il Versapoint: “Ball”,  “Twizzle” e “Spring”. Indicazioni preferenziali: miomi intracavitari < 3cm (G 0) e polipi endometriale. Con blocco paracervicale con mepivacaina 2% + (atropina 0,01 mg/Kg + fentanyl 0.1 mg+ midazolam 2.5 mg ev) possono trattarsi in day surgery: polipi di grosse dimensioni, miomi a parziale sviluppo intramurale (G 1) e setti completi (7,8).
8. Isteroscopio con pallone di gomma: questa tecnica utilizzava un pallone di gomma trasparente, che riempito d’acqua, si adattava alle pareti della cavità uterina e la dilatava. La compressione  era in grado di bloccare eventuali piccole perdite ematiche.  Ma tale tecnica produceva alterazioni morfologiche della parete uterina e un cambiamento di colore della mucosa in seguito alla compressione  da parte del pallone. Inoltre non era possibile effettuare prelievi bioptici o interventi sulla mucosa. Per talòi motivi è stata progressivamente abbandonata.

 Mezzi di distensione:

1. CO2: Velocità di flusso 100 ml/minuto, Pressione di erogazione  <100 mm Hg equivalente ad una pressione intrauterina di 40-80 mm Hg, non presenta fenomeni allergici, offre una visione migliore rispetto ai mezzi liquidi (perchè ha un miglior indice di refrazione) soprattutto nelle patologie focali ed evita il fastidioso “effetto alga” che spesso disturba la visione con la sol.fisiologica,per un minor rischio di diffusione verso l’alto di germi , muco e cellule, la CO2 è un gas fisiologico eliminabile attraverso la respirazione ed in ultimo per il fatto che l’occhio umano è più abituato a vedere l’immagine attraverso l’aria che non immersa nel liquido. Contro l’uso della CO2 la comparsa di bolle in presenza di sangue e muco. Il rischio di embolia gassosa, acidosi metabolica, alterazione equilibrio acido/base, aritmie cardiache si è rivelato inconsistente con le attuali attrezzature come l’isteroinsufflatore della Wisap o di Hamou che permettono di regolare la velocità e pressione di erogazione e controllare la pressione endocavitaria.
2. Destrano 70 al 29-32% (Hyskon): liquido ad alta viscosità; eccellenti proprietà ottiche, ottimo lubrificante, non si mescola a sangue e muco, sufficienti 50-100 ml instillati con una semplice siringa, per ottenere un’ottima distensione della cavità uterina.  Effetti collaterali: difficoltà all’instillazione, rischio di shock anafilattico 1/10.000 casi, necessità di lavare immediatamente gli strumenti con acqua calda per evitare la cristallizzazione.
3. Destrosio 5-10% in H₂O  o Soluzione Fisiologica o Soluzione Urologica (Sorbitolo 2.7% p/v + Mannitolo 0.54% p/v in H₂O): presentano una serie di vantaggi come il basso costo, un riassorbimento peritoneale rapido e atossicità.  Non conducono l’energia elettrica.  Effetti collaterali negativi: la visibilità può essere compromessa facilmente dalla presenza di sangue o fustoli endometriali (“effetto alga”). Considerato il facile passaggio in cavità addominale attraverso le tube, è necessario che l’instillazione avvenga sotto pressione continua ed occorre misurare la quantità di liquido intraperitoneale che non deve superare i 3 litri. Inoltre si sono osservati casi di intravasazione liquida da eccessiva pressione.

Le sacche con i liquidi vengono introdotte in premisacche a pressione regolata costruite ad hoc e collegate a un compressore o ad un dispenser di gas sotto pressione tipo isteroinsufflatore.

Sorgenti di energia:

1. Meccanica
2. Elettrica
3. laser

Sistema ottico: hanno un diametro di 2-4 mm e  che non richiedono dilatazione cervicale ed anestesia ed hanno un angolo di visione fra 0° e 30°

Obiettivo: è costituito da un gruppo di lenti che produce un’immagine invertita e notevolmente rimpicciolita.

Oculare:  è composta da 2 lenti: una ingrandisce l’immagine e l’altra la fa convergere verso l’occhio.

La visione forobliqua si ottiene utilizzando un prisma composto che permette una riflessione dell’immagine sull’interfaccia del prisma stesso di 30° in modo da allineare l’immagine all’asse dell’isteroscopio.

Fibre ottiche: fibre di vetro flessibile ottenute stirando la silice fino a formare filamenti del diametro di 10-25 micron. Questi filamenti sono capaci di riflettere la luce totalmente in modo che non perda assolutamente di luminosità.

Trattamento antiriflesso delle lenti: è ottenuta proiettando sulla superficie delle lenti uno strato di di fluoruro di magnesio. Considerato l’elevato numero di lenti presenti nelle ottiche utilizzate in ISC, questo trattamento è indispensabile, pena un tasso di riflessione incompatibile con una discreta qualità dell’immagine.

Apparecchiatura video:

• Sorgente luminosa a luce fredda alogene o  allo xenon da 150 W per la semplice ISC e 250-300 W se si vogliono effettuare riprese cinematografiche.
• cavo luce a cristalli liquidi. 
• telecamera EndoCCD ad alta risoluzione amplifica l’immagine.
• monitor ad alta risoluzione, connesso in RGB alla telecamera, permette all’operatore di rimanere seduto e di brandeggiare lo strumento senza impedimenti tecnici.  E’ importante che il monitor sia posto centralmente, quasi al di sopra dell’addome della paziente, di fronte all’operatore, Purtroppo non sempre questo é possibile, per cui molto spesso il monitor viene collocato in cima al carrello portastrumenti, situato a lato della paziente. In questo caso l’operatore é costretto a guardare lateralmente in una posizione non ergonomica. 
• video printer: per fornire il report fotografico alle pazienti 
• macchina fotografica tipo Olympus OM1  con obiettivo endoscopico ed un 
• videoregistratore  per le registrazioni foto-video per l’archivio.

 

 

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Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

                 Enzo Volpicelli

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