Diverticoli esofagei

Un diverticolo esofageo è una malattia relativamente rara dell’esofago. Si tratta di un’introflessione della parete esofagea ed è solitamente asintomatica.

CLASSIFICAZIONE – I diverticoli esofagei possono essere suddivisi in veri e falsi diverticoli. I veri diverticoli sono introflessioni che comprendono tutti gli strati della parete esofagea mentre i falsi diverticoli comprendono solo la mucosa o mucosa e sottomucosa.

In base all’eziologia  possono essere suddivisi in:

• • • diverticoli da pulsione che si creano quando vi è un aumento della pressione intraluminale che causa l’ernia della parete esofagea in un punto di minore resistenza e di solito si verificano in un contesto di dismotilità dell’esofago.
    • I diverticoli da trazione che si verificano quando c’è una forza esterna sulla parete esofagea, come un’infiammazione del mediastino, che aderisce e tira la parete esofagea creando il diverticolo.

in base alla posizione possono essere classificati come diverticoli faringei in alto, diverticoli medio-esofagei e diverticoli epifrenici in basso, a livello dello sfintere esofageo inferiore.

• • I diverticoli faringei sono considerati falsi diverticoli.  Di solito si verificano nell’ipofaringe dove c’è un punto debole nell’area conosciuta come triangolo di Killian. Il triangolo di Killian è un’area pressoché priva di componente muscolare che è  delimitata dai muscoli cricofaringei e dai muscoli costrittori faringei inferiori.  A questo livello si trova la giunzione faringo-esofagea e lo sfintere esofageo superiore.Questi diverticoli sono detti anche diverticoli di Zenker e solitamente sono formati per pulsione. ll diverticolo di Zenker provoca principalmente difficoltà più o meno pronunciate nella deglutizione del cibo (“boccone di traverso”), spesso accompagnate da tosse e possibilità di inalazione di quanto presente nel tratto esofageo e conseguenti broncopolmoniti recidivanti ab ingestis. Altri sintomi possono essere rigurgito, alitosi e difficoltà respiratorie.
  • Diverticoli medio-esofagei  – Un diverticolo esofageo medio è solitamente un vero diverticolo e normalmente è causato dalla trazione esercitata dai tessuti mediastinici sottoposti a flogosi.
  • Diverticoli epifrenici:  sono solitamente falsi diverticoli situati nei 10 cm distali dell’esofago. Simili ai diverticoli faringei, anch’essi sono solitamente causati dalla pulsione di disturbi della motilità che causano un aumento della pressione dello sfintere esofageo inferiore come si osserva nell’acalasia.

 Eziologia

Sebbene l’eziologia dei diverticoli esofagei non sia completamente nota, si ritiene che i diverticoli si formino quando c’è un aumento della pressione luminale e la pressione spinge verso l’esterno dove c’è una debolezza nel lume con conseguente fuoriuscita della mucosa. Può anche essere vista come una complicazione di un disturbo della motilità esofagea come l’acalasia.   I diverticoli da trazione in genere sono provocati da tubercolosi polmonare o istoplasmosi.

Epidemiologia

I diverticoli esofagei si verificano in meno dell’1% della popolazione. Si riscontrano in circa l’1%-3% dei soggetti che presentano disfagia. Può verificarsi a tutte le età, ma in genere viene diagnosticata negli anziani. Di solito si trovano più negli uomini che nelle donne.

Fisiopatologia

Esistono diversi modi in cui si può formare il diverticolo esofageo. I diverticoli da pulsione si verificano quando vi è un rilassamento inadeguato dello sfintere esofageo superiore o inferiore con conseguente aumento della pressione intraluminale e successiva ernia della parete esofagea in un punto di minore resistenza.  Questi di solito si verificano nell’acalasia e nella dismotilità esofagea.

I diverticoli da trazione si verificano quando c’è una forza esterna che esrcita una trazione sulla parete esofagea creando un diverticolo. Ciò si verifica di solito nell’esofago medio a causa dell’infiammazione del mediastino che aderisce all’esofago e lo retrae. I diverticoli da trazione possono essere osservati in pazienti affetti da tubercolosi, ma negli Stati Uniti l’istoplasmosi è la causa più comune.

Nell’esofago inferiore, il diverticolo epifrenico è noto anche come diverticolo da pulsione. La parete dell’esofago viene spinta a causa della incoordinazione tra lo sfintere esofageo inferiore e il tratto esofageo omologo.

Ad oggi, non ci sono prove che il reflusso abbia un ruolo nell’eziologia del diverticolo esofageo.

Istopatologia

L’esofago è composto da 4 strati; dal lume andando verso l’esterno sono la mucosa, la sottomucosa, la muscolare e l’avventizia. I veri diverticoli sono costituiti da tutti gli strati della parete esofagea all’interno della protrusione. Con i falsi diverticoli si vedranno solo gli strati della mucosa e della sottomucosa. Il carcinoma a cellule squamose può raramente essere riscontrato in concomitanza con diverticoli esofagei.

SINTOMATOLOGIA – I pazienti sintomatici tipicamente presentano disfagia. Altri sintomi di presentazione includono rigurgito di cibo intatto, polmonite da aspirazione, perdita di peso, alitosi e tosse dovuta alla ritenzione di cibo all’interno del diverticolo. I pazienti raramente presentano una massa nel collo. Tuttavia, la maggior parte dei pazienti è asintomatica e potrebbe non essere mai diagnosticata la presenza di diverticolo finché non diventano sintomatici.

Oltre alla disfagia, altri sintomi possono includere ipersalivazione, tosse, sensazione di cibo attaccato alla parte posteriore della gola e rigurgito del cibo.

TERAPIA CHIRURGICA – In genere i diverticoli esofagei non richiedono alcun trattamento, e ciò avviene quasi sempre per i diverticoli medio-esofagei e epifrenici.

A) I casi più gravi e soprattutto i diverticoli di Zenker possono essere affrontati mediante intervento chirurgico endoscopico, settotomia endoscopica, che prevede l’utilizzo di un gastroscopio che raggiunge il diverticolo di Zenker, ne incide il colletto e lo rende contiguo al lume esofageo. L’intervento con endoscopio rigido prevede l’utilizzo di una suturatrice endoscopica introdotta attraverso l’endoscopio rigido.  Questo tipo di intervento generalmente noFESDn ò indicato per diverticoli di piccole dimensioni (< 3 cm).

B) E inoltre disponibile una tecnica endoscopica di recente introduzione: la miotomia endoscopica transorale per il trattamento del diverticolo di Zenker (Z-POEM) indicata soprattutto nei diverticoli di piccole dimensioni. Tramite questo intervento è possibile tagliare direttamente ed esclusivamente le fibre muscolari che sostengono il diverticolo, tecnicamente si effettua una singola incisione effettuata perpendicolarmente alla metà del setto diverticolare e la rimozione del setto stesso compreso tra le due incisioni con l’ausilio di un’ansa da polipectomia.

C) FESD – Il trattamento con endoscopio flessibile (flexible endoscopic septum division, FESD) è un’opzione terapeutica che può presentare alcuni vantaggi rispetto agli altri due: non necessita di anestesia (necessaria invece nell’approccio chirurgico open) né di iperestensione del collo (necessaria nell’approccio con endoscopio rigido). Inoltre la FESD può essere effettuata in caso di fallimento di un precedente trattamento (sia esso chirurgico o endoscopico); al contrario un re-intervento dopo diverticolectomia/miotomia chirurgica può essere tecnicamente molto complesso per il rischio di fistola salivare e danno del nervo ricorrente, riportanti rispettivamente dell’1.8% e del 3.2% . Questo approccio può inoltre essere idealmente proposto ad ogni tipo di paziente, indipendentemente dalla grandezza del diverticolo e dalle condizioni cliniche del soggetto, essendo eseguibile anche in pazienti anziani e/o non candidabili a chirurgia.

Con queste tecniche l’intervento porta all’immediata risoluzione della disfagia e permette al paziente di nutrirsi normalmente senza problemi.

C) Gli interventi chirurgici open effettuati mediante accesso cervicotomico, incisione chirurgica a livello del collo, sono condotti solo su casi selezionati.