Trombofilia e outcome della gravidanza

La trombofilia è un gruppo di malattie genetiche che causano una coagulazione anomala del sangue, uno stato persistente di ipercoagulabilità e ad una tendenza alla trombosi. L’aumento dei livelli di estrogeni e progesterone durante la gestazione porta ad una condizione di ipercoagulabilità, con conseguente sovraregolazione dei fattori della coagulazione e riduzione dei livelli di anticoagulanti. Frequentemente nelle sindromi trombofiliche si ritrovano associati iperomocisteinemia e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS), principalmente anticardiolipina.

La gravidanza è associata a una diminuzione dei livelli di fattori anticoagulanti e quindi la gravidanza può essere classificata come una condizione protrombotica e gli eventi protrombotici  le probabilità di sanguinamento sono evidenti con l’avanzare della gestazione. La gestazione induce un aumento da 2 a 3 volte delle concentrazioni di fibrinogeno, nonché un aumento dal 20% al 1000% dei fattori VII, VIII, IX, X e XII, che raggiungono tutti il ​​picco al momento del parto.    Queste modifiche proteggono da emorragie potenzialmente letali durante la gravidanza e durante la terza fase di gestazione, ma aumentano anche la probabilità di tromboembolia materna,  ma la maggior parte degli eventi trombotici si verifica soprattutto nel periodo puerperale con il rischio più elevato di trombosi registrato tra la sesta e la dodicesima settimana dopo il parto.

CLASSIFICAZIONE – La trombofilia è divisa in due gruppi principali: ereditaria e acquisita. Gli stati trombofilici ereditari inoltre, possono essere classificati in due categorie: nella prima, gli inibitori della coagulazione diminuiscono: carenza di fattori inibitori della coagulazione come l’antitrombina III (AT III), carenza di proteina C e proteina S; nella seconda categoria, i fattori della coagulazione sono elevati: resistenza alla proteina C attivata (APC), fattore V Leiden, mutazione del gene della protrombina, aumento dei livelli dei fattori VIII, IX, XI e disfibrinogenemia.

Per quanto riguarda la trombofilia ereditaria, le cause più comuni sono la mutazione MTHFR (25%) del gene della protrombina G20210A (20%) e del fattore Leiden (15.7%), che risolvono fino al 70% delle forme ereditarie di trombofilia diagnosticate. I fattori scatenanti meno comuni ma più gravi sono i difetti delle proteine ​​C e S e dell’antitrombina III.

COMPLICANZE – Un esito positivo della gravidanza richiede un’efficiente circolazione uteroplacentare e perciò la trombofilia materna costituisce un fattore di rischio per aborti ripetuti (5%), preeclampsia,  ritardo della crescita intrauterina (IUGR), sindrome HELLP. L’incidenza della trombosi venosa profonda in gravidanza aumenta fino a cinque volte, con un tasso di 0,76-1,72 su 1000 gravidanze.

Si ipotizza che una predisposizione materna alla coagulazione possa portare alla trombosi nel sistema vascolare placentare, limitando così lo scambio di ossigeno e nutrienti, con conseguente limitazione della crescita fetale.

La trombosi familiare era inizialmente considerata una malattia autosomica dominante con penetranza variabile. Tuttavia, studi recenti suggeriscono che la trombofilia congenita può essere il risultato della combinazione di due o più difetti genetici in una famiglia.

L’American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) raccomanda che lo screening per la trombofilia venga eseguito su pazienti con una storia personale di tromboembolia venosa verificatasi durante un fattore di rischio transitorio (cioè gravidanza, intervento chirurgico, immobilità prolungata); pazienti che presentano trombosi in giovane età (<40 anni), pazienti provenienti da famiglie con una storia di trombosi (>2 membri), trombosi in siti insoliti, più di 3 aborti, aborto tardivo e morte fetale.

DIAGNOSI

• Dosaggio sierico proteina C e proteina S: Le proteine ​​C e S sono due proteine ​​plasmatiche vitamina K-dipendenti e fanno parte del sistema anticoagulante naturale.
• Mutazione fattore V di Leiden
• Mutaziome MTHFR
• Mutazione gene della protrombina
• Valutazione della crescita fetale
• Valutazione deficit di antitrombina

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