Taglio cesareo di elezione e outcome neonatale

Il taglio cesareo è la procedura chirurgica più frequentemente eseguita in ostetricia. In passato, il TC di elezione (ECS) veniva eseguito solo per indicazioni ostetriche laddove il parto vaginale comportava rischi per la madre e il bambino. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) ha ripetutamente raccomandato di effettuare il TC solo per indicazioni mediche, da eseguire dopo 39 settimane di gestazione e preferibilmente dopo l’inizio delle contrazioni uterine. Seguendo queste linee guida la percentuale di ECS dovrebbe attestarsi sul 15-20% delle nascite (1-3). Tuttavia, grazie al progresso dell’anestesia e delle cure postoperatorie negli ultimi decenni, il tasso di taglio cesareo è aumentato in tutto il mondo con una percentuale del 15-40% tra diverse nazioni e istituzioni.

Gli studi epidemiologici confermano la preferenza per l’anestesia regionale durante i tagli cesarei elettivi e per l’anestesia generale in situazioni di emergenza. L’outcome neonatale non è influenzato né dalla tecnica utilizzata né dal carattere della procedura anestesiologica (4-6). 

L’obiettivo dell’ECS dovrebbe essere quello di evitare le complicazioni del parto vaginale ma l’ECS non è privo di rischi materni e fetali/neonatali. Studi multicentrici hanno riportato un aumento della mortalità materna fino a tre volte con parto cesareo (comprendendo però anche il TC di urgenza!). Il tasso di complicanze materne aumenta rispettivamente di due e cinque volte dopo cesareo di elezione e di emergenza (7-9).

Le complicanze materne includono emorragia post-partum, isterectomia, infezione e trombosi venosa profonda oltre a una degenza ospedaliera più lunga e un aumento del rischio di patologia placentare e rischio di rottura d’utero nelle gravidanze successive. I dati clinici e gli studi sulla correlazione fra aumentata percentuale di ECS e riduzione delle complicanze neonatali non hanno fornito risultati univoci (10-12).

Le complicanze fetali e neonatali includono l’aumentata frequenza del ricovero in terapia intensiva neonatale, le morbilità respiratorie e la separazione madre-bambino con tutte le sue conseguenze (13). Nel 2016 Kupari et al. dalla Finlandia ha concluso che l’aumento del tasso di ECS non riduce l’incidenza dell’asfissia neonatale e conseguenti encefalopatie neonatali. Piuttosto, il tasso di ricoveri in terapia intensiva neonatale era più alto dopo TC di elezione (14). 

• Problemi respiratori –  Possono presentarsi con maggiore frequenza la sindrome da distress respiratorio (ARDS, Acute Respiratory Distress Syndrome), nota anche come malattia delle membrane ialine e la tachipnea transitoria (respirazione anormalmente veloce durante i primi giorni dopo la nascita), ipertensione polmonare persistente e necessità di assistenza respiratoria. La frequenza di tali patologie è ancora maggiore nei bambini che vengono fatti nascere prima della 39esima settimana. Si ipotizza che il travaglio di parto vaginale e il passaggio del feto attraverso il canale vaginale generano un picco di catecolamine che gioca un ruolo importante sia nell’espulsione del liquido contenuto nei polmoni fetali  sia nella clearance del surfattante polmonare fetale che nel controllo glicemico dopo la nascita. Sebbene la percezione comune sia che condizioni come la tachipnea transitoria del neonato siano malattie benigne e autolimitanti, diversi studi indicano che i neonati con tali condizioni possono progredire verso una grave insufficienza respiratoria, portando alla necessità di ventilazione meccanica o alla morte.  Ormai è di uso comune la somministrazione di steroidi in periodo prenatale per ridurre la morbilità respiratoria tra i bambini nati da TC di elezione in gravidanze pretermine e a termine (15-18).
• VBAC (Vaginal Birth After Cesarean) – Quasi universalmente i ginecologi optano per un ECS nelle gravide con TC pregresso anzichè affrontare un travaglio di prova per il timore del rischio di rottura uterina e asfissia perinatale durante il travaglio indotto; tuttavia, il rischio assoluto di asfissia perinatale in caso di VBAC rimane basso. D’altra parte  in caso di VBAC coronato da successo, i neonati hanno i tassi più bassi di ricovero in terapia intensiva neonatale, la degenza ospedaliera più breve e la più bassa incidenza di supporto respiratorio (19-22).
• Punteggio basso di Apgar. I bambini nati da taglio cesareo a volte hanno punteggi bassi di Apgar. Può essere un effetto dell’anestesia utilizzata durante il parto cesareo (in particolare quando viene utilizzata l’anestesia generale),
• diabete infantile tipo1 e asma: secondo alcuni studi i bambini nati con parto cesareo andrebbero incontro a maggiori rischi di sviluppare malattie immunologiche come diabete infantile di tipo1 e asma a causa di una sorta di alterazione del DNA. Secondo gli studiosi la ragione dell’alterazione del DNA potrebbe essere ricondotta all’alto livello di stress che i neonati subiscono durante questa procedura.  
•  Allergie e atopie: i bambini che nascono con il parto naturale entrano in contatto con la flora batterica vaginale ed intestinale della mamma, mentre ciò non accade per quelli nati con il cesareo. E sembra che sia proprio questo il motivo per il quale i i piccoli venuti alla luce con un cesareo avrebbero un sistema immunitario più vulnerabile e una maggiore predisposizione alle allergie. La somministrazione di antibiotici prima del parto cesareo non aumenta i rischi di asma, eczema o altre condizioni allergiche nella prima infanzia, fornendo ulteriore supporto per il loro impiego (32).
• Obesità – L’obesità si sviluppa più frequentemente nei bambini ai quali è somministrato l’allattamento artificiale, evento più frequente dopo TC rispetto al parto spontaneo. Inoltre i bambini allattati esclusivamente al seno per periodi più lunghi (2-4 mesi) hanno manifestato una più bassa probabilità di sviluppare asma rispetto ai bambini allattati artificialmente (31).
• Infezioni infantili –  durante il transito nel canale vaginale il nascituro ha l’opportunità di entrare in contatto con una serie di batteri che contribuiscono in modo diretto allo sviluppo del microbioma  neonatale. Il parto cesareo invece rende i neonati più esposti a infezioni e a malattie tipiche della prima infanzia.  Per aiutare a ridurre questo rischio, alcuni professionisti raccomandano una procedura chiamata “semina vaginale” per i bambini nati da taglio cesareo. Si effettuano tamponi vaginali dalla madre che vengono poi spalmati sopra il corpo e nella bocca del bambino per aiutare a ripristinare il delicato equilibrio per i bambini che sono nati da un parto cesareo. 
• ferita da bisturi – si tratta quasi sempre di piccole incisioni che non comportano problemi o pericoli, che viene fatta accidentalmente durante l’isterotomia.
• Mortalità fetale: il rapporto rischi-benefici, infatti, sembra variare a seconda della posizione assunta dal feto a termine di gravidanza. Se il bimbo si presenta in posizione podalica, il cesareo pare avere un effetto protettivo: il tasso di mortalità fetale si riduce di oltre 8 punti percentuali (9,69% con il parto vaginale, 0,96% con il cesareo), mentre il tasso di mortalità neonatale cala quasi del 7% (8,55% con il parto vaginale, 1,79% con il cesareo). Se il bambino si presenta in posizione cefalica, invece, il ricorso al cesareo è potenzialmente più pericoloso: aumenta il rischio che il bimbo rimanga in terapia intensiva neonatale per più di 7 giorni e cresce anche il rischio di mortalità, per lo meno nel periodo compreso tra la nascita e il momento delle dimissioni dall’ospedale.
• Encefalopatia neonatale e emorragia intraventricolare: il ricorso al TC di elezione non riduce significativamente  le percentuali di insorgenza di encefalopatia neonatale riconoscendo quest’ultima un’eziologia multifattoriale solo in minima parte riconducibile ad ipossia/anossia fetale insorta in travaglio di parto (23-29).

In base alle evidenze attualmente disponibili si raccomanda di:

• • valutare individualmente e con attenzione ogni richiesta di taglio cesareo senza indicazioni mediche
  • non eseguire un taglio cesareo su richiesta materna prima della 39^a settimana o senza verificare la maturità polmonare 
  • tenere conto dei documentati rischi di placenta previa e accreta a seguito di taglio cesareo specie per le donne primigravide che desiderano avere più di un figlio
  • non eseguire taglio cesareo su richiesta materna per indisponibilità di efficaci misure di contenimento del dolore in travaglio di parto

Conclusioni: in caso di assenza di indicazioni mediche al taglio cesareo occorre assolutamente privilegiare l’espletamento del parto per via vaginale. In ogni caso deve essere rispettata la massima trasparenza nell’informare le gravide sui rischi del TC di elezione non solo per la madre ma anche per il neonato (28).

References:

1. Khan A, Ghani T, Rahim A, Rahman MM. Andamento in evoluzione dell’incidenza e delle indicazioni del taglio cesareo. Mymensingh Med J. 2014;23(1):52–5 [Citato 10 giugno 2019].
2. OMS. Dichiarazione dell’OMS sui tassi di taglio cesareo: OMS; 2019. Disponibile su: https://www.who.int/reproductivehealth/publications/maternal_perinatal_health/cs-statement/en/ .
3. Betran AP, Torloni MR, Zhang JJ. Dichiarazione dell’OMS sui tassi di taglio cesareo. BJOG. 2016;123:667–70
4. F Gori, A Pasqualucci, F Corradetti, M Milli, V A Peduto: Maternal and neonatal outcome after cesarean section: the impact of anesthesia. J Matern Fetal Neonatal Med 2007;20(1):53-57
5. .Urgency of surgery and presence of maternal disease influence the choice of anaesthesia for Caesarean section at LUTH. Desalu I, Afolabi BB.Niger Postgrad Med J. 2007 Jun;14(2):114-7.
6. Overview of anesthetic considerations for Cesarean delivery. Rollins M, Lucero J.Br Med Bull. 2012;101:105-25. doi: 10.1093/bmb/ldr050. Epub 2012 Jan 4. 
7. Betrán AP, Ye J, Moller AB, Zhang J, Gülmezoglu AM, Torloni MR. La tendenza all’aumento dei tassi di taglio cesareo: stime globali, regionali e nazionali: 1990–2014. Zeeb H, editore. PLoS uno. 2016;11(2):e0148343 [Citato 10 giugno 2019].
8. Brennan DJ, Robson MS, Murphy M, O’Herlihy C. L’analisi comparativa dei tassi di parto cesareo internazionale utilizzando la classificazione a 10 gruppi identifica variazioni significative nel travaglio spontaneo. Am J Obstet Gynecol. 2009;201(3):308.e1–8
9. Naeem M, Khan MZUI, Abbas SH, Khan A, Adil M, Khan MU. Tasso e indicazioni di taglio cesareo elettivo e d’urgenza; uno studio in un ospedale di cura terziaria di Peshawar. J Ayub Med Coll Abbottabad. 2015;27(1):151–4
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11. Finn D, O’Neill SM, Collins A, Khashan AS, O’Donoghue K, Dempsey E. Esiti neonatali dopo parto cesareo elettivo a termine: uno studio di coorte ospedaliero. J Matern Neonatale Med. 2016;29(6):904–10
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14. Kupari M, Talola N, Luukkaala T, Tihtonen K. Un aumento del tasso di taglio cesareo migliora l’esito neonatale nelle gravidanze a termine? Arch Gynecol Obstet. 2016;294(1):41–6
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16. Paganelli S, Soncini E, Gargano G, Capodanno F, Vezzani C, La Sala GB. Analisi retrospettiva sull’efficacia della profilassi corticosteroidea prima del taglio cesareo elettivo per ridurre le complicanze respiratorie neonatali a termine della gravidanza: revisione della letteratura. Arch Gynecol Obstet. 2013;288(6):1223–9
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