Prolasso e procidenza del cordone ombelicale

Il prolasso del cordone ombelicale è una grave complicanza ostetrica, per fortuna rara ma gravata da significativa morbilità e mortalità fetale.

La procidenza del cordone ombelicale si verifica quando il cordone, a membrane integre, si interpone fra la parte presentata e l’orificio uterino interno (OUI). La diagnosi di procidenza è effettuata con l’esplorazione vaginale palpando il funicolo al di sopra delle membrane amniotiche o, ancor meglio, con l’eco color-doppler. 

Diagnosi ecografica differenziale procidenza/vasa previa –  Nella procidenza, detta anche presentazione funicolare, il cordone ombelicale si allontana facilmente dalla cervice durante la valutazione ecografica transvaginale; nei vasa previa, il cordone rimane quasi fisso nello stesso  posto. 

Prolasso del cordone, condizione in cui il funicolo si interpone fra la parte presentata e la cervice uterina dopo la rottura delle membrane amnio-coriali.

Eziologia e fattori di rischio – Il prolasso del cordone ombelicale Si verifica quando:

• esiste uno spazio libero fra lo scavo pelvico e la parte presentata.
• presentazioni anomale: podice, faccia, fronte
• mancato impegno della parte presentata
• prolasso degli arti davanti o lateralmente alla parte presentata
• gemellarità
• basso peso alla nascita (>2500 gr)
• prematurità
• amnioressi precoce, prima dell’impegno della parte presentata
• polidramnios
• lunghezza eccessiva del cordone 
• Eccessivo turgore del funicolo da ipossia/acidosi fetale
• Tentativo di rotazione della testa fetale
• Età materna avanzata (>35 anni)
• Sesso maschile del feto

Classificazione del prolasso – Il prolasso del cordone viene classificato, a secondo della gravità, in tre gradi:

• grado I°: l’estremo inferiore delle anse del funicolo si trova al livello dell’OUI
• grado II°: il cordone ombelicale con le sue anse inferiori invade il canale vaginale
• grado III°: il cordone protrude esternamente dalla rima vulvare

Il cosiddetto prolasso occulto del cordone invece è dato dall’interposizione laterale del cordone fra la parte presentata e la pelvi materna.

Epidemiologia del prolasso funicolare: 0.2-0.5% delle gravidanze fisiologiche; 7% nei parti pre-termine; 9% nelle gravidanze gemellari. E’ più frequente nelle presentazioni podaliche e ancor di più nelle situazioni trasverse. L’incidenza del prolasso presenta una curva decrescente negli ultimi decenni grazie all’elevato numero di tagli cesarei di elezione.

Diagnosi: osservazione diretta del funicolo fuoriuscito dalla rima vulvare o presente nel canale vaginale

Complicazioni: la compressione del funicolo comporta una grave diminuzione  o interruzione totale della circolazione ematica con grave sofferenza anossica e shock vagale rilevato dall’osservazione cardiotocografica   che rileva inizialmente bradicardia e decelerazioni variabili che si trasformano in  decelerazioni tardive con l’aggravamento della patologia. Ciò può provocare  encefalopatia ipossico-ischemica e paralisi cerebrale fetale; la morte fetale avviene nel 10-30% dei casi.

Management: 

• Porre la paziente in posizione di Trendelemburg e in decubito laterale opposto al lato in cui si presenta il funicolo prolassato. Se possibile, posizionare la paziente in posizione “a carponi” appoggiandosi sulle ginocchia e sulle braccia (manovra di All-Fours).
• riempire la vescica con 500 cc di soluzione fisiologica mediante foley che rimarrà in situ e bloccato fino all’estrazione fetale mediante TC. La vescica piena contribuisce a tenere alta la parte presentata.
• sospendere l’eventuale infusione di ossitocina
• mantenere le dita esploratrici nel canale del parto respingendo la parte presentata verso l’alto allo scopo di diminuire la pressione sul funicolo.
• Ossigeno terapia (4 litri/minuto)
• Se il funicolo è prolassato all’esterno e non ci sono alterazioni del BCF, si ripone delicatamente il funicolo in vagina e lo si ricopre con garza bagnata con soluzione fisiologica calda. L’escursione termica può indurre uno spasmo dei vasi ombelicali che aggraverebbero la perfusione ematica fetale.
• estrazione immediata del feto, per lo più con taglio cesareo.
• Le manovre per via bassa (versione, forcipe, ventosa, estrazione podalica) comportano un aumento della pressione meccanica sul cordone ombelicale e sono da riservare ai casi di imminente parto o nei casi in cui è impossibile ricorrere al T. C. in tempi brevi.

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