Placenta previa: la placenta è localizzata completamente, parzialmente o marginalmente in corrispondenza del segmento uterino inferiore in diretta connessione con l’orifizio uterino interno.

L’impianto dell’uovo fecondato è avvenuto in corrispondenza del segmento uterino inferiore.  Più raramente si presenta come una abnorme espansione in direzione centrifuga di una placenta annidata originariamente in sede normale (1,2).

CLASSIFICAZIONE:

a) placenta previa primitiva:

La placenta previa é una condizione che deriva da un annidamento dell’embrione a livello dell’istmo, cioè a livello dell’estremo inferiore della cavità del corpo uterino.

b) placenta previa secondaria:

Altre volte l’embrione si annida normalmente nella cavità uterina al di sopra dell’istmo, però lo sviluppo in superficie dell’area placentare é molto più ampio del normale e può interessare secondariamente la zona dell’istmo. Tale evenienza può verificarsi quando vi é una difettosa vascolarizzazione dell’endometrio, dovuta per lo più ad esiti di endometrite o a gravidanze ripetute e ravvicinate; in tal caso lo spessore della placenta é frequentemente diminuito mentre la sua estensione in superficie può essere aumentata anche in grado molto notevole, forse per meglio sopperire al fabbisogno metabolico del feto. Questa forma di placenta sottile ma molto estesa prende anche il nome di placenta diffusa.

Dal punto di vista della topografia dell’impianto rispetto all’orifizio uterino interno si distingue: la placenta previa laterale, quando il suo bordo dista più di 3 cm dalla periferia dell’orifizio uterino interno, pur essendo la placenta impiantata a livello istmico su un’estensione più o meno ampia;

la placenta previa marginale, quando il bordo della placenta é situato a meno di 3 cm dal bordo dell’orifizio interno;

placenta previa centrale, quando l’area di inserzione ricopre l’orifizio uterino interno.

La placenta previa centrale può essere totale se occlude completamente l’OUI o parziale, quando, all’inizio del travaglio (dilatazione 2-3 cm), essa ricopre solo parte dell’orifizio uterino interno, estendendosi anche al lato opposto. Alcuni AA. adottano una classificazione in 4  gradi di severità crescente: grado I = laterale; grado II = marginale; grado III = centrale parziale; grado IV centrale totale.

Il tipo di placenta previa, secondo la nomenclatura sopra riportata, non é costante nel corso del travaglio di parto, bensì può evolvere parallelamente alla dilatazione cervicale. Ad esempio una placenta previa, diagnosticata come centrale totale all’inizio del periodo dilatante, col procedere della dilatazione può trasformarsi in una placenta previa centrale parziale o anche marginale, nell’ipotesi azzardata che si lasci progredire il travaglio.

Epidemiologia – 

La frequenza della placenta previa (in tutte le sue varietà), riferita a 1000 parti, é del 12,6% per le primigravide e del 5,6% per le pluripare; a prescindere dalla parità, la frequenza globale é del 4,7%, cioè di circa 1 caso ogni  200 parti. Sia nelle primigravide sia nelle multigrade, inoltre, la frequenza aumenta con l’aumentare dell’età.

La frequenza relativa dei vari tipi di placenta previa, per motivi esposti sopra, é un dato valutabile solo con grande approssimazione. Al momento in cui viene posta la diagnosi per la prima volta, si osserva circa il 20% di casi di placenta previa centrale e l’8% di casi di placenta previa marginale e laterale.

Eziologia e fattori di rischio: i fattori di rischio sono diversi ed in genere sono associati; difficilmente un solo fattore è determinante per l’insorgenza della placenta previa. I più comuni sono fibromi sottomucosi, revisioni cavitarie e IVG pregresse, età avanzata (>40 anni) della gravida, gravidanza multipla, fumo, abuso di fumo, droghe.

Diagnosi – Come norma fondamentale bisogna tenere presente che un’emorragia uterina nella seconda metà della gravidanza è dovuta il più delle volte a placenta previa.

La mancanza di dolore e di contrazioni uterine, i caratteri dell’emorragia (esordio improvviso, tendenza a ripetersi), l’aspetto rosso vivo del sangue sono tutti elementi che devono rafforzare il sospetto di placenta previa.

L’esplorazione vaginale in questi casi è molto rischiosa, perché può provocare un’improvvisa emorragia profusa con gravissimo rischio per la gestante ed il feto. Pertanto essa é sconsigliata, a meno che si possa eseguirla in condizioni tali da consentire l’esecuzione immediata di un taglio cesareo senza dover spostare ulteriormente la donna.

Se si tratta di placenta previa centrale e se il canale cervicale è permeabile al dito, si potrà apprezzare il tessuto placentare che ricopre più o meno totalmente l’orificio uterino interno e che dovrebbe essere riconosciuto al tatto, perché dà una caratteristica sensazione di friabilità. Quando il canale cervicale non ammette il dito esploratore e nei casi di placenta previa marginale o laterale, palpando lateralmente alla portio uno o ambedue i fornici vaginali appariranno più soffici e come imbottiti da tessuto molliccio. L’esame con lo speculum dimostrerà l’assenza di lesioni sul collo dell’utero o a livello vaginale e consentirà di osservare la fuoriuscita di sangue rosso vivo dall’orificio uterino esterno. L’esplorazione vaginale è specialmente controindicata quando mancano ancora diverse settimane al termine della gravidanza  e non è previsto l’espletamento del parto entro breve tempo, infatti l’emorragia che essa può provocare rende talora necessario il taglio cesareo immediato quando il feto ha ancora scarse possibilità di sopravvivere. 

Consigliata invece è la manovra di Leopold per valutare la posizione fetale, essendo frequente l’associazione di placenta previa e posizione trasversa o obliqua del feto. 

Sintomatologia – episodi ripetuti di emorragia uterina con sangue di colore rosso vivo; raramente possono associarsi contrazioni uterine e posizione trasversa o obliqua del feto. La presenza di dolore deve far sospettare un concomitante severo distacco placentare.

USG – L’esame ultrasonico mostra la placenta situata nella metà inferiore della cavità uterina. La scansione preferibilmente deve essere transaddominale prima con vescica piena e poi con vescica vuota; questa infatti, se ripiena d’urina, comprime facendo apparire la placenta mal posizionata (falso positivo). In caso di incertezza si può ricorrere alla ecografia transperineale e solo in casi estremi a quella transvaginale con estrema cautela per il rischio di provocare emorragia. Quest’ultima presenta un grado di accuratezza molto superiore rispetto alla scansione transaddominale gravata da un 25% di falsi negativi.  Occorre ricordare che esiste una “migrazione placentare” o trofotropismo, dovuta non tanto a degenerazione dei villi placentari periferici ma a sviluppo del segmento inferiore che crescendo stira in alto la placenta di 6-8 cm.  Si stima che oltre il 90% dei casi di placenta previa a 20 settimane si risolva entro il termine;  la persistenza è più probabile in quelle placente con un bordo sottile piuttosto che con bordo spesso  (3-17).

Tutte le pazienti con placenta previa dovrebbero essere sottoposte a screening per placenta accreta e vasa previa che frequentemente si associano a placenta previa (18-20).  

Diagnosi differenziale:

Nella diagnosi differenziale bisogna tenere presente:

• Il distacco intempestivo di placenta normalmente inserita: in questo caso l’emorragia esterna è più scarsa, il colore del sangue è rosso scuro, spesso coesistono i segni di una gestosi e soprattutto è sempre presente dolore ed uno stato di contrattura o subcontrattura uterina.
• La rottura di varici del collo dell’utero o della vagina: tale rottura può avvenire spontaneamente o a seguito di un trauma (coito), la perdita ematica ha per lo più colore rosso scuro, trattandosi di sangue venoso. Quasi sempre coesistono varici vulvari e/o agli arti inferiori. Inoltre con lo speculum si riesce di solito a visualizzare la sede di origine dell’emorragia. La rottura di varici vaginali o cervicali è, comunque, un’evenienza molto rara.
• La poliposi o un’erosione sanguinante del collo dell’utero: in questi casi l’emorragia è di scarsa entità e l’origine può essere individuata facilmente all’esame speculare.
• Il carcinoma della portio: in gravidanza è piuttosto raro; come nel caso precedente, l’esame con lo speculum ne consente il riconoscimento o, quanto meno, il sospetto.

Malgrado l’accuratezza con cui si esamina la donna, in alcuni casi di metrorragia della seconda metà della gravidanza non si riesce ad ottenere un’indicazione diagnostica certa. Queste metrorragie sono talora sostenute da piccoli sanguinamenti del seno marginale di una placenta malformata (placenta circumvallata, marginata, ecc.) inserita però in sede normale. Le pazienti devono comunque essere tenute in osservazione in ambiente ospedaliero, come se si trattasse di placenta previa, per lo meno fino alla 36ª settimana di gravidanza; esse dovranno rimanere a letto e non dovranno essere sottoposte ad esplorazione vaginale, a meno che non insorga un episodio metrorragico grave al punto da far prendere in considerazione un taglio cesareo prima della 36ª settimana di gestazione. L’attuazione sistematica della ecotomografia per la localizzazione placentare, peraltro, fa sì che il numero di questi casi dubbi sia recentemente molto diminuito.

Fisiopatologia del sanguinamento – l’emorragia è dovuta all’estensione del segmento inferiore che determina un distacco parziale di placenta inserita sullo stesso segmento inferiore.  Valutando con ETV la lunghezza cervicale in relazione al rischio di sanguinamento si è scoperto che mentre il rischio di sanguinamento non differiva tra le donne in base alla lunghezza cervicale, il rischio di richiedere un taglio cesareo di emergenza a meno di 34 settimane, solitamente a causa di sanguinamento, era maggiore tra quelle donne con cervice più corta.

Complicanze – Le possibili complicanze sono: emorragia materna con conseguente possibile anemia, shock ipovolemico, anossia, IUGR, sofferenza fetale,  morte intrauterina fetale, patologia del secondamento, atonia post-partum, morte materna.

Management – 

1. Quando compare un’emorragia nella seconda metà della gravidanza, la donna deve essere ricoverata immediatamente; essa non deve essere esplorata a domicilio per alcun motivo.
2. Prima della 36ª settimana, se le perdite ematiche non sono molto abbondanti e possono essere compensate con emotrafusioni anche ravvicinate e ripetute , conviene tenere una condotta d’attesa, perché nel frattempo il feto può continuare a svilupparsi.
3. Recentemente è stato sperimentato con successo l’uso di solfato di magnesio in pazienti con placenta previa e sanguinamento lieve o moderato (1).
4. Le condizioni fetali dovranno però essere controllate (estrioluria, cefalometria con ultrasuoni, registrazione giornaliera dell’azione cardiaca per prolungati periodi di tempo, ecc.); alcuni AA. consigliano di ricercare nel sangue che fuoriesce dal canale cervicale l’eventuale presenza di emazie fetali (ad esempio con la tecnica di Kleihauer-Betke) in modo da scoprire in tempo un’eventuale emorragia fetale, che renderebbe necessario espletare il parto anche prima delle 36 settimane. Similmente è indicato eseguire un taglio cesareo anche prima delle 36 settimane, se insorge un’emorragia molto grave o se compaiono segni persistenti di sofferenza fetale. 
5. Superate le 36 settimane, nel caso di placenta previa centrale il taglio cesareo è il metodo elettivo per estrarre il feto; tale intervento dovrà essere eseguito anche se il feto è morto, per evitare alla madre i pericoli dell’emorragia. Anche nel caso di placenta previa marginale o laterale si tende al presente ad eseguire un taglio cesareo elettivo a termine o presso il termine della gravidanza, specialmente quando si associano altre indicazioni ancorché non assolute. Tuttavia, nella placenta previa marginale e soprattutto nella placenta previa laterale, se non vi sono segni di sofferenza fetale e se la perdita ematica non è abbondante, si può anche attendere l’insorgenza del travaglio di parto spontaneo e poi praticare precocemente l’amnioressi. L’effetto emostatico dell’amnioressi si esplica perchè la parte presentata, dopo la rottura delle membrane, comprime la placenta e blocca o riduce la fuoriuscita del sangue dalle zone di distacco. L’amnioressi, sopra menzionate, avente lo scopo di realizzare l’emostasi per l’azione compressiva della parte presentata sulla placenta, non è priva di rischi; infatti la compressione placentare arresta bensì l’emorragia, però riduce l’area funzionante della placenta e può determinare uno stato di sofferenza fetale acuta senza essere certi di un’azione emostatica efficace. E’ bene, quindi, registrare senza interruzione l’azione cardiaca fetale e ricorrere al taglio cesareo ai primi segni premonitori.  Nei casi di placenta previa laterale o marginale, nei quali il travaglio si svolge per la via vaginale, quando si giunge al periodo espulsivo, difficilmente vi è una notevole perdita ematica all’esterno, sia perché la parte presentata comprime estesamente la placenta, sia perché impedisce la fuoriuscita del sangue che eventualmente di raccoglie dietro ad essa. E’ talvolta possibile, tuttavia, che la sovradistensione del segmento inferiore a monte della parte presentata determini un distacco massivo della placenta, nel qual caso il feto può soccombere improvvisamente per anossia ed anemizzazione acuta mentre la madre è anch’essa esposta al rischio di un grave shock emorragico. La diagnosi precoce di questa rara ma grave  complicazione è possibile solo mediante la sorveglianza assidua del battito cardiaco fetale per tutto il periodo espulsivo. Il trattamento consiste nell’estrazione immediata del feto con la ventosa o col forcipe, seguita dall’estrazione manuale della placenta. Tanto dopo un taglio cesareo quanto dopo un parto per le vie naturali il secondamento può comportare ulteriori pericoli. Come già accennato in precedenza, l’anomalia di impianto della placenta porta ad alterazioni del meccanismo emostatico, dovute alla deficiente azione delle strutture muscolari a livello del segmento inferiore; oltre a ciò, qualche volta il quadro è complicato da alterazioni emocoagulatorie (defibrinazione).  Vi può essere inoltre una patologica adesione della placenta, che favorisce il verificarsi di un secondamento incompleto, pur senza giungere ai gradi estremi della placenta accreta o della placenta percreta.
6. Pertanto, nel post partum è necessario talvolta ricorrere al tamponamento stipato della cavità uterina, con lo scopo di creare un’emostasi meccanica per compressione, fino a quando interviene l’emostasi per coagulazione delle boccucce vascolari rimaste beanti. In casi eccezionali si deve ricorrere all’isterectomia o, quanto meno, alla legatura delle arterie ipogastriche. Per controllare e prevenire l’emorragia post-partum si utilizzano altri numerosi presidi terapeutici (esposti in apposito file); i più comuni sono ossitocina (Syntocinon^®) per infusione endovenosa o  Sulprostone (Nalador^® fiale da 100 µg), derivato sintetico della Prostaglandina E2,  iniettato  direttamente nella parete uterina e/o per infusione endovenosa in soluzione di glucosio 5% e/o iniettato in cavità uterina tramite catetere di Foley introdotto in cavità e bloccato nel canale cervicale mediante gonfiaggio del palloncino (1). Alcuni AA. hanno riportato risultati  incoraggianti con applicazione locale di fattore tissutale (r-FVII, detto anche proconvertina). Il fattore VII è uno dei fattori della via estrinseca della cascata coagulativa. Viene attivato a fattore VIIa dal fattore III (o tromboplastina tissutale) e forma con esso e lo ione Ca2̝+ un complesso che è in grado, a sua volta, di attivare il fattore X. Dopo la rimozione della placenta, il chirurgo applica un tampone imbevuto di fattore VII attivato ricombinante contenente soluzione salina (1 mg in 246 mL) sulla zona di impianto della placenta per 2 minuti. L’applicazione topica del farmaco (Novoseven) salvaguarda dal rischio di coagulazione sistemica (CID) (21-25).

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