Parto nella presentazione podalica

Ultimo aggiornamento 2020-04-13  5:20:52 PM

Parto nella presentazione podalica

Podice completo, posizione sacro sx ant

Nella presentazione di podice, il feto è in situazione longitudinale con la testa in alto e il podice a  livello della pelvi.

La presentazione podalica può presentarsi in diverse varietà:

• completa: il feto presenta le cosce flesse sull’addome, le gambe flesse sulle cosce ed i piedi incrociati.
• incompleta: in questo caso si possono avere:
• varietà natiche o “franca”: le cosce del feto sono flesse, ma le gambe non sono flesse ma estese; alla pelvi si presentano le sole natiche
• varietà piedi: alla pelvi si presentano uno o entrambi i piedi (1-4)

Il punto di repere è rappresentato dal sacro fetale per cui si possono avere le seguenti posizioni:

• sacro-sinistra anteriore
• sacro-sinistra posteriore
• sacro-destra anteriore
• sacro-destra posteriore

Frequenza: la presentazione podalica si verifica nel 2-3% delle gravidanze.

Etiologia: 

• prematurità: è una delle cause più frequenti
• malformazioni o vizi del bacino
• gravidanze multiple
• fibromi del segmento uterino inferiore
• malformazioni fetali
• gemellarità
• placenta previa
• brevità del funicolo
• Polidramnios oppure oligoamnios
• feto morto.

Diagnosi: la scansione ecografica permette facilmente e con certezza la diagnosi di presentazione podalica. La palpazione addominale permette di apprezzare la testa in alto mentre l’ascoltazione evidenzia il battito cardiaco fetale al di sopra della linea ombelicale traversa. Infine l’esplorazione vaginale a membrane rotte, è utile per apprezzare la varietà di presentazione e posizione (5-9).

Nella presentazione podalica completa, il bambino si presenta con i piedi e le natiche rivolte verso il canale del parto. Questa posizione consente al bambino di flettersi durante il parto. Se la presentazione è incompleta, per esempio presentazione di un piede o delle natiche, la flessione è molto difficoltosa (10-12).

Il problema principale delle presentazioni podaliche è che la parte presentata non ha un peso ottimale per ottenere la dilatazione completa rendendo difficile il passaggio della testa mentre il resto del corpo fetale è già stato  espulso.  Il feto può risultare seriamente traumatizzato o addirittura morire. L’incidenza di morti perinatali dovute alla presentazione podalica è 4 volte maggiore rispetto a quella delle presentazioni cefaliche. La prematurità e le anomalie congenite fetali incidono pesantemente sulle percentuali di esito infausto. L’incidenza dei danni nervosi, dovuti allo stiramento del plesso brachiale o a carico del midollo spinale e del cervello, causati dall’anossia, è maggiore nelle presentazioni podaliche. Il cordone ombelicale è  compresso tra la testa fetale e la parete pelvica per cui si ha un diminuito scambio di O₂ che determina ipossia fetale. Questi problemi sono maggiori nelle primigravide perché i tessuti pelvici non sono stati dilatati dalle gravidanze precedenti (13-19).

Espletamento del parto: 

Il management adeguato del parto in caso di presentazione podalica prevede una diagnosi esatta prima del travaglio e cioè alla 35-37^a w.  Il ginecologo deve valutare se ci sono buone possibilità di espletamento fisiologico del parto podalico attraverso le vie naturali. La scelta del parto podalico è quasi sempre riservata a donne che hanno già avuto parti spontanei per via vaginale. Le condizioni permittenti sono una pelvimetria nei limiti, assenza di alterazioni del BCF e  peso fetale nei limiti (2800-3500 gr). Occorre assolutamente un monitoraggio cardiotocografico continuo, la presenza in sala parto dell’anestesista e una sala operatoria pronta per un eventuale cesareo di emergenza. Le percentuali di complicanze del parto podalico sono statisticamente superiori al T.C. di elezione.

I tempi del parto podalico sono analoghi a quello del parto di vertice, solo che l’indice della presentazione è rappresentato dall’osso sacro ed è il diametro bi-trocanterico  che si impegna nel bacino e affronta i piani di progressione. L’assistenza al parto podalico è caratterizzata da una lunga fase di sola attesa e da una sola fase attiva.

• non viene eseguita nessuna manovra fino alla fuoriuscita delle natiche. Nella varietà completa scivolano fuori quasi contemporaneamente il podice e gli arti inferiori mentre nella varietà natiche gli arti inferiori si disimpegnano solo quando buona parte del tronco è fuoriuscita. In questa varietà natiche l’espulsione degli arti inferiori può essere facilitata premendo sul cavo popliteo fetale e e facendo ruotare l’arto verso l’esterno. L’emissione del meconio non significa sofferenza fetale ma solo effetto della compressione addominale nel passaggio attraverso il  canale del parto.
• al momento opportuno si pratica un’ampia episiotomia medio-laterale
• quindi si esercita una delicata trazione sul funicolo
• poi si facilita la rotazione delle spalle, il loro disimpegno e quello degli arti superiori (manovra di Lovset)
• quindi si innalza il corpo fetale al di sopra del pube materno afferrando il bimbo per i piedi mentre l’aiuto può spingere delicatamente sull’occipite fetale (manovra di Bracht): In tal modo  si facilita il disimpegno della testa (1-5).

• in alternativa si attua la manovra di Mauriceau-Smellie-Veit: il bimbo viene messo a cavalcioni sull’avambraccio destro e con l’indice e il medio nella bocca si aggancia la mandibola per far flettere la testa. Con la mano sinistra si afferrano le spalle per esercitare una trazione sulla base del collo, mentre con il braccio destro l’operatore innalza il tronco del feto per facilitare il disimpegno della testa che avviene con la fuoriuscita progressiva del mento, della faccia e della fronte mentre un aiuto-operatore esercita una delicata pressione sul fondo dell’utero (20-22).

Manovra di Mauriceau-Smellie-Veit per l’estrazione della testa

In caso di difficoltà all’espulsione della testa fetale anche utilizzando le precedenti manovre, si può ricorrere all’applicazione del forcipe basso. Il forcipe dovrebbe essere del tipo rotazionale, sprovvisto cioè  di curvatura pelvica e con cucchiaie posizionate sotto il piano di un colletto allungato come il forcipe di Piper. Il colletto allungato è utile nell’estrazione della testa con occipite posteriore perché consente di caricare il dorso del feto sul colletto.

Tecnica di applicazione di forcipe: La mano sinistra impugna la branca sinistra che viene applicata al lato sinistro della pelvi materna. La cucchiaia, mantenuta parallela al legamento inguinale destro, viene inserita tra l’estremo cefalico fetale e le dita della mano destra dell’operatore, posizionate sul lato postero-laterale sinistro della vagina a proteggere i tessuti materni dal movimento circolare che la cucchiaia compie per situarsi nella pelvi in posizione corretta. Viene quindi analogamente applicata la branca destra. A questo punto colletto e manici devono trovarsi su un piano orizzontale. Se una delle due branche risulta angolata o giace superiormente all’altra è possibile sospettare la presenza di asinclitismo o malposizione. Piccoli movimenti dei manici possono far scivolare le cucchiaie nella posizione corretta. L’appropriatezza dell’applicazione (bimalare o biparietale) va a questo punto controllata. I “ check point” da verificare sono i seguenti:

• Il piano del colletto e dei manici deve passare attraverso il punto di flessione dell’estremo cefalico.
• La sutura sagittale deve trovarsi sulla linea mediana delle cucchiaie.
• Le cucchiaie devono essere simmetricamente applicate al cranio fetale.

La trazione verso l’esterno esercitata dalla mano dominante viene integrata da una pressione continua verso il basso da parte dell’altra mano (manovra di Pajot). Il vettore risultante sarà diretto lungo il piano adeguato. La discesa deve essere continua e cominciare con la prima trazione, a meno che questa non sia impedita da difficoltà tecniche con lo strumento o da problemi nel dirigere correttamente la trazione. Se ciò non si verifica, la situazione andrà prontamente rivalutata ed esclusa la presenza di una sproporzione feto-pelvica.
Quando la testa discende a livello del pavimento pelvico ed inizia a rendersi visibile all’introito, la direzione della trazione piega verso l’alto per consentire la fuoriuscita della testa e della faccia al perineo.

I rischi del forcipe

Per la madre i rischi sono quelli di lesioni gravi alle pareti vaginali ed al collo dell’utero nonché il rischio di infezione a causa delle ferite aperte.

Per il bambino invece le complicazioni sono principalmente a livello neurologico con possibili emorragie cerebrali, paresi del volto (parziale o totale) e compressione della scatola cranica. Un altro rischio è quello di frattura delle ossa del collo con conseguente paralisi totale o parziale del neonato.

Nel caso in cui ci siano dubbi sul buon esito del parto podalico per via vaginale, si presentano due opzioni: il rivolgimento esterno e il Taglio Cesareo elettivo.

1. Rivolgimento esterno: si può tentare di correggere la presentazione mediante rivolgimento prima del travaglio, abitualmente alla 37^a-38^a settimana e non prima perché, prima di quest’epoca, esiste la possibilità che il feto si giri da solo. Le maggiori Le maggiori organizzazioni mondiali dei Ginecologia e Ostetricia (FIGO-ACOG-RCOG-SOGC ) raccomandano la sua esecuzione come mezzo per evitare il taglio cesareo. Questa manovra però riesce nel 50-60% dei casi. Richiede il consenso informato della gravida perché comporta il rischio di danneggiare il feto e/o la placenta. Inoltre non è escluso che il feto riprenda la presentazione podalica.

Tecnica rivolgimento esterno: Paziente  a digiuno, tracciato CTG di controllo; si somministra un farmaco tocolitico e si esegue un’ecografia per localizzare l’esatta posizione del feto, della placenta e la quantità di liquido amniotico. La paziente dopo aver svuotata la vescica, di dispone in posizione supina e leggermente inclinata a sinistra. L’operatore si cosparge le mani, riscaldate,  con abbondante talco. Con una delicata spinta sul podice e sulla nuca fetale, l’operatore cerca di far ruotare il feto sempre sotto controllo cardiografico fetale, perché in presenza di un qualsiasi problema la manovra va immediatamente interrotta, si fa girare la paziente su un lato e si  attende che la frequenza cardiaca fetale si normalizzi; se non si osserva normalizzazione del BCF entro 2 minuti, c’è il sospetto di una compressione del cordone e si riporta il feto nella posizione orginaria.  Se una capriola in avanti non riesce, provare con un  tentativo di rivolgimento all’indietro. In caso di fallimento di entrambi i tentativi, si può ritentare dopo 60 minuti e ancora dopo 7 giorni

Dopo il rivolgimento si esegue USG  e CTG di controllo. Non sono rare variazioni temporanee di FCF.

Controindicazioni al rivolgimento:

1. multiparità
2. precedente taglio cesareo
3. necessità di ricorrere al taglio cesareo in questa gravidanza per qualche altro motivo. 
4. pressione diastolica >100 mm.
5. anomalie fetali
6. alterazioni del BCF
7. oligo-polidramnios
8. madre Rh-negativa Assolutamente 
9. placenta previa,
10. Sanguinamento uterino
11. miomi, 
12. precedenti interventi chirurgici sull’utero. 

Esistono anche alcuni rimedi omeopatici come la musico-terapia, la fisiokinesiterapia, l’agopuntura e la moxibustione che le donne hanno trovato efficaci nel modificare la presentazione podalica (23-26).

FKT: la gravida si stende supina, con le ginocchia flesse sul petto, i glutei sostenuti da quattro grossi cuscini morbidi, così che la pelvi sia sollevata rispetto allo stomaco. In alternativa, la gravida si inginocchia a terra con i glutei sollevati il più possibile e la testa appoggiata sulle braccia conserte. Mantenere la posizione per almeno 10 minuti, per due volte al giorno. La posizione della pelvi sollevata rispetto allo stomaco favorisce la versione fetale. Altri utili presidi di FKT sono muoversi lentamente a gattoni o fare il ponte indiano ovvero far distendere al suolo in posizione supina la donna, mettendo dei cuscini sotto il sacro in modo che le spalle siano più in basso del bacino, puntare le piante dei piedi su una parete ed alzare le gambe formando un angolo retto con la parete. Di facile esecuzione anche lo scuotimento delicato con il rebozo con la gravida prima  in posizione supina e poi posizionata a gattoni.

Moxibustione: é una tecnica di facile esecuzione e privo di rischi ed effetti collaterali.   Il punto di applicazione è il punto vescica BL67 detto Zhiyin (arrivo dello Yin), e si trova sulla parte laterale della punta del quinto dito del piede. Il calore prodotto dalla combustione favorisce il rilassamento delle fibre miometriali, i movimenti fetali e quindi la versione fetale. Le applicazioni sono effettuate con la gravida in posizione supina e le anche sollevate di 30 cm mediante l’applicazione di 2 cuscini, due volte a settimana,  anche a casa, due volte al giorno per 15 minuti, per una durata massima di 3 settimane, tra la 33^a  e la 36^a settimana.

La moxa è principalmente composta da un’erba, l’Artemisia vulgaris che, a seconda delle metodologie che si scelgono per effettuare il trattamento può essere usata sotto forma di sigari, coni, palline o in polvere.
Secondo l’illustre medico tibetano N. Norbu ci sono 4 modi di applicare questa stimolazione:
“Tzowa”: letteralmente cucinare. In questo caso la pallina di moxa è applicata direttamente sul punto prescelto e vi si soffia sopra finchè non esce fuori un pezzo di pelle cauterizzato.
“Sepa”: bruciare. La polvere di moxa si mette sopra al punto stabilito, isolata dalla pelle con del sale grosso.
“Sowa”: scaldare. Si applicano dei conetti di moxa preconfezionati sui punti identificati.
“Bippa”: minacciare. Viene utilizzato un sigaro di artemisia non direttamente sulla cute ma alla distanza di un “tzun”o”cun”, che orientativamente corrisponde ad una falange.

Agopuntura: Il punto Zhiyin (arrivo dello Yin) è il 67° punto del canale Tayang del piede ed è localizzato sulla parte laterale della punta del quinto dito del piede, circa 0.1 cm prossimale rispetto all’angolo dell’unghia. Va punto perpendicolarmente per 0.1 cm. L’ago attraversa la cute ed il sottocute e raggiunge la faccia laterale della falange distale del V° dito. E’ il punto Jing-metallo del meridiano, punto di tonificazione dell’energia della Vescica, punto di partenza del meridiano tendino-muscolare della Vescica. La stimolazione di questo punto disostruisce il meridiano, disperde il vento interno ed esterno, mobilizza il sangue, promuove la rotazione e la mobilizzazione del feto.

2. Taglio cesareo:  Per tali motivi molti AA. preferiscono programmare un parto cesareo   soprattutto nelle primigravide e in tutte le presentazioni podaliche premature.

Enjoy this exciting new issue and stay tuned for more!  

We value your opinion and are receptive to comments and suggestions.

Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

List references:

1.  Plentl A, Stone R. The Bracht Maneuver. Obstet Gynecol Surv 1953;8(3):313–25. 
2. Kubli F, Rüttgers H, Meyer-Menk M. Die fetale Acidosegefährdung bei vaginaler Geburt aus Beckenendlage [article in German]. Z Geburtsh Perinat 1975;179:1–16.
3. Bracht E. Zur Behandlung der Steisslage [article in German]. Zentralbl Gynakol 1938;62:1735.
4. Bellew LN, Allison HM, Greenville SC. Experience with the Bracht Method of delivery of the breech. Am J Obstet Gynecol 1958;76(4):754–60.
5. Løvset J. Shoulder delivery by breech presentation. J Obset Gynaecol Brit Emp 1937;44:696–704.
6. Albrechtsen S, Ramussen S, Irgens LM. Secular trends in peri- and neonatal mortality in breech presentation; Norway 1967–1994. Acta Obstet Gynecol Scand 2000;79:508–12. 
7. Hannah ME, Hannah WJ, Hewson SA, Hodnett ED, Saigal S, Willan AR. Planned caesarean section versus planned vaginal birth for breech presentation at term: a randomized multicentre trial. Lancet 2000;356:1375–83. 
8. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. RCOG Green Top Guidelines: The Management of Breech Presentation, Guideline no. 20. London: RCOG, 2001.
9. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Committee Opinion No. 265, Mode of Term Singleton Breech Delivery. Obstet Gynecol 2001;98:1189–90.
10. Phipps H, Roberts CL, Nassar N, Raynes-Greenow CH, Peat B, Hutton EK. The management of breech pregnancies in Australia and New Zealand. Aus NZ J Obstet Gynaecol 2003;43:294–7.
11. Hogle KL, Kilburn L, Hewson S, Gafni A, Wall R, Hannah ME. Impact of the international term breech trial on clinical practice and concerns: a survey of centre collaborators. J Obstet Gynaecol Can 2003;25:14–6.
12. Goffinet F, Blondel B, Bréart G. À propos du débat sur le siege. J Gynecol Obstet Biol Reprod 2001;30:187–90.
13. Hauth JC, Cunningham FG. Vaginal breech delivery is still justified. Obstet Gynecol 2002;99:1115–6.
14. Van Roosmalen J, Rosendaal F. There is still room for disagreement about vaginal delivery of breech infants at term. BJOG 2002;109:967–9.
15. Kotaska A. Inappropriate use of randomized trials to evaluate complex phenomena: case study of vaginal breech delivery. BMJ 2004;329:1039–42.
16. Keirse MJ. Evidence-based childbirth only for breech babies? Birth 2002;29(1):55–9.
17. Menticoglou SM. Why vaginal breech delivery should still be offered. J Obstet Gynaecol Can 2006;28:380–5.
18. Glezerman M. Five years to the term breech trial: the rise and fall of a randomized controlled trial. Am J Obstet Gynecol 2006;194:20–5.
19. University of Toronto Maternal, Infant and Reproductive Health Research Unit. Term breech trial study protocol. 1996:8.
20. Su M, McLeod L, Ross S, Willan A, Hannah WJ, Hutton E, et al. Factors associated with adverse perinatal outcome in the Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2003;189:740–5.
21. Whyte H, Hannah ME, Saigal S, Hannah W, Hewson S, Amankwah K, et al. Outcomes of children at 2 years after planned cesarean birth versus planned vaginal birth for breech presentation at term: The International Randomized Term Breech Trial. Am J Obstet Gynecol 2004;191:864–71.
22. Danelian PJ, Wang J, Hall MH. Long term outcome by method of delivery of fetuses in breech presentation at term: population based follow-up. BMJ 1996;312:1451–3.
23. Ministero della salute Certificato di assistenza al parto (CeDAP)
24. Cardini F., Basevi V., Valentini A., Martello A.: Moxibustione e presentazione podalica: primi risultati. In: Padovani E., Basevi V., Valentini., (a cura di): Umanizzazione della nascita e raccomandazioni O.M.S. C.I.C. Edizioni Internazionali, Roma 1989
25. Descent of the presenting part in pregnancy and labor. REDMAN TF.Am J Obstet Gynecol. 1953 Sep; 66(3):607-10.
26. Breech presentation. CALKINS LA.Am J Obstet Gynecol. 1955 May; 69(5):977-83; 
27. [Tsov’ianov’s method of labor conduction in breech presentation]. BELIAEV IT.Akush Ginekol (Mosk). 1952 Jan-Feb; 1:39-41.
28. [Conduction of labor in pelvic presentation according to Tsov’ianov]. KALINOVA ZI.Akush Ginekol (Mosk). 1953 Jul-Aug; 4:37-41.
29. rgos J, Arana I, Garitano I, Rodríguez L, Cobos P, Osuna C, Del Mar Centeno M, Fernández-Llebrez L. Induction of labor in breech presentation at term: a retrospective cohort study. J Perinat Med. 2017 Apr 1;45(3):299-303.
30. Doyle NM, Riggs JW, Ramin SM, Sosa MA, Gilstrap LC   Outcomes of term vaginal breech delivery. Am J Perinatol. 2005 Aug;22(6):325-8.
31. Comparison of outcomes between induction of labor and spontaneous labor for term breech – A systemic review and meta analysis. Sun W, Liu F, Liu S, Gratton SM, El-Chaar D, Wen SW, Chen D.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Mar; 222:155-160. Epub 2017 Dec 16.
32. Induction of labor in breech presentation. Rojansky N, Tsafrir A, Ophir E, Ezra Y.Int J Gynaecol Obstet. 2001 Aug; 74(2):151-6.
33. Mode of delivery in breech presentation at term: increased neonatal morbidity with vaginal delivery.
    Herbst A, Thorngren-Jerneck K.Acta Obstet Gynecol Scand. 2001 Aug; 80(8):731-7.
34. Vasilj O, Matijević R, Grgić O  .[Dillema about the method of delivery for the fetus in breech presentation]. Acta Med Croatica. 2007 Apr;61(2):177-84.