Il parto nella presentazione di bregma si verifica quando, in travaglio di parto, la flessione della testa fetale è incompleta (2/3) e quindi la parte presentata non è il vertice (indice di presentazione: occipite) ma il bregma. Questa condizione si verifica nell’1% dei parti vaginali. L’indice di presentazione è rappresentato dalla fontanella anteriore (o fontanella quadrangolare o bregmatica), punto di incrocio fra la sutura sagittale, la sutura coronale e la sutura frontale (1-3).
Bregma: zona del cranio in cui si incontrano le due ossa temporali del cranio e l’osso frontale.
Presentazione: Prima grossa parte fetale (testa, podice, tronco) che si confronta con l’ingresso pelvico (stretto superiore). In funzione dei meccanismi del parto si distinguono 6 presentazioni: 4 cefaliche, 1 podalica, 1 di spalla. In relazione alla flessione della testa fetale possiamo avere presentazione di vertice, bregma, fronte e faccia.
Situazione: rapporto fra il maggior asse del corpo fetale e il maggior asse della cavità uterina.
Diagnosi: il repere è costituito dalla fontanella quadrangolare (o bregmatica o anteriore). La fontanella triangolare (o piccola fontanella o fontanella posteriore) non si apprezza. Possibilità di apprezzare, a dilatazione completa, le arcate sopraciliari e la radice del naso, senza mai palpare il naso per intero.
E’ una presentazione che si realizza e dunque si diagnostica durante il travaglio e richiede una valutazione rapida ed un monitoraggio costante delle condizioni fetali e materne in primis mediante Cardiotocografia e valutazione distensione del segmento uterino inferiore.
Etiologia:
- primiparità: ipotrofia uterina
- multiparità: ipotonia uterina e lassità dei muscoli addominali
- bacino stretto (pelvi androide), viziature pelviche
- BMI materno elevato: favorisce l’ingresso della parte fetale in posizione sagittale occipito posteriore a livello dello stretto superiore. L’ingaggio in posizione occipito-posteriore favorisce la deflessione della testa fetale.
- Placenta previa
- giri di cordone attorno al collo
- Feto large for gestational age (LGA)
- prematurità, IUGR
- gravidanza multipla
- idrocefalia
- anencefalia
- polidramnios
Stretto superiore (o ingresso pelvico) – posteriormente è delimitato dal promontorio sacrale (L5-S1), lateralmente dall’eminenza ileo-pettinea, anteriormente dal ramo ascendente del pube e dal margine superiore dell’arcata pubica.
Stretto medio (o scavo pelvico) – Lo stretto medio è delimitato anteriormente dalla sezione mediana della sinfisi pubica, posteriormente dall’estremità caudale del sacro e tratto iniziale del coccige e lateralmente dai legamenti sacro-ischiatici, dalle spine ischiatiche e dai forami otturatori. I diametri dello scavo pelvico sono il diametro antero-posteriore (o sagittale) ed il diametro trasverso. È la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto; il diametro maggiore dello stretto medio è quello sagittale o pubico-coccigeo che misura 12 cm mentre il diametro trasverso o bis-ischiatico misura 10-11 cm.
La testa fetale, nel parto fisiologico, “ruota” su stessa (rotazione interna) di 45° nelle posizioni anteriori e di 135° nelle posizioni posteriori per impegnare il suo diametro maggiore nel diametro sagittale dello stretto medio onde poterlo attraversare. In caso di presentazione di bregma è indispensabile la rotazione interna e, nel caso questa non si verifica, per ottenerla è necessario ricorrere all’applicazione di forcipe.
La piccola pelvi termina inferiormente con un restringimento, anch’esso di forma ovalo-circolare, che costituisce lo stretto inferiore che separa la piccola pelvi dal perineo.
Stretto inferiore – ha un contorno irregolarmente tondeggiante. Si disegna bilateralmente su una linea che parte dall’apice del coccige, segue il margine inferiore dei lig. sacro-tuberosi fino a raggiungere la tuberosità ischiatica; quindi segue il margine inferiore delle branche ischio-pubiche per terminare sul margine inferiore dell’arcata pubica. Il diametro trasverso o bituberoso misura 11 cm mentre il diametro sagittale o pubo-coccigeo misura 11-12 cm, ma raggiunge 13-14 cm grazie alla nutazione del bacino e al fenomeno della retropulsione del coccige.
Meccanica ostetrica e management del periodo espulsivo: Nella presentazione di bregma il parto per via vaginale è possibile a condizione che il feto non sia troppo grande e il bacino materno sia ampio e senza viziature. Rischi e complicanze sono pressochè simili al parto di vertice (5-8); solo i tempi del periodo espulsivo sono dilatati perchè:
- nella presentazione bregmatica il diametro di riferimento è l’occipito-frontale che misura 11.75-12 cm contro i 9,5 cm del diametro sottoccipito-bregmatico della presentazione di vertice (e circonferenza cranica di 32 cm); e ciò rende più laborioso il movimento di rotazione interna specialmente nei casi di presentazione posteriore. Il diametro occipito-frontale è la distanza compresa fra la protuberanza occipitale esterna e il punto mediano più prominente dell’osso frontale alla radice del naso (glabella).
- la parte presentata deve confrontare esattamente il suo asse sagittale con i maggiori diametri del canale del parto: diametri obliqui dello stretto superiore, diametro sagittale dello stretto medio (la sezione più stretta di tutto il canale osseo del parto) previa rotazione interna e diametro sagittale dello stretto inferiore.
Il parto può essere espletato spontaneamente o indotto con prostaglandine e/o ossitocina. Nel parto indotto è più alta la percentuale di neonati di basso peso alla nascita (LBW, Low Birth Weight) e maggiore è la percentuale di neonati ricoverati in TIN (9). Quindi è preferibile evitare l’induzione farmacologica del parto nella presentazione bregmatica ed optare per il taglio cesareo appena iniziano a manifestarsi segni di sofferenza fetale (7-10).
References:
- Calkins LA, Pearce EW: Bregma presentation. Am J Obst Gynecol 1957;73(2):288-295
- Vokaer R. Traité d’obstétrique, la grossesse pathologique et l’accouchement dystocique, tome2 ; édition Masson
