Parto in acqua

Il parto, spontaneo e fisiologico, in acqua è ormai una pratica ubiquitaria negli Ospedali dei Paesi Occidentali sull’onda di un entusiasmo non sempre motivato ma fortemente sostenuto dalle partorienti, dai partner  e dai congiunti  della paziente attratti soprattutto dall’ambiente più “umano”, meno asettico, più partecipativo e coinvolgente che questa metodica crea. La metodica del waterbirth riduce i tempi del primo stadio del travaglio, riduce la necessità di analgesia e raccoglie la compliance di quasi tutte le pazienti. Questa esperienza può essere di stimolo per “umanizzare” l’assistenza al parto, un nuovo “midwifery model of care”  anche utilizzando le classiche sala travaglio e sala parto, dotandole di un minimo di comodità (divani e angolo cottura) e permettendo la presenza attiva del partner a tutte le fasi di travaglio e parto (magari con l’adozione di un letto matrimoniale)  (1-4).

Il parto in acqua è assolutamente controindicato in caso di parto prematuro (-2 w), gestosi, presentazione podalica, gravidanza gemellare.  Non è possibile praticare anestesia epidurale.

La donna può scegliere di utilizzare la vasca per il solo periodo del travaglio o solo per il parto o per entrambi i periodi. In genere si consiglia di entrare in acqua in pieno travaglio e cioè con dilatazione cervicale di 4-5 cm. Il monitoraggio e la sorveglianza della paziente si avvalgono dei normali presidi sanitari della sala parto e dell’assistenza di personale qualificato (5-8).

La donna gravida immersa nell’acqua ha intorno a sé uno spazio personale ed intimo, nel quale può sentirsi libera di muoversi e di cambiare posizione con molta facilità e in modo più confortevole rispetto a quanto accadrebbe se fosse fuori dall’acqua. L’acqua, infatti, per la nota  legge di Archimede, sostiene il peso della donna, riducendo la forza di gravità e le permette di risparmiare energie, che potranno poi essere utilizzate durante le contrazioni e nel periodo espulsivo (8-11).

L’utilizzo dell’acqua calda durante il travaglio ed il parto ha sull’apparato muscolare un effetto  rilassante rendendo le contrazioni uterine  più fisiologiche, meno dolorose grazie al rilascio di endorfine e depressione dell’attività adrenerigca   (38),  ritmiche e regolari. La dilatazione cervicale sarà meno traumatica, regolare, facilitata e, paradossalmente, più veloce. Quasi tutti gli AA. sostengono che il periodo dilatante ed espulsivo avvenga più velocemente in acqua rispetto alla posizione “accovacciata” e “all’inpiedi” e addirittura  -30-40 minuti rispetto alla classica posizione litotomica (3-5). Alcuni AA., però, sostengono che partorire in acqua possa allungare il tempo totale del travaglio, proprio perché l’acqua ha il potere di abbassare notevolmente la pressione sanguigna (12-16).

Le posizioni supina e litotomica sono le più scomode per le donne e le meno gradite. Non a caso sono state introdotte solo nel tardo medioevo dal chirurgo francese Jacques Guillemeau per facilitare gli interventi dei medici, non per la comodità delle donne, nè per favorire l’espletamento del parto. Infatti se la paziente in travaglio è sdraiata in posizione supina, il bacino è bloccato verso il basso ed ostacola i micromovimenti  di nutazione del sacro e retropulsione coccigea. Anche la rotazione interna  della parte presentata è ostacolata. La posizione eretta invece favorisce la dilatazione dei diametri pelvici. . E’ questo il punto fondamentale messo in discussione dalla nuova metodica del parto in acqua. Tutto il resto è soggetto di ampie discussioni e risultati contraddittori.

Anche i vantaggi della tanto pubblicizzata presenza attiva del partner in travaglio e durante il periodo espulsivo sono messi in discussione da numerosi studi effettuati su larga scale e a livello internazionale. Secondo studi condotti da ricercatori britannici dell’University College di Londra, del King’s College e dell’University dell’Hertfordshire, insieme a ricercatori francesi e canadesi, pubblicati sulla rivista Social Cognitive and Affective Neuroscience, sembra che la presenza del partner in sala parto sia vissuta con fastidio dalla partoriente che riferisce una maggiore sensibilità al dolore,   specie se tra i due c’è una scarsa intimità emotiva.  Poi ci sono papà facilmente impressionabili e donne che, per pudore, preferiscono rimanere da sole con i medici. Insomma, la decisione va presa insieme e la presenza del papà è opportuna non sempre, ma solo quando questa scelta è pienamente condivisa da entrambe le parti ed assolutamente non imposta nè consigliata (17,18). 

In sintesi,  i vantaggi dell’immersione in acqua per la donna durante il travaglio ed il  parto sono i seguenti:

• favorisce il rilassamento dei muscoli del pavimento pelvico e del perineo, accelerando il travaglio
• attenua la percezione del dolore
• riduce il ricorso a manovre ostetriche
• riduce le lacerazioni da parto

In ogni caso vengono eseguiti tutti i controlli, compreso quello cardiotocografico.

Il parto in acqua prevede l’utilizzo di vasche apposite con delle specifiche  caratteristiche:

• La vasca deve essere in vetroresina, molto liscia, o in polietilene gonfiabile, abbastanza grande per consentire alla donna di muoversi e di assumere le posizioni che preferisce. Le dimensioni standard sono di 2×2 metri circa con una profondità di 80-90 cm. Il ricambio deve essere continuo per permettere la rimozione di perdite vaginali, feci, urine e liquido amniotico. In caso di emissione di feci o meconio, la paziente deve sollevarsi all’inpiedi o uscire dalla vasca fino a che siano state ristabilite adeguate condizioni igieniche.
• Nell’acqua la donna ha la possibilità di adottare durante il travaglio la posizione che preferisce grazie alla diminuita forza di gravità.
• L’acqua deve avere una profondità tale (80 cm) da permettere un immersione più o meno completa della donna.
• L’acqua deve essere abbastanza calda (37°C) e la temperatura deve rimanere costante per tutta la durata del travaglio e del parto. Il calore induce rilasciamento muscolare e produzione di endorfine.
• La donna può decidere di immergersi nella vasca già prima del travaglio (fase prodromica) oppure a travaglio iniziato.
• Massaggi addominali, possibilmente praticati dal partner della paziente, possono alleviare l’intensità del dolore da contrazioni. La posizione accovacciata aumenta l’efficacia dei massaggi.
• Appena la testa del neonato fuoriesce dalla rima vulvare, l’ostetrico  l’afferra e ne favorisce il movimento di rotazione esterna e la completa espulsione del feto.
• depone quindi il neonato tra le braccia della mamma.
• Il codone ombelicale verrà reciso quando cessano le pulsazioni dello stesso.

Vantaggi per la mamma:

1. minore durata del travaglio
2. minore dolorabilità

Vantaggi per il bambino:

• Il bimbo riceve gli effetti positivi della madre. La vasodilatazione arteriosa e la migliore ossigenazione dei tessuti pelvici, aumenta l’apporto di ossigeno all’ambiente feto-placentare.
• L’ambiente acquatico consente al bimbo di entrare nel mondo esterno più agevolmente, riducendo il trauma della nascita;

Rischi per la mamma e per il bambino: nulla questio sull’utilizzazione della vasca per la fase del travaglio. Sul parto in acqua invece, anche se i rischi e le complicazioni sono rari (4.5‰), i ginecologi hanno la responsabilità di fornire informazioni valide per l’empowerment delle donne a prendere decisioni informate sul waterbirth. Nel Regno Unito, il Royal College of  Obstetricians and Gynaecologists  ha pubblicato linee guida su come ridurre al minimo le complicazioni. Mentre l’American College of Obstetricians and Gynecologists non ha ancora approvata la metodica del parto in acqua ritenendo scarsi gli elementi di sicurezza finora forniti (39). Secondo l’American Academy of Paediatrics e l’American College of Obstetricians and Gynaecologists, non ci sarebbero prove dei benefici reali del parto in acqua sulla mamma, mentre ci sono casi, rari ma gravi, di danni al bambino, tra cui emorragie, infezioni letali, edema polmonare e annegamenti (37-43).

1. infezioni fetali (polmoniti, otiti. infezioni ombelicali) da acqua contaminata, nonostante accurata pulizia,  da residui fecali  e/o meconio: i germi maggiormente interessati sono la legionella pneumoniae e lo pseudomonas pneumoniae (18-21)
2. rischio di gasp, distress respiratorio, edema polmonare e annegamento: il neonato sott’acqua trattiene il respiro finchè il cordone pulsa e il neonato non esce dall’acqua. Ma non sempre il riflesso del blocco  della respirazione sott’acqua (“diving reflex”) funziona, come dimostrato da studi condotti su animali, e d’altra parte l’attività respiratoria fetale  si osserva frequentemente  anche in gravidanza. Inoltre gli effetti del “diving reflex”  non si limitano all’apnea ma si accompagnano a bradicardia e vasocostrizione periferica ed ancora. esso è stimolato dall’acqua fredda  e depotenziato in acqua calda o a temperatura ambiente (47-53).  L’aggiunta di 2 Kg di sale/220 litri di acqua in vasca potrebbe essere utile per limitare i danni polmonari in caso di inalazione d’acqua da parte del neonato (54).
3. encefalopatia ischemica ipossica
4. mortalità perinatale: simile al parto tradizionale
5. rottura del cordone con emorragia neonatale
6. iponatriemia fetale
7. embolia da intravasazione
8. edema polmonare del neonato (44-46)
9. Disidratazione materna da prolungata  immersione in acqua calda.

Bibliografia:

1. Thoeni A, Zech N, Ploner F:[Giving birth in the water: experience after 1,825 water deliveries. Retrospective descriptive comparison of water birth and traditional delivery methods]. Gynakol Geburtshilfliche Rundsch. 2007;47(2):76-80.
2. Otigbah CM¹, Dhanjal MK, Harmsworth G, Chard T. A retrospective comparison of water births and conventional vaginal deliveries.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2000 Jul;91(1):15-20.
3. Schmitz T¹, Meunier E.  [Interventions during labor for reducing instrumental deliveries]. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris). 2008 Dec;37 Suppl 8:S179-87. doi: 10.1016/S0368-2315(08)74756-2.
4. Geissbuhler V, Eberhard J. Waterbirths: a comparative study. A prospective study on more than 2,000 waterbirths. Fetal Diagn Ther 2000;15:291–300. [Pub Med]
5. Geissbuehler V, Stein S, Eberhard J. Waterbirths compared with landbirths: an observational study of nine years. J Perinat Med 2004;32:308–14. [Pub Med]
6. Woodward J, Kelly SM. A pilot study for a randomised controlled trial of waterbirth versus land birth. BJOG 2004;111:537–45. [Pub Med] [Full Text]
7. Chaichian S, Akhlaghi A, Rousta F, Safavi M. Experience of water birth delivery in Iran. Arch Iran Med 2009;12:468–71. [Pub Med]
8. Cluett ER, Burns E. Immersion in water in labour and birth. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 2. Art. No.: CD000111. DOI: 10.1002/14651858.CD000111.pub3. [Pub Med] [Full Text]
9. Mackey MM. Use of water in labor and birth. Clin Obstet Gynecol 2001;44:733–49. [Pub Med]
10. Batton DG, Blackmon LR, Adamkin DH, Bell EF, Denson SE, Engle WA, et al. Underwater births. Committee on Fetus and Newborn. Pediatrics 2005;115:1413–4. [Pub Med] [Full Text]
11. Enning C. How to support the autonomy of motherbaby in second stage of waterbirth. Midwifery Today Int Midwife 2011;(98):40–1. [Pub Med]
12. Maude RM, Foureur MJ. It’s beyond water: stories of women’s experience of using water for labour and birth. Women Birth 2007;20:17–24. [Pub Med]
13. Moore M. How to make a portable waterbirth tub. Midwifery Today Int Midwife 2002;(61):38–9. [Pub Med]
14. Edlich RF, Towler MA, Goitz RJ, Wilder RP, Buschbacher LP, Morgan RF, et al. Bioengineering principles of hydrotherapy. J Burn Care Rehabil 1987;8:580–4. [Pub Med]
15. Ginesi L, Niescierowicz R. Neuroendocrinology and birth 2: the role of oxytocin. Br J Midwifery 1998;6:791–6.
16. Garland D, Jones K. Waterbirth: supporting practice with clinical audit. MIDIRS Midwifery Digest 2000;10:333–6.
17. Roberts CL1, Algert CS, Cameron CA, Torvaldsen S. A meta-analysis of upright positions in the second stage to reduce instrumental deliveries in women with epidural analgesia. Acta Obstet Gynecol Scand. 2005 Aug;84(8):794-8.
18. Elyse Fritschel, Key Sanyal, Heidi Threadgill, and Diana T. Cervantes:  Fatal Legionellosis after Water Birth, Texas USA 2014. Emergyng  Infectious Diseases  2014Volume 21, Number 1—January 2015
19. Franzin L, Scolfara C, Cabodi D, Valera M, Tovo PA. Legionella pneumophila pneumonia in a newborn after water birth: a new mode of transmission. Clin Infect Dis. 2001;33:e103–4. DOIPubMed
20. Nagai T, Sobajima H, Watanabe H. Neonatal sudden death due to Legionella pneumonia associated with water birth in a domestic spa. J Clin Microbiol. 2003;41:2227–9. DOIPubMed
21. Phin N, Cresswell T, Parry-Ford F. Case of Legionnaires’ disease in a neonate following a home birth in a heated birthing pool, England, June 2014. Euro Surveill. 2014;19:20857 .PubMed
22. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Royal College of Midwives. Immersion in water during labour and birth. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists/Royal College of Midwives Joint Statement No.1. London: RCOG; RCM; 2006.
23. Katz VL, Rozas L, Ryder R, Cefalo RC. Effect of daily immersion on the edema of pregnancy. Am J Perinatol 1992;9:225–7. [Pub Med]
24. Katz VL, McMurray R, Berry MJ, Cefalo RC, Bowman C. Renal responses to immersion and exercise in pregnancy. Am J Perinatol 1990;7:118–21. [Pub Med]
25. Bowden K, Kessler D, Pinette M, Wilson E. Underwater birth: missing the evidence or missing the point? [published erratum appears in Pediatrics 2004;113:433]. Pediatrics 2003;112:972–3. [Pub Med] [Full Text]
26. Pinette MG, Wax J, Wilson E. The risks of underwater birth. Am J Obstet Gynecol 2004;190:1211–5. [Pub Med] [Full Text]
27. Byard RW, Zuccollo JM. Forensic issues in cases of water birth fatalities. Am J Forensic Med Pathol 2010;31:258–60.
28. Eckert K, Turnbull D, MacLennan A. Immersion in water in the first stage of labor: a randomized controlled trial. Birth 2001;28:84–93.
29. Franzin L, Cabodi D, Scolfaro C, Gioannini P. Microbiological investigations on a nosocomial case of Legionella pneumophila pneumonia associated with water birth and review of neonatal cases. Infez Med 2004;12:69–75.
30. Gilbert R. Water birth—a near-drowning experience. Pediatrics 2002;110:409. [Pub Med] [Full Text]
31. Kassim Z, Sellars M, Greenough A. Underwater birth and neonatal respiratory distress. BMJ 2005;330:1071–2. [Pub Med] [Full Text]
32. Mottola MF, Fitzgerald HM, Wilson NC, Taylor AW. Effect of water temperature on exercise-induced maternal hyperthermia on fetal development in rats. Int J Sports Med 1993;14:248–51.
33. Nguyen S, Kuschel C, Teele R, Spooner C. Water birth—a near-drowning experience. Pediatrics 2002;110:411–3. [Pub Med] [Full Text]
34. Alderdice F, Renfrew M, Marchant S, Ashurst H, Hughes P, Berridge G, et al. Labour and birth in water in England and Wales. BMJ 1995;310:837. [Pub Med] [Full Text]
35. Johnson P. Birth under water—to breathe or not to breathe. Br J Obstet Gynaecol 1996;103:202–8.
36. Cammu H, Clasen K, Van Wettere L, Derde MP. ‘To bathe or not to bathe’ during the first stage of labor. Acta Obstet Gynecol Scand 1994;73:468–72.
37. Pickering RM, Getliffe K, St George Saunders NJ. Randomised controlled trial of labouring in water compared with standard of augmentation for management of dystocia in first stage of labour. BMJ 2004;328:314. [Pub Med] [Full Text]
38. Michael G Pinette The risks of underwater birth.  AJOG 2004;190;5:1211-1215,S155
39. Penny P. Simkin, MaryAnn O’Hara  Nonpharmacologic relief of pain during labor: Systematic reviews of five methods. AJOG 2002;186,5:S131,S159
40. Thoeni A, Zech N, Moroder L, Ploner F  Review of 1600 water births. Does water birth increase the risk of neonatal infection  J Matern Fetal Neonatal Med.2005 May;17(5):357-61.
41. Geissbuhler V, Eberhard J. Waterbirths: a comparative study. A prospective study on more than 2000 waterbirths. Fetal Diagn Ther. 2000;15:291–300
42. Odent M. Birth under water [letter]. Lancet. 1983;31:1476–1477
43. Zimmermann R, Huch A, Huch R. Water birth—is it safe? J PerinatolMed. 1993;21:5–11
44. Nikodem VC. Immersion in water in pregnancy, labor and birth (Cochrane  Review). In: The Cochrane Library. Issue 2. Oxford, United Kingdom: Update Software; 2000
45. 11. Hedlund G, Kirks D. Overview of radiological features of near drowning.Curr Probl Diagn Radiol. 1990;19:133–164
46. Gluecker T, Capasso P, Schnyder P, et al. Clinical and radiologic features of pulmonary edema. Radiographics. 1999;19:1507–1531
47. Wunderlich P, Rupprecht E, Trefftz F, Thomsen H, Burkhardt J. Chest radiographs of near-drowned children. Pediatr Radiol. 1985;15:297–299
48. Dressler J1, Schmidt U, Hanisch U, Demmler G, Riehn A, Pollak S.  Neonatal freshwater drowning after birth in the bathroom.   Am J Forensic Med Pathol. 2011 Jun;32(2):119-23.
49. Ioannis N. Mammas, Prakash Thiagarajan: Water aspiration syndrome at birth – report of two cases. Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine 2009;22,4:365-367
50. Nguyen, et al. Water Birth—A Near-Drowning Experienc. Pediatrics Vol. 110 No. 2 August 1, 2002  pp. 411 -413
51.    Johnson P.: “Birth under water: to breathe or not to breathe. J Obstet Gynaecol 1996;103:202-208.
52. Cluett ER, Burns E: Immersion in water in labour and birth. Pregnancy and Childbirth Group published online 15 April 2009
53. Zainab Kassim, Maria Sellars and Anne Greenough: Underwater birth and neonatal respiratory distress  BMJ. 2005 May 7; 330(7499): 1071–1072.
54. Richard C Franklin, Justin P Scarr and John H Pearn Reducing drowning deaths: the continued challenge of immersion fatalities in Australia. Med J Aust 2010; 192 (3): 123-126.
55. Barry CN.:  Waterbirth  -could saline in the pool reduce potential hazards? BMJ 1995; 310:1602.