Ultimo aggiornamento  2022-01-10   20:01:39

MORTE IMPROVVISA FETALE (SIUD, Sudden Intrauterine Unexplained Death)

Per Morte Improvvisa Fetale (SIUD) si intende la morte in utero che interviene “a ciel sereno”  in condizioni di benessere materno-fetale in una epoca gestazionale corrispondente ad una età in cui il feto ha ormai conseguito una maturità sufficiente a garantire un possibile, anche se minimo, adattamento alla vita post-natale. La SIUD ha una frequenza del 2,5‰ e come tale evoca clamori, sequele giuridico-penali e perplessità paragonabili, a quanto accade nei casi di morte improvvisa del neonato, condizione altrettanto rara e nota come SIDS (Sudden Infant Death Syndrome). In assoluto la SIUD rientra in quel gruppo di gravi e rari eventi ostetrici tristemente famosi facenti parte del triste capitolo de “La malasanità” che ha richiesto un’apposita legge  (legge 2 febbraio 2006, n. 31  e protocolli diagnostici nei casi della morte improvvisa infantile e della morte inaspettata del feto approvati con   decreto ministeriale del 7 ottobre 2014..

FISIOPATOLOGIA: la normale crescita fetale dipende dal regolare interscambio materno fetale garantito dal flusso flusso ematico intervilloso (fattore materno), dal flusso ematico intravilloso (fattore fetale) e dal flusso  dei vasi uterini ed, in caso di ipossia e sofferenza fetale, dal Brain Sparing Effect (BSE).

La pressione delle arterie uterine è di 120-140 mm Hg; La pressione nello spazio intervilloso, durante le contrazioni uterine è di 100-130 mm Hg, a seconda se la gravida è in posizione supina o eretta; in assenza di contrazioni la pressione intervillosa è 10-30 mm Hg; La pressione nella vena uterina è di 80 mm Hg; La pressione arteriosa radiale fetale a termine di gravidanza è di 80 mm Hg.

I) Diminuzione del flusso intervilloso

Le cause di riduzione del flusso nello spazio intervilloso sono quattro:

1.  Le contrazioni uterine: riducono il flusso intervilloso secondo due meccanismi.

a)  L’intensità della contrazione supera il tono della vena uterina e impedisce il deflusso ma non l’afflusso di sangue materno.  Questo stato comporta l’aumento della pressione nello spazio intervilloso. L’effetto è di scarsa rilevanza clinica e l’aumentato  tono nello spazio intervilloso funge da “cuore periferico” di spinta venosa.

b) L’intensità della contrazione supera la pressione sistolica dell’a. uterina. Prima si interrompe il deflusso venoso e poi anche il flusso arterioso. Se la durata delle contrazioni è notevole, la possibilità di scambi si esaurisce e si instaura un debito metabolico (calo di O₂, aumento di cataboliti, soprattutto CO₂ e acido lattico). Il rilasciamento della muscolatura uterina riesce a risolvere l’impasse metabolico negativo se la fase di rilasciamento è adeguatamente lunga.

Allorché l’utero si rilascia il deflusso venoso è favorito dall’aumento della velocità di flusso dovuta al moderato aumento della pressione arteriosa e della tachicardia materna.

2.  La compressione dell’aorta ad opera dell’utero si espleta attraverso due modalità:

a)  le contrazioni uterine provocano un aumento del diametro antero-posteriore dell’utero con possibile compressione posteriore sull’aorta a livello L₃ -L₄ e interruzione di afflusso di sangue alle arterie uterine con caduta della pressione a valle.

b)  Il peso dell’utero a termine di gravidanza in donne ipotese che mantegono a lungo la posizione supina (per es. durante il sonno) può comprimere non solo la cava inferiore ma anche, o soltanto, l’aorta addominale comportando un’interruzione di afflusso di sangue a livello delle arterie ovariche e delle aa. uterine. Per effetto del calo pressorio, il flusso intervilloso dimuisce.  Si realizza la condizione di anossia acuta nota come “Effetto Poseiro”. L’evoluzione può essere la Morte Fetale Improvvisa per infarto acuto del miocardio.

All’esame cardiotocografico si evidenziano decelerazioni tardive come marker di anossia e sofferenza fetale.

3.  L’ipotensione arteriosa materna: aumenta il rischio di insorgenza dell’Effetto Poseiro in gravidanza ed in travaglio di parto (50-54).

4.  L’ipocapnia materna: il feto è sprovvisto di meccanismi compensatori renali e polmonari di alterazioni dell’equilibrio acido-basico a causa dell’immaturità di questi due organi e quindi subisce passivamente eventuali squilibri del pH materno con tutte le conseguenze (25-30). L’ipocapnia può essere indotta da iperventilazione isterica o anche da esagerata erogazione di ossigeno in maschera durante il travaglio. L’ipocapnia materna determina uno stato di alcalosi respiratoria con pH ematico >7.4,  stimolazione vagale, ipotensione, riduzione del flusso ematico intervilloso fino al blocco totale durante le contrazioni, convulsione e morte fetale  (24).

II) Diminuzione del flusso intravilloso

Il flusso intravilloso si modifica in rapporto alle necessità metaboliche del feto. All’inizio della contrazione si ha riduzione del flusso intravilloso a causa dell’aumento della pressione nello spazio intervilloso.  Poiché la pressione arteriosa del feto a termine è di 80 mm Hg e la pressione intervillosa durante la pausa è di 80 mm Hg e durante la contrazione di 100-140 mm Hg, appare chiaro che il sangue ossigenato dei villi è spremuto, per effetto della contrazione, nel circolo fetale apportando ossigeno e comportando ipervolemia fetale. Tuttavia in una fase successiva e soprattutto se la contrazione ha una lunga durata,  si verifica una rapida caduta della tensione fetale di ossigeno.

Se l’ipossiemia fetale è modesta, il tentativo cardiaco fetale di compensazione è inizialmente rappresentato dalla tachicardia e dalla vasocostrizione periferica così da incrementare il flusso intravilloso e quindi gli scambi con la madre.  Se l’ipossemia fetale si aggrava ulteriormente, allora subentrano bradicardia e ipotensione fetale nel tentativo di porre in essere  l’unico compenso possibile e cioè ridurre al minimo il consumo di ossigeno e con esso anche il lavoro cardiaco. Il feto adotta una “centralizzazione del circolo” diventa in pratica un essere “cuore-cervello” esattamente come i grandi mammiferi marini. A differenza dei cetacei il feto umano non resiste a lungo a questa situazione che lo porterà a morte. Se la pressione intervillosa si riduce, si ripristina anche il flusso intravilloso con eliminazione dei cataboliti e apporto di ossigeno.

III. Infezioni  

Lo stato gravidico è un anello debole nella catena di difesa contro le infezioni a causa dell’ipoproteinemia gravidica, carenza di ferro e  ridotta capacità espansiva dei polmoni conseguente al sollevamento del diaframma.  Le vie di diffusione materno-fetale delle infezioni sono quelle ematiche transplacentari e quelle di contiguità per via ascendente vaginale (55-61).

La placenta, ricca di anticorpi e leucociti, è  una buona barriera contro le infezioni ma non è una cerniera a chiusura ermetica e inoltre, dopo il 4° mese, subisce una  progressiva diminuzione delle cellule di Langhans con creazione di varchi nel rivestimento trofoblastico attraverso i quali avviene il passaggio  di molti agenti patogeni.  Nei primi tre mesi invece il passaggio trans-placentare è possibile solo per alcuni tipi di virus come il virus della poliomielite e della rosolia o per i  batteri in caso di grave setticemia (55). In caso di infezioni, a carico della placenta si riscontra infiltrazione leucocitaria perivascolare ed edema che provocano la necrosi del trofoblasto.

Il liquido amniotico ha un’attività batteriostatica esercitata da  lisozimi, β-lisina, perossidasi, spermina etc.; ma tale attività diventa consistente solo dopo la 31^a settimana. Inoltre, in caso di invasioni patogene gravi il liquido amniotico non solo non riesce a dominare l’nfezione ma diventa a sua volta carrier di germi patogeni essendo ingerito nei polmoni e nell’intestino fetale.

Il cordone ombelicale è particolarmente vulnerabile nella sua componente venosa. Le lesioni infettive colpiscono preferenzialmente il punto di inserzione placentare. L’infiltrazione leucocitaria del cordone provoca una ipossia fetale correlata alla diminuzione del flusso di sangue ossigenato  proveniente dal circolo materno. L’infezione progressivamente si estende alle arterie ombelicali e quindi alla gelatina di Warton.

Membrane amnio-coriali: la corionamnionite è caratterizzata da infiltrazione leucocitaria soprattutto a carico dell’amnios (90%); raramente a carico del corion o di entrambe le membrane. L’evoluzione è in genere la necrosi delle membrane, aborto, parto pre-termine .

Gli agenti patogeni possono essere raggruppati in 4 grandi categorie: virus, batteri rickttesie e protozoi;  un capitolo a parte meritano le diverse specie di candida. Di essi é importante conoscere la capacità di attraversare la barriera placentare e i danni che possono provocare sulle membrane amnio-coriali, cordone ombelicale, decidua endometriale e feto.

IV. Malattie autoimmuni materne

a) S. di Sjogren: nella maggior parte dei casi non si manifesta un peggioramento della patologia durante la gravidanza. Tuttavia la S. di Sjogren può determinare infertilità e aborti nel primo trimestre per insufficienza placentare.  E’ necessario sospendere l’assunzione di alcuni farmaci come flantadin, azatioprina, plaquenil. 

b) S. anticorpi antifosfolipidi: in caso di lupus Anticoagulante (LA), anche asintomatico, si ha il 91% di morte fetale e aborto spontaneo a causa soprattutto di trombosi dei vasi placentari [6]

c) Lupus eritematoso sistemico (LES) e la sindrome da anticorpi antifosfolipidi (APS): hanno una maggiore tendenza a sviluppare eventi tromboembolici placentari responsabili di interruzione precoce di gravidanza, aborti ripetuti, in una percentuale del 20% degli aborti totali spontanei, e IUGR. Inoltre, durante la gravidanza si può assistere ad una riaccensione della sintomatologia ed un peggioramento della funzionalità renale con edemi periferici, ipertensione arteriosa e gestosi ipertensiva (36-38).

La strategia terapeutica prevede l’utilizzo dell’eparina, con o senza ASA (LES senza aPL), a dosaggio terapeutico. Questo approccio non è però esente da effetti collaterali dovuti all’aumentato rischio emorragico. Una strategia alternativa può essere quella di realizzare un dosaggio dell’eparina personalizzata valutando ecograficamente il flusso utero-placentare (39-41).

Oltre alla terapia antiaggregante/anticoagulante, di notevole importanza è il trattamento della malattia di base che deve essere praticata solo dopo aver attentamente valutato il rapporto rischio/benefici e dopo aver ottenuto il consenso informato della paziente. Consolidata è l’esperienza con idrossiclorochina (200 o 400 mg/die), sia nel LES che nell’APS, da eventualmente associare ad azatioprina o ciclosporina. Controverso è anche l’utilizzo di glucocorticoidi, che dovrebbero tuttavia essere somministrati a basse dosi (prednisone 10 mg/die) e per il minor tempo possibile.

V. Altre malattie materne:

• Ipertensione arteriosa: (PA >140/90 mm Hg) è presente nell’8% di tutte le gravidanze ed è causa di IUGR. La SIUD può intervenire per distacco di placenta o CID (31-33). L’ipertensione arteriosa insorta in gravidanza, si presenta, nelle pazienti predisposte, in genere dopo la 20^a settimana di gestazione ed in genere si risolve pochi giorni dopo il parto.
• Tireopatie, Cardiopatie, Alterazioni della coagulazione, trombofilia ereditaria o acquisita, colestasi gravidica, patologie ipofisarie, patologie renali, parodontopatie

VI. Anomalie genetiche dei genitori

Le persone affette da patologie genetiche possono, anche se spesso con difficoltà, essere fertili. In caso di gravidanza trasmetteranno all’embrione i geni e la patologia ad essi associata secondo le leggi mendeliane,  Le gravidanze delle coppie in cui uno o entrambi i coniugi sono affetti da alterazioni genetiche, sono gravate da un alto tasso di morte fetale e aborti ripetuti spontanei (3-4% vs. 0,3% della popolazione generale) o morte neonatale.    

 Da un esame statistico su prodotti abortivi si rileva che la frequenza dei cariotipi anormali è del 50,1%; in essi la trisomia era predominante (62,1%), seguita da triploidia (12,4%), monosomia X (10,5%), tetraploidia (9,2%) e anomalie cromosomiche strutturali (4,7%). Tra le trisomie, i cromosomi 16 (21,8%), 22 (17,9%) e 21 (10,0%) erano prevalenti nei casi SIUD. La frequenza degli aborti cromosomicamente anormali aumenta con l’età materna, ma solo a causa dell’aumento della trisomia. La poliploidia e la monosomia X, invece, diminuiscono con l’etò della paziente (69-79).

VII. Alcool e droghe: Aumentato rischio di aborto nel primo trimestre; successivamente aumento della motilità fetale, distacco di placenta, ipertensione arteriosa e tachicardia (8-10). L’etanolo passa facilmente la barriera placentare e raggiunge nel sangue fetale una concentrazione pari a quella materna, decisamente troppo alta in rapporto all’esiguo peso fetale. Gli effetti negativi dell’alcool sulla gravidanza prevedono una percentuale del 30-40% di malformazioni fetali soprattutto nel 1° trimestre, fino alla grave   “Sindrome Feto-Alcolica” (FAS) che comprende anomalie cranio-facciali, malformazioni dei setti interventricolari e interatriali, ipoplasia del nervo ottico, fessura palpebrale ridotta, pieghe agli angoli degli occhi, microftalmia, strabismo e miopia, naso corto e piatto, labbro superiore assottigliato, solitamente la faccia ha un aspetto tirato con un profilo piatto (4). Inoltre l’etanolo può provocare IUGR, morte fetale intrauterina, aborto e parto prematuro. Il potere dannoso dell’alcool sul feto è dovuto alla carenza di enzimi epatici fetali deputati alla metabolizzazione dell’etanolo che esplica una modulazione negativa sull’assorbimento degli aminoacidi. 

VIII. Fumo: la relazione positiva fra fumo e abortività è spiegata dall’anossia utero-placentare determinata dalla vasocostrizione  indotta dalla nicotina e dalla concentrazione di carbossiemoglobina nel sangue materno e fetale. All’anossia fetale contribuirebbero anche significative riduzione di Prostaciclina PGE2  vasodilatatrice (13).

IX. eccessiva assunzione di caffè: contengono caffeina il tè, il caffè, la coca-cola e la cioccolata. La caffeina  determina tachicardia,  ipertensione arteriosa e vasocostrizione (12). In  gravidanza sono tollerati non più di 300 mg di caffeina al giorno equivalenti  tre tazzine di caffè o sei tazze di tè.  Diluito nel latte l’effetto della caffeina si perde.

X. LDP (Luteal phase defect):  può comportare deficit della fase di impianto della gravidanza, iposviluppo e insufficienza placentare.

XI. Età materna >40 anni: la p/te “attempata” é tradizionalmente considerata “a rschio” non solo per le cromosomopatie. Il peso medio dei neonati da donne over 40 presenta un peso medio alla nascita superiore ed un  indice di Apgar inferiore rispetto ai neonati di p/ti <40 anni. A causa dell’alterato rapporto parenchima/stromale dell’utero nelle pazienti over 40 aumentano si osserva un maggior numero di discinesie uterine in travaglio con conseguente aumento delle percentuali di taglio cesareo (22,23,45,46).

XII. Inquinamento ambientale: Concentrazioni di diossina troppo basse per provocare effetti tossici nella madre possono però provocare, sia nel feto che nel bambino. La quantità di TCDD (diossina) nel sangue del cordone ombelicale è elevata relativamente alle ridotte dimensioni del feto. L’esistenza di un passaggio transplacentare di diossina è stata documentata tramite misurazioni effettuate nel tessuto epatico di feti morti e nel tessuto adiposo di neonati (11).

XIII. Eccessivo dimagrimento o incremento ponderale (47-49)

XIV. Etiologia sconosciuta: nel 18-25% circa dei casi non è possibile diagnosticare con certezza le cause della SIUD (19,20)

XIV. FATTORI FETALI:

• Malformazioni fetali: in circa il 40% dei casi di SIUD (14)
• IUGR: Fra le patologie fetali ricordiamo il ritardo di crescita fetale (IUGR): il feto che presenta un ritardo di crescita >14 giorni ha un elevato rischio di outcome ostetrico negativo comprendente le cromosomopatie, le malformazioni fetali e la morte fetale (15,42-44)
• Traumi fisici fetali: rottura placenta, traumi diretti fetali, traumi e compressione del funicolo ombelicale
• Sindrome “da panico” fetale: in seguito a violenti stress materni, il feto può essere colpito da una sindrome da panico e ansia che sconvolge il sistema neuroendocrino e l’asse ipotalamo-ipofisi-surrenale con gravi ripercussioni sul sistema cardio-respiratorio. Gli stimoli sensoriali percepiti dal feto vengono raccolti dalla corteccia temporale ed elaborati in sintonia le strutture limbiche e diencefaliche: ipotalamo, talamo, ippocampo e soprattutto amigdala. Normalmente si ha rilascio di corticotropin-releasing-factor (CRF) con secondaria liberazione di ACTH e di beta-endorfine dall’ipofisi. Le ß-endorfine esercitano un’azione sedativa ed analgesica mentre l’ACTH incrementa la capacità di attenzione e di “lotta” attraverso l’attivazione del sistema catecolaminergico. Ma, se eccessiva, quest’ultima condizione comporta un rilascio continuo di corticosteroidi e ciò comporta alterazioni cardiache e respiratorie fetali come dimostrato dal fatto che i feti sottoposti a terapia corticosteroidea per la prevenzione della RDS subiscono una significativa riduzione degli atti respiratori e dei MAF (62-68).
• funicular syndromes (alterazioni del numero  e morfologia dei vasi): il cordone ombelicale normalmente é costituito da due arterie ombelicali, dalla vena ombelicale e da una sostanza gelatinosa (gelatina di Wharton). Le alterazioni funiculari sono associate a disturbi della circolazione placentare con infarti, trombosi e insufficienza placentare (16-18).

CLINICA: L’ipotensione da posizione supina, secondaria alla compressione della cava è un evento assai frequente. Il peso dell’utero gravido di per sé, oppure le modificazioni diametriche dell’utero durante le normali contrazioni uterine possono esercitare una compressione sulla vena cava soprattutto se la donna é in posizione supina, come per esempio può accadere durante il sonno oltreché durante il travaglio ed anche sul lettino operatorio. Quasi tutte le donne sperimentano durante l’ultimo trimestre una sorta di improvvisa sensazione di assenza e parestesie più o meno accentuate agli arti inferiori.  Sebbene la compressione della cava non implichi rischi gravi né materni né fetali poiché non si arriva mai ad un tale stato di mancato ritorno venoso al cuore tale da determinare una importante e duratura ipoperfusione uterina con secondario grave rischio di morte fetale, ma in quanto si tratta comunque di un evento che allarma profondamente la p/te, va consigliato a tutte le gravide di giacere su un fianco durante l’ultimo trimestre. L’effetto Poseiro può realizzarsi  più frequentemente nelle p/ti obese, che vestono indumenti incongrui.

La morte fetale intrauterina può passare inosservata per alcuni giorni o settimane se non ci sono perdite ematiche vaginali, finché la gravida non si accorge della mancata crescita dell’utero e dell’assenza continua dei movimenti fetali.

Ecograficamente la morte fetale è evidenziata dall’assenza del BCF, MAF e, nei casi in cui il decesso sia avvenuto da almeno 4 giorni, da  “overlapping” delle ossa craniche (34,35).

PREVENZIONE: Le cure prenatali avanzate, quali il ricorso al parto indotto nel caso di gravidanze oltre il termine e la rilevazione e la gestione dell’ipertensione, del ritardo della crescita fetale e del diabete gestazionale aiutano a ridurre ulteriormente la mortalità ma a costi maggiori. Se venisse raggiunta una copertura del 99% nei 68 Paesi ad alta priorità entro il 2015, ogni anno si potrebbero evitare fino a 1,1 milioni (45%) di decessi fetali entro il terzo trimestre, 201.000 (54%) decessi materni e 1,4 milioni (43%) di decessi neonatali a un costo aggiuntivo di 10,9 miliardi di dollari USA o di 2,32 dollari USA a persona, cifra che rientra nel range di 0,96-2,32 dollari USA per altri pacchetti di intervento basati su ingredienti solo con costi ricorrenti (21).

CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE

Nell’ambito dei fattori patogenetici della SIUD, l’ipotensione e l’ipoperfusione uterina attribuibile alla sindrome da compressione della vena cava, con madre in posizione supina, e all’effetto, Poseiro, in travaglio o non, sono probabilmente le uniche condizioni cliniche cui si possa ragionevolmente attribuire la morte improvvisa del feto, morte cioè insorta sia acutamente quanto in condizioni di assoluto benessere fetale. In letteratura è stimato che il 30% delle gravide a termine in posizione supina, in travaglio o non, va incontro a fenomeni di compressione aortocavale.  L’ostruzione cavale da compressione uterina nella gravida a termine in posizione supina è relativamente completa e si stima che il 90% delle gravide a termine abbia sviluppato un adeguato circolo collaterale attraverso il plesso venoso intervertebrale, il plesso venoso lombare, le vene superficiali profonde della parete addominale, le azygos del sistema portale.Così il 90% delle gravide si difende contro i rischi della sindrome da ipotensione supina. Al contrario la gravida a termine può non riuscire a adottare meccanismi di difesa contro l’effetto Poseiro (7,8).

Eppure, poiché il flusso ematico uterino e la perfusione placentare risentono enormemente delle macroscopiche alterazioni del flusso aortico e cavale, chissà che il fisiologico aumento gravidanza-indotto del volume plasmatico materno possa essere dovuto e finalizzato proprio al mantenimento di un buon circolo a termine. Infatti, al contrario, problemi di ipovolemia e di ipoperfusione materna e materno-feto-placentari  si riscontrano in molte complicazioni della gravidanza quali la preeclampsia, i ritardi di accrescimento, il parto pretermine.

Dati dunque alcuni tentativi materni e fetali di adattamento o di prevenzione degli incidenti del circolo aorto-cavale, ciononostante bisogna arrendersi al fatto che la MIF rimarrà inevitabilmente una rara tra le ormai poche, e in quanto tali incomprimibili, condizioni di mortalità prenatale.

La MIF, infatti, è tale perché avviene in condizioni di assoluto benessere, a domicilio, per lo più durante il sonno, cioè quando è ragionevolmente utopico, almeno oggi, immaginare che possano adottarsi meccanismi di controllo.

Il feto monitorizzato adeguatamente, al contrario, e con meccanismi automatici di allarme, potrebbe non correre rischi in tempo reale né a breve termine.

La SIUD, a nostro avviso, rappresenta l’epifenomeno di due ordini di fattori: un difetto di accuratezza diagnostica che ci impedisce di riconoscere il fattore X, e l’inevitabilità del fatto che la gestante non può essere trasformata in un oggetto di cronica e parossistica al tempo stesso medicalizzazione.  In conclusione, vale più che mai il ventennale concetto secondo il quale la gravidanza è sempre un evento a rischio: basso, medio e alto.

I fatti dimostrano che il confine tra i tre non è sempre obiettivo ma è legato alla sensibilità, all’equilibrio, alla cultura e all’esperienza di ciascun operatore che adotterà di volta in volta le adeguate misure diagnostiche e contromisure terapeutiche proporzionali al proprio livello.

Queste pagine fanno parte del sito fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Grazie. Enzo Volpicelli

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