LIQUIDO AMNIOTICO

Il liquido amniotico è contenuto all’interno della membrana amniotica in quantità variabile con epoca gestazionale e fisiopatologia materno-fetale: alla 10^a settimana presenta un volume di 30 cc circa; alla 20^a w è di 350 cc circa mentre alla 30^a settimana e alla 40^a settimana raggiunge valori di 750 cc e 600 cc rispettivamente. La valutazione della quantità del liquido amniotico si avvale dell’esperienza dell’ecografista che lo valuta “ad occhio” ma nel caso di dubbio si avvale di alcune tecniche particolari descritte di seguito.  La sua funzione principale consiste nel proteggere il feto da urti e compressioni che ne possano comprometterne lo sviluppo armonico degli arti e soprattutto dei polmoni.

PRODUZIONE DEL LIQUIDO AMNIOTICO:

Fino a 10 settimane il L.A. è formato essenzialmente da un ultrafiltrato plasmatico materno. Da 10 a 20 settimane il L.A. ha una composizione molto simile a quella del plasma fetale che diffonde nel liquido amniotico attraverso la cute sottile e non cheratinizzata. Gli studi istologici al microscopio elettronico hanno rilevato che tra le cellule cutanee fetali esistono canali che mettono in comunicazione il liquido amniotico con il derma e i vasi sottostanti. Il processo di cheratinizzazione cutanea inizia alla 20ª settimana e si completa alla 25ª w con la occlusione completa dei canali  intercellulari. Dalla 25ª w la minzione fetale è la maggior fonte di produzione di liquido amniotico, poiché la funzione renale fetale inizia a 12 settimane.  L’importanza dell’urina fetale nel mantenimento del volume di liquido amniotico è dimostrata dalla marcata riduzione del volume di liquido nei casi di ostruzione renale completa o agenesia renale.  In feti di pecora a termine la misurazione diretta di emissione fetale di urina corrisponde circa a 700 ml/die.  Nel feto umano non è possibile misurare direttamente la produzione di urina.  Comunque misurazioni seriate della vescica fetale ci suggeriscono quantità di flusso conispondenti a circa 1200 ml/die (1,2).

Anche il fluido proveniente dai polmoni fetali contribuisce alla quantità totale di liquido amniotico, ma la quota di produzione è approssimativamente la metà rispetto alla quota urinaria (grossolanamente 400 ml/die in feti presso il termine). La produzione di fluido da parte dei polmoni non è stata misurata direttamente nel feto umano, ma la presenza di surfattante polmonare nel liquido amniotico fa pensare ad uno schema simile a quello della pecora.

ASSORBIMENTO DEL LIQUIDO AMNIOTICO:

Il principale meccanismo di riassorbimento di liquido amniotico è rappresentato dalla deglutizione fetale.  Usando eritrociti radio-marcati, Pritchard (3) ha stimato che il feto umano deglutisce circa 500 ml/die.  Questa quantità è considerevolmente inferiore alla quota di produzione (circa 1000 ml/die).  Chiaramente, deve esserci qualche via altemativa funzionante allo scopo di bilanciare l’eccesso di produzione di liquido amniotico.  Sono state proposte due vie alternative, che includono: il movimento transmembrana (attraverso le membrane amnio-coriali nella circolazione materna) e il movimento intramembrana (dai vasi placentari superficiali alla circolazione fetale.

QUANTITA’ DEL LIQUIDO AMNIOTICO:

La quantità ha una discreta variabilità  individuale. All’inizio della gravidanza il volume del liquido amniotico (LA) è un multiplo di quello del feto. I valori in peso del liquido amniotico praticamente corrispondono ai valori espresso in ml dal volume essendo la densità specifica del liquido amniotico molto prossima all’unità. La parità tra il peso del feto e quello del liquido amniotico si osserva   alla 20ª settimana circa.  Alla 30ª settimana il liquido amniotico ha un volume che è circa la metà  del  peso del feto e al termine ha un volume di circa ¼ di quello del feto.  Il massimo del volume del liquido amniotico è raggiunto alla 33ª settimana (800 ml). Dalla 33ª w  comincia a diminuire e dalla 39ª w diminuisce molto rapidamente.

TECNICHE ULTRASONOGRAFICHE DI VALUTAZIONE DEL VOLUME DI LIQUIDO AMNIOTICO

1.  Valutazione soggettiva.  Questo metodo implica la comparazione tra le aree liquide ecoprive e lo spazio occupato dal feto.  Moore et al. hanno dimostrato che ecografisti esperti possono facilmente attribuire una gradazione alla quantità di liquido amniotico usando una scala soggettiva. Il cofficiente di correlazione intraclasse era dello 0,81.  Halperin et al. hanno eseguito uno studio di valutazione soggettiva con ecografisti esperti dividendo i pazienti in gruppi con VLA normale, borderline o ridotto.  Essi hanno trovato che gli ecografisti più esperti hanno più alti coefficienti di correlazione intraosservatore  rispetto a quelli con minore esperienza (K=0.94 versus K=0.63).
2. Massima tasca verticale (Maximum Vertical Pocket- MVP):  Questa tecnica utilizza la misurazione in verticale della tasca più alta di liquido amniotico libera da funicolo o parti fetali.  La misurazione della MVP è un metodo rapido e altamente riproducibile, ma i criteri di normalità non sono stati ancora stabiliti in maniera rigorosa. Manning et al. hanno definito l’oligoamnios come l’assenza di tasche amniotiche di almeno 1 cm (“regola del cm”).  Il polidramnios è stato definito come la presenza di tasche di altezza >8 cm. Quindi il range di normalità è 2-8 cm  (25-40 w).  La scala della MVP ha il vantaggio di offrire risultati numerici e un ragionevole potere predittivo.  Altri autori considerano la “regola del cm” scarsamente predittiva ed inoltre la media della profondità della massima tasca varia significativamente con l’età gestazionale, oscillando tra i 57 mm a 26-30 settimane e i 48 mm a 40-43 settimane. In definitiva la tecnica della MVP non risulta migliore rispetto alle valutazioni soggettive eseguite da ecografisti esperti. Questa tecnica trova buone indicazioni in caso di gravidanza gemellare o multipla in cui è difficle applicare la tecnica AFI.
3. doppio diametro: moltiplicazione di 2 diametri (orizzontale e verticale) della tasca più ampia. Range di normalità: 15-50 cm².
4. Amniotic Fluid Index (AFI): Phelan et al. nel 1987 hanno proposto (tab. 4) una tecnica non invasiva detta dei «quattro quadranti». si divide idealmente l’addome materno in quattro quadranti utilizzando verticalmente la linea nigra materna e orizzontalmente una linea posta a metà fra la sinfisi pubica e il fondo dell’utero.   In ogni quadrante si misura la massima tasca verticale di liquido amniotico e si fa la somma dei valori delle 4 tasche. Valori normali sono compresi fra 100 e 200 mm. Si parla di oligoamnios quando l’AFI presenta valori <80 mm; anidramnios quando l’AFI presenta valori <40 mm; polidramnios >240 mm.

Correlazioni con le misurazioni del volume di liquido amniotico: un valore AFI di 14 cm in una gravidanza presso il termine corrisponderebbe a 700 ml, Oligoidramnios è stato definito come <500 ml, polidramnios >1550 ml fra 25 e 40 w.  L’AFI è stato in grado di predire correttamente il volume normale di LA solo nel 50% dei casi, l’MVP nel 50% e il metodo del doppio diametro nel 61%.

BIBLIOGRAFIA:

1.  O’ Brian J.M., Mercer B.M., FriedmanS.A., Sibai B.M.: Amniotic  fluid  index in Hospitalized Hypertensive patients  managed expectantly. Obstet. Gynecol., 82: 27-250, 1993.
2. Tongsong T., Srisomboom J.: Amniotic fluid volume as a predictor of fetal distress in postterm pregnancy. Int. J. Gynaecol. And Obstet., 40:213-217,1993.
3. Bruner J.P., Reed G.W.: Itraobserved and interobserver variability of the amniotic fluid index. Am. J. Obstet. Gynecol.: 168:1309-1313, 1993.
4. Garzetti G.G., Ciavattini A., Lamarca N., de Cristofaro F.: Longitudinal measurement of amniotic fluid index in term pregnancy and its association with intrapartum fetal distress. Gynecol. Obstet. Invest.: 44: 234-238, 19997.
5. Roach V.J., Rogers M.S.: pregnancy outcome beyond 41 weeks gestation. Int. J. Gynaecol. Obstet. 59: 19-24, 1997.
6. Wing D.A., Fishman A., Gonzalez C., Paul R. H.: How frequently should the amniotic fluid index  be performed during the course of antepartum testing! Am. J. Obstet. Gynecol.: 174:33-36,1996.
7. Divon M.Y., Marx A.D., Henderson C.E.: Longitudinal measurement of amniotic flui index in post-term pregnancies and its association with fetal outcome. Am. J. Obstet. Gynecol. 172: 142-146, 1995.

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