Ipertransaminasemia in gravidanza

Una percentuale non trascurabile (3-5%) di donne in gravidanza presenta ipertransaminasemia collegata a patologie epatiche virali ma attualmente, sempre più frequentemente tale dato di laboratorio si trova collegato a steatosi, steatoepatiti ed epatiti da farmaci. In ogni caso è indicato un approccio multidisciplinare qualificato. 

 Le transaminasi, denominate anche am(m)inotransferasi, sono un gruppo di enzimi che catalizzano il trasferimento del gruppo amminico (-NH2) di alcuni amminoacidi (glutammico, aspartico ecc.) in un α-chetoacido (piruvico, ossalacetico ecc.), con formazione di un nuovo amminoacido e di un nuovo chetoacido. Questo processo, reversibile, è denominato  Transaminazione, ed è uno dei principali meccanismi per la formazione degli aminoacidi necessari nel metabolismo delle proteine; i principali enzimi coinvolti nella transaminazione sono due:

1. Aspartato transaminasi (anche AST o talvolta ASAT, aspartato aminotransferasi detta anche GOT o SGOT, Serum Glutamic Oxalacetic Transaminase o transaminasi glutammico-ossalacetica);
2. Alanina transaminasi (anche ALT o talvolta ALAT, alanina aminotransferasi detta anche GPT o SGPT, Serum Glutamic Pyruvic Transaminase o transaminasi glutammico-piruvica).

La  forma attiva della Vitamina B6 (piridossalfosfato o, secondo le direttive IUPAC, International Union of Pure and Applied Chemistry,  piridossal-5′-fosfato, o PL-5’P o PLP o PALP) è un coenzima essenziale per l’azione delle aminotransferasi.

L’ipertransaminasemia ha un discreta incidenza (12.7%) nella popolazione generale. Secondo l’AGA (American Gastroenterological Association) una percentuale tra l’1% ed il 4% della popolazione generale presenta una ipertransaminasemia asintomatica.
Si parla di:

• Ipertransaminasemia lieve: aumento del valore > 1 e < 5 volte la norma,
• Ipertransaminasemia moderata: aumento del valore > 5 e < 10 volte la norma,
• Ipertransaminasemia severa: aumento del valore > 10 volte la norma.

Il rapporto tra i due enzimi (AST/ALT >1 in condizioni normali) spesso può dare un’indicazione empirica sulla effettiva localizzazione del danno; infatti nella maggior parte delle epatopatie, il livello dell’ALT è superiore a quello dell’AST, pertanto il rapporto AST/ALT sarà basso (rapporto AST/ALT < 1), ad eccezione delle epatopatie su base alcolica in cui il rapporto è spesso > 2. Questo ridotto aumento dell’ALT è legato alla ridotta concentrazione, nell’alcolista, della piridossina 5′-fosfato (vitamina B6), un cofattore importante per l’attività dell’enzima, come già detto. Anche se dal punto di vista pratico l’uso di questo rapporto è limitato, un rapporto AST/ALT > 3, con un marcato aumento delle gamma-GT, (con aumento della fosfatasi alcalina due volte i valori normali) è altamente suggestivo di un danno epatico da acool. 

L’AST (GOT) è un enzima prodotto in larga parte nel fegato (è presente sia nel citosol che nei mitocondri), ma è presente in maniera significativa anche in molti altri organi e tessuti (muscoli, globuli rossi, pancreas, rene e cervello). Danni a questi organi, a causa dei conseguenti processi di citolisi/necrosi cellulare, comportano il rilascio dell’enzima in circolo, con conseguenti elevati livelli sierologici di AST. Valori normali oscillano fino a 40-45 U/l negli adulti e fino a 80 U/l nei bambini.

Anche l’ALT (GPT) si ritrova principalmente nel tessuto epatico, ed esattamente nel citosol delle cellule epatiche, ed in bassa concentrazione negli altri tessuti (reni, cuore, muscoli scheletrici). Per tale ragione, mentre il dosaggio dell’AST è considerato più sensibile, quello dell’ALT è invece più specifico di danno epatico. Il dosaggio dell’ALT è, pertanto, molto utile quando si sospetta una malattia del fegato, in presenza di sintomi/segni/dati anamnestici significativi come:  ittero, urine scure (ipercromiche), feci chiare (acoliche), prurito, ascite, storia di abuso di alcool, sospetto sovradosaggio di paracetamolo, storia familiare di malattie epatiche, sospetta esposizione ai virus epatici.
L’ALT (GPT) è altrettanto utile per monitorare la funzionalità epatica (in caso di assunzione di farmaci potenzialmente epatotossici, durante il trattamento di una malattia cronica del fegato quali: epatite, epatopatia alcol-indotta, cirrosi, steatosi epatica, insufficienza epatica, malattia di Wilson, emocromatosi.
Valori normali dovrebbero essere compresi tra 10 e 40 U/l per gli uomini e tra 5 e 35 U/l per le donne.

ETIOLOGIA DELLE IPERTRANSAMINASEMIE

1. IPEREMESI GRAVIDICA: l’iperemesi gravidica spesso è associata a ipertransaminasemia per la comune etiologia epatica. Nei casi più gravi, clinicamente caratterizzati da perdita di peso, ittero e tachicardia, possono osservarsi necrosi epatica centrolobulare o estese zone di degenerazione grassa simili a quelle osservate nella denutrizione.
2. IPERTRANSAMINASEMIA IDIOPATICA – in caso di ipertransaminasemia idiopatica occorre sospettare un’eziologia iatrogena (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico), od ancora la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta “Macrotransaminasemia“, legata alla presenza di macrocomplessi “AST-IgG” (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza aumento della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell’enzima nel siero.
3. EPATITI VIRALI (HAV, HBV, HCV, HEV)
4. EPATITE ALCOOLICA (NASH)
5. COLESTASI INTRA/EXTRAEPATICA
6. STEATOSI EPATICA o NAFLD  (NonAlcoholic Fatty Liver Disease) – è una condizione patologica legata ad un eccessivo accumulo di grasso nel fegato, sotto forma di trigliceridi. Un sottogruppo di pazienti con NAFLD, oltre al grasso in eccesso, può mostrare segni di flogosi epatica (Steatoepatite). Quest’ultima condizione prende il nome di NASH (NonAlcoholic SteatoHepatitis) e rappresenta la forma più grave di steatosi non alcolica, con presenza di gradi variabili di fibrosi. La NASH è considerata  una delle principali cause di cirrosi epatica di origine sconosciuta. Istologicamente la NASH è indistinguibile dalla Steatoepatite alcolica (ASH).  Classicamente è considerata la più frequente tra le malattie epatiche della gravidanza con una percentuale del 10% che giunge al 20% nelle gravide obese, insulino-resistenti e diabetiche. Clinicamente tale patologia è caratterizzata dal prurito ed ittero lieve. Tale epatopatia è generalmente presente in altri familiari e si ripresenta alle successive gravidanze. Alla valutazione laboratoristica si può osservare: rialzo lieve-moderato delle transaminasi, rialzo lieve della gamma-GT, rialzo della bilirubina, riduzione del PT ed APTT in caso di malassorbimento intestinale di Vit K secondaria alla colestasi.               La scansione ecografica  è preferita in gravidanza per motivi di sicurezza, facilità di accesso e bassi costi alla TAC e RMN. All’osservazione USG il parenchima epatico appare diffusamente ipoecogeno. La diagnosi “gold standard” capace di offrire una diagnosi di certezza è la biopsia epatica (7-11).       La prognosi a breve termine per la madre è buona, ma spesso si riscontra aumento di parto pre-termine ed aumento del rischio di emorragia post-partum. È dunque consigliato espletare il taglio cesareo appena raggiunta la maturità polmonare fetale.  Se non curata la NAFLD può provocare fibrosi epatica, cirrosi, cancro, diabete tipo 2, sindrome metabolica, patologie cardiovascolare, insufficienza funzionale del fegato fino a considerare la necessità di trapianto (12-20).  
7. INSULINO-RESISTENZA: vista l’associazione insulino-resistenza/ipertransaminasemia è opportuno valutare la sensibilità all’insulina mediante i test HOMA index, rapporto c-peptide/insulina e test di tolleranza al glucosio (glicemia a digiuno >130 mg/dl = diabete; dopo 2 ore da carico di 75 gr di glucosio per os: glicemia 140-200 = intolleranza al glucosio; >200 mg/dl = diabete). A scopo profilattico è bene seguire una dieta ipocalorica ed ipolipidica, evitare alcool, evitare i grassi animali e praticare attività fisica.
8. GESTOSI PRE-ECLAMPTICA – La pre-eclampsia colpisce il 7% delle gravide nel III trimestre. In corso di gestosi EPH (edemi, proteinuria*, ipertensione) può manifestarsi il coinvolgimento epatico, essendo la pre-eclampsia una patologia sistemica. Le transaminasi aumentano di 20-50 volte. Attualmente si ritiene che la manifestazione epatica della pre-eclampsia sia la sindrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver tests, Low Platelets). Il 3-5% delle pazienti con gestosi EPH evolve in HELLP syndrome per danneggiamento dell’endotelio vascolare diffuso a svariati organi. Da un punto di vista laboratoristico, dunque, le caratteristiche della sindrome HELLP sono: l’emolisi, ipertransaminasemia e la piastrinopenia. La sindrome si instaura in modo subdolo, tendendo a precipitare in breve tempo e per tale motivo le pazienti a rischi necessitano di uno stretto monitoraggio clinico-laboratoristico. Clinicamente ai sintomi della gestosi EPH possono aggiungersi: dolori addominali alti, ittero, anemia ingravescente, ascite, insufficienza renale acuta. La HELLP syndrome è, tra l’altro, condizione a rischio per complicanze potenzialmente fatali quali: CID, ematoma epatico, rottura di fegato, infarto epatico, encefalopatia posteriore reversibile con cefalea, disturbi visivi, coscienza obnubilata e convulsioni (30-48).
9. STEATOSI EPATICA ACUTA GRAVIDICA (NECROSI GIALLO-ACUTA) – è essenzialmente una patologia del II° trimestre e rappresenta una condizione rara ma gravissima con una percentuale del 20% di di mortalità materno-fetale. La steatosi acuta gravidica generalmente interessa le primigravide, in particolare se la gravidanza è gemellare o multipla. Da un punto di vista patogenetico sembra essere riconducibile ad un difetto della beta-ossidazione degli acidi grassi (difetto principale a carico della 3-idrossiacil-CoA deidrogenasi), spesso ereditario e trasmissibile.  Clinicamente le pazienti possono presentare nausea e vomito, dolore addominale epigastrico, ittero moderato, raramente prurito, raramente epatomegalia, possibile esofagite emorragica. Laboratoristicamente si può rilevare incremento lieve/moderato delle transaminasi (ALT tra 200-500 U/L), incremento moderato/severo della bilirubinemia in assenza di emolisi, piastrinopenia, riduzione della protrombinemia, aumento dell’LDH e dell’uricemia. Ecograficamente può essere evidenziata la presenza di steatosi. A differenza delle altre epatopatie analizzate, si osserva più frequentemente un rapido peggioramento clinico subito dopo il parto e, pertanto, è necessario uno stretto monitoraggio anche dopo il parto. Anche in questo caso la terapia principale consiste nell’espletamento del parto appena raggiunta la maturità polmonare fetale. 
10. M. di Wilson (o Degenerazione Epatolenticolare) – disordine genetico, autosomico recessivo, che comporta l’accumulo di rame nei tessuti, con comparsa di sintomi di tipo neurologico-psichiatrico oltre che di carattere epatologico, a causa della deposizione di rame nel fegato, con successiva insorgenza di cirrosi. 
11. Epatite autoimmune (Autoimmune hepatitis, AIH)
12. Autoimmune overlap syndrome
13. Colangite primaria sclerosante (Primary sclerosing cholangitis, PSC): Fra le possibili cause di ipertransaminasemia va considerata anche la Colangite Sclerosante Primitiva (CSP), una malattia colestatica primitiva del fegato, legata ad un processo infiammatorio cronico che porta all’obliterazione fibrosa delle vie biliari extra ed intra-epatiche; è frequente l’associazione della CSP con la Colite Ulcerosa. 
14. Cirrosi biliare primaria (Primary biliary cirrhosis, PBC): non ci sono complicanze gravidiche. E’ possibile remissione della patologia in gravidanza e riaserbazione acuta nell’immediato post-partum.
15. Obesità: Le persone obese presentano abitualmente ipertransaminasemia, clinicamente silente.
16. Iperattività fisica: in coloro che praticano attività fisica a livello professionale o comunque molto intensamente può riscontrasi ipertransaminasemia, però di origine muscolare.
17. Emocromatosi: dovrà essere richiesto il dosaggio di  Ferritina (espressione dei depositi di ferro presenti nei vari tessuti), della Transferrina totale e satura (capacità legante il ferro) e della Sideremia (ferro in circolo); tali valori risulteranno aumentati.
18. Rettocolite ulcerosa o morbo di Crohn – È inoltre possibile che un’ipertransaminasemia moderata, clinicamente silente, possa esprimere patologie croniche del tubo digerente come la Colite Ulcerosa e Morbo di Crohn.
19. Altre condizioni patologiche extraepatiche (malattie emolitiche , miopatie, altre disendocrinopatie come il Morbo di Addison, una forma primitiva di insufficienza corticosurrenale cronica, etc.) che possono anche causare ipertransaminasemia.
20. Celiachia (CD): malattia  caratterizzata da sensibilità al glutine, che si trova  nel frumento, orzo, e segale. Molte manifestazioni extra-intestinali sono stati descritte in associazione con CD. Malattie epatiche e CD condividono diversi fattori di rischio. Per tale motivo diverse patologie epatiche come l’epatite autoimmune, ipertransaminasemie, cirrosi biliare primaria, epatite aspecifica, colangite sclerosante primaria, e steatosi epatica non alcolica sono stati riportati nel 30% delle pazienti con CD (49-52). Addirittura la stessa ipertransaminasemia, di origine sconosciuta, idiopatica, spesso ha aiutato a scoprire una celiachia insospettata (53-63).    Nelle pazienti celiache occorre sempre valutare i livelli di transaminasemia anche a distanza di anni ed in caso di remissione clinica della CD..

 

ITER DIAGNOSTICO DELLE IPERTRANSAMINASEMIA IN GRAVIDANZA

Il primo step prevede un’accurata anamnesi  familiare e personale della paziente ed un meticoloso esame obiettivo. Il ginecologo dovrà confermare la perfetta funzionalità utero-placentare ed il benessere fetale.

1.  esami di laboratorio routinari da richiedere, oltre alla AST ed ALT (enzimi di citonecrosi), andrebbero valutati i valori di ALP e GGT (enzimi di colestasi) e l’incremento della bilirubina (specie se diretta), anche se, in alcuni casi, questi valori potrebbero essere normali, pur in presenza di danno epatico. E’ anche utile valutare altri parametri che potrebbero segnalare una riduzione della funzionalità epatica, quali la diminuzione dell’albumina, del colesterolo, delle colinesterasi e della capacità di coagulazione, in particolare la riduzione delle piastrine e l’allungamento del Tempo di Protrombina (PT, o Tempo di Quick). Altrettanto utili sono l’emocromo completo con conta piastrinica; infatti una neutropenia o una piastrinopenia possono, oltre che escludere infezioni in atto, assieme ad un elevato PT, suggerire un’epatopatia di grado avanzato. 
2. MCV – Un elevato volume globulare medio (MCV) può far ipotizzare un’eccessivo utilizzo di alcol. 
3. Il dosaggio della ceruloplasmina sierica permetterà di escludere il Morbo di Wilson
4. alfa-1-antitripsina – Il dosaggio dell’alfa1-antitripsina permetterà di escludere un Deficit di alfa 1-antitripsina  (disordine genetico a trasmissione autosomica recessiva, con deficit di alfa 1-antitripsina, nel quale si evidenzia una diminuzione della proteina sia nel sangue che nel fegato. A livello epatico invece si registra la deposizione, in eccesso, di una variante anomala dell’alfa-1-antitripsina, che, accumulandosi negli epatociti, causa ingombro meccanico e, nel lungo termine, cirrosi ed insufficienza epatica). 
5. Markers per le epatiti A, B, C, E. L’epatite B, nonostante la diffusione della vaccinazione, rimane una causa comune di epatopatia cronica negli adulti.
6. Ricerca anticorpi per CMV (CitoMegaloVirus) e l’EBV (Epstein-Barr Virus, virus della Mononucleosi Infettiva) che possono determinare ipertransaminasemia.
7. Il dosaggio degli anticorpi antinucleo (ANA), degli anticorpi antimicrosomiali del fegato e del rene (LKM, Liver Kidney Microsome), degli anticorpi anticellule muscolari lisce (ASMA) e degli anticorpi anticitosol-1-epatico (anti-LC-1) consentirà di escludere l’Epatite Autoimmune (21-24). 
8. AMA- Il dosaggio degli anticorpi antimitocondriali (AMA) è utile, in quanto si riscontra in più del 90% dei pazienti con Cirrosi Biliare Primitiva (PBC), insieme all’aumento della Fosfatasi alcalina e delle gamma-GT (25-29). 
9. Colangite sclerosante – Gli esami di laboratorio mostrano solitamente un rialzo della VES, una marcata leucocitosi neutrofila, un lieve rialzo di transaminasi e LDH, ed un notevole rialzo degli indici di colestasi (fosfatasi alcalina, gamma-GT e bilirubinemia diretta); possono essere presenti anticorpi ANCA (Anti-neutrophil cytoplasmic antibodies).
10. Rettoolite Ulcerosa o Morbo di Crohn: ricercare il sangue occulto fecale e dosare indici di flogosi (VES, PCR) insieme ad un emocromo completo, come anche sarà utile dosare gli anticorpi anti-Saccharomyces Cerevisiae (ASCA) riscontrabili nel MC, o gli Anticorpi anticitoplasma dei polinucleati neutrofili (pANCA) riscontrabili nella CU.
11. Celiachia – Il dosaggio di  anticorpi antigliadina (AGA), antiendomisio (EMA) ed antiTransGlutaminasi (AtTG) andrà richiesto al fine di escludere la Celiachia (intolleranza permanente al glutine in soggetti geneticamente predisposti, HLA di classe II, DQ2-DQ8 positivi).
12. La Dermatomiosite e la Polimiosite elevano i valori dell’AST con un rapporto AST/ALT anche superiore a tre. Anche nell’Artrite Reumatoide, nel lupus eritematoso sistemico (LES o semplicemente lupus), nella Sclerodermia, nella Polimialgia Reumatica e nell’Arterite Temporale di Horton si osserva l’elevazione delle transaminasi, soprattutto nelle fasi di attività della malattia.
13. In caso di ipertransaminasemia idiopatica occorre sospettare un’eziologia iatrogena (eritromicina, Vitamina C o acido ascorbico, acido para-aminosalicilico), od ancora la possibilità di trovarsi di fronte alla cosiddetta “Macrotransaminasemia”, legata alla presenza di macrocomplessi “AST-IgG” (a fronte della normalità dei valori di ALT e degli altri indici di funzionalità epatica, senza aumento della CPK), che interferiscono con la corretta misurazione dell’enzima nel siero.

Altri parametri sierici di danno epatico

Nella pratica medica comune, insieme alle “transaminasi” vengono raggruppati anche altri enzimi indici di citolisi/necrosi cellulare: lattico deidrogenasi (LDH, Lactate DeHydrogenase), gamma-glutamil-transpeptidasi (GammaGT), fosfatasi alcalina (FA o ALP, ALkaline Phosphatase), ornitil-carbamil-transferasi (OCT), 5′-nucleotidasi e aldolasi. Conosciuta anche come gamma-glutamiltransferasi, la GGT (presente nel fegato, nel pancreas e nel rene), catalizza il trasferimento del gruppo g-glutammico da un peptide ad un altro, oppure ad un l-aminoacido. I livelli della GGT sono elevati nelle malattie del fegato, delle vie biliari e del pancreas, quando vi è ostruzione del coledoco. In caso di colestasi (ristagno di bile all’interno della colecisti o delle vie biliari intraepatiche e/o extraepatiche), i livelli della GGT aumentano insieme a quelli della fosfatasi alcalina (ALP). L’uso delle droghe e di alcol, che inducono gli enzimi microsomiali, possono causare un aumento della GGT. Come marker dell’epatopatia alcolica, la GGT non ha molto valore se usata da sola, mentre è più affidabile in combinazione con la misurazione delle transaminasi. Il range di riferimento per la gamma glutamil transferasi (GGT) è 0-30 IU/L.

La LDH è comunemente inserita nelle analisi eseguite di routine. I livelli di LDH totale aumentano sensibilmente in tutte le situazioni in cui si produce un generico danno tissutale, pertanto non è un indicatore specifico del danno epatocellulare, ma anche di emolisi, dell’infarto del miocardio o dell’embolia polmonare, come anche di danno cerebrovascolare. Può essere molto elevata, anche in corso di neoplasie che interessano il fegato. In particolare un aumento uguale o superiore a 5 volte i valori di riferimento può essere sintomo di epatite virale, anemia megaloblastica, infarto renale, shock e ipossia.
Anche l’assunzione di alcool può essere responsabile dell’aumento dei valori.

FOSFATASI ALCALINA – L’ALP è un enzima sintetizzato dal tessuto osseo, dall’intestino, dal rene e, in minor grado, dagli epatociti, come anche, durante la gravidanza, nella placenta. L’enzima ha, fisiologicamente, valori lievemente aumentati negli anziani. Durante la gravidanza il livello sierico aumenta di 2-4 volte entro il 9° mese, e ritorna alla norma nell’arco di 21 gg dopo il parto.
L’elevazione della sua concentrazione sierica è indice di colestasi, pertanto aumenta notevolmente nelle malattie che compromettono il flusso biliare ed, in minor grado, nelle patologie epatocellulari. Può aumentare fino a 4 volte nella colestasi, sia da cause intraepatiche (cirrosi biliare primitiva, epatopatia da farmaci, rigetto di trapianto epatico), che da reazione immunologica del trapianto verso l’ospite o da cause extraepatiche (ostruzione duttale per stenosi, calcolosi o tumori).
Gli aumenti isolati (cioè, quando gli altri esami epatici sono normali) si verificano in corso di malattie epatiche granulomatose o focali (ad es. ascessi, infiltrazione neoplastica, ostruzione parziale dei dotti biliari).
Come regola generale, se vi è >ALP e >GGT, è probabile che si tratti di una malattia epato-biliare.
Il meccanismo che causa l’aumento in alcune neoplasie extraepatiche, senza metastasi epatiche, è sconosciuto. Il carcinoma broncogeno, per esempio, può produrre una propria fosfatasi alcalina; l’ipernefroma nel 15% dei casi provoca un’epatite non specifica che potrebbe essere la causa dell’elevazione dell’enzima. Nel linfoma di Hodgkin, il motivo dell’elevazione isolata della fosfatasi alcalina è sconosciuto. In genere, l’aumento della sola fosfatasi alcalina nei soggetti anziani, peraltro asintomatici, non richiede ulteriori indagini. Nella maggior parte dei casi origina dalle ossa (p. es., nella malattia di Paget).

5-NUCLEOTIDASI – Si tratta di un enzima che si ritrova nelle membrane cellulari di epatociti e nelle cellule che costituiscono i dotti biliari. La sua localizzazione esclusiva rende questo esame relativamente specifico.
Viene usato principalmente in associazione alla rilevazione dell’ALP con lo scopo di identificare patologie epatobiliari e distinguerle da patologie ossee.
Alti livelli di 5′-nucleotidasi e fosfatasi alcalina, indicano probabili metastasi a livello epatico.

ALDOLASI – Un incremento dell’Aldolasi ha significato analogo a quello delle transaminasi, rispetto alle quali sarebbe un indice più fedele della presenza di un fenomeno necrotico e della sua estensione. Negli animali si riscontrano 3 forme isoenzimatiche: l’a.A, predominante nel muscolo, l’a.B nel fegato e l’a.C nel cervello. Un aumento del tasso di aldolasi sierica si riscontra in varie patologie: distrofia muscolare progressiva, epatiti, infarto del miocardio, anemie emolitiche; essa aumenta anche i corso di tumori del fegato, e di neoplasie varie in fase avanzata.
I valori normali sono compresi tra 0,9 e 6,5 mU/ml.

TERAPIA –

Iperemesi gravidica: vitamina B6, Zenzero, antiemetici, soluzioni polisaline endovena, pasti piccoli e frequenti

EPATOPATIA CRONICA NON ALCOLICA: trattamento della colestasi intraepatica

• transmetil 500 fl  mg/ die; TAD in flebo; Deursil cpr
• dieta priva di grassi, fritture e cibi particolarmente conditi e alcol

Alimenti permessi:

Pastina in brodo vegetale o in passato di verdura; pasta o  riso condito con pomodoro ,  poco olio;  carne magra di vitello ,  manzo, pollo ,  tacchino,  coniglio,  ai ferri ,  lessa , al vapore , al girarrosto cotta  al forno senza grassi ,  fegato ai ferri  ;  prosciutto  magro;  pesce magro:  sogliola,  merluzzo, orata, spigola, dentice, lesso condito con poco olio e limone oppure alla griglia;  pane ben cotto,  fette biscottate; latte scremato,  yogurt  magro,  ricotta  di  mucca,  formaggi poco grassi  e  non fermentati (mozzarella,  stracchino,  Belpaese,  caciotta fresca,  ecc.)  in modeste quantità ; ortaggi crudi o cotti, conditi con olio e limone, frutta fresca matura,  cruda o cotta; marmellata (eccetto quella di arance), miele; dolci  fatti  in casa ( crostata,  ciambellone,  ecc.) ,  succhi di frutta  e frullati preparati estemporaneamente.

* CONDIRE GLI ALIMENTI CON SOLO OLIO EXTRAVERGINE DI OLIVA A CRUDO.

Alimenti da usare con moderazione:

Brodo di carne leggero e sgrassato; carne magra  di  maiale ,  prosciutto cotto magro;  uova fresche in camicia o  alla coque;  latte intero;  grissini,  crackers;  banane,  arance,  castagne;  the leggero,  camomilla o caffè’;  legumi secchi cotti e conditi con poco olio e limone.

Alimenti  proibiti:

Tutti i grassi di origine animale,  compreso il  burro; carni grasse,  selvaggina,  carni insaccate,  frattaglie,  scatolame;  pesci grassi,  crostacei,  frutti  di  mare;  formaggi  stagionati,  fermentati  e piccanti; pane fresco, poco cotto con molta mollica; pomodori verdi, cavoli, cavolfiori,  broccoletti,  piselli,  peperoni, melanzane, funghi, ravanelli; spezie  varie (escluse modiche quantità’ di peperoncino,  che sono  permesse salvo altre controindicazioni);  alcolici (birra,  vino, liquori, aperitivi, ecc.).

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