Ipertensione portale in gravidanza

La gravidanza in pazienti con ipertensione portale è rara, ma molto preoccupante per il clinico. Anche se gli effetti di ipertensione portale durante la gravidanza non sono stati completamente chiariti, vi è un aumento evidente della morbilità, soprattutto associata a cirrosi, che giustifica la classificazione di  la gravidanza a rischio e richiede una gestione da parte di un team multidisciplinare. La prevenzione e il trattamento di emorragia gastrointestinale è molto simile a quella dei pazienti non gravide. Indagine e gestione dell’ipertensione portale prima e all’inizio della gravidanza può ridurre il rischio di morte fetale, IUGR, parto prematuro e mortalità materna, che sono quasi sempre connessi  ad emorragia esofago-gastro-intestinale. Da considerare anche i rischi collegati alla varicosità degli arti inferiori ed esofagea e relativi rischi tromboembolici.

In generale è da preferire il parto vaginale riservando il taglio cesareo  a precise esigenze di tipo strettamente ostetrico (1-4).

Le pazienti affette da ipertensione portale (IP) sia da cirrosi che non cirrotica  -non-cirrhotic portal hypertension (NCPH) – vedono peggiorare la loro patologia  durante la gravidanza a causa dell’incremento del volume plasmatico, del flusso ematico e delle resistenza vascolari venose del distretto inferiore. Quest’ultima aumenta a causa della compressione, correlata all’epoca di gravidanza, dell’utero gravido sulla vena cava inferiore (5-8).

Complicanze materne dell’IP in gravidanza sono:

• insufficienza epatica acuta – comporta una morbilità del 75% e una mortalità materna e fetale del 70% entro 48 ore. 
• varici arti inferiori ed esofagee: i sistemi venosi degli aa. inferiori ed esofageo costituiscono i principali circoli collaterali della vena porta e quindi in essi aumenta la pressione e  si dilatano in caso di ipertensione portale (23.24).
• emorragie digestive, esofagee in particolare,  sono presenti nell’8% delle gravide in cui la diagnosi di IP era stata effettuata prima della gravidanza e nel 40-70% delle gravide con IP diagnosticata per la prima volta durante la gravidanza. La maggior parte delle rotture delle varici esofagee avviene durante il III° trimestre. La rottura delle varici esofagee durante la gravidanza comporta un alto rischio di aborto (24%) e morte fetale (33.3%). Per tale motivo si raccomanda la scleroterapia endoscopica (EGDs) nelle pazienti che intendono affrontare una gravidanza (9-12).

Terapia:

• Sonde esofagee (sonda di Sengstaken-Blakemore, di Linton-Nachlas)
• Scleroterapia endoscopica pre-gravidica o in gravidanza
• Bendaggio profilattico arti inferiori
• propanololo: buoni risultati ma è gravato da complicanze fetali come IUGR, bradicardia fetale, ipoglicemia
• Terlipressina (Glipressina 1 mg fl ev 5 ml, H) vasopressore che si inietta in dose di  2 fl ev in bolo lento ogni 4-6 ore fino a scomparsa dell’emorragia e fino ad un massimo di 24 ore). Può essere utilizzata anche 30-60 minuti prima dell’intervento sclerosante a scopo profilattico per limitare emorragie e favorire l’intervento. Comporta aumentato rischio di insufficienza placentare e distacco placentare (26-31). 
• 

  Introduzione dell’ago di Colapinto nella vena porta

  TIPS (Transjugular intrahepatic portosystemic shunt)  –   procedura di radiologia interventistica che consiste nella creazione di un canale artificiale all’interno del fegato per stabilire una comunicazione tra la vena porta e la vena epatica allo scopo di ottenere una diminuzione della pressione venosa intra- e sovraepatica. Metodo d’elezione per il trattamento dell’ipertensione portale refrattaria alla terapia medica, in sostituzione dello shunt chirurgico. In gravidanza trova indicazione solo in casi gravi e di estrema urgenza come la sindrome epato-renale (14-17).  La procedura dura circa 70 minuti e generalmente, ma non obbligatoriamente, è eseguita in anestesia generale.                                                                                                              Tecnica TIPS: la vena giugulare costituisce la porta di ingresso di un cateterino vascolare guidato sotto scopia fluoroscopica successivamente nella vena cava superiore, v.cava inferiore e vena epatica. A questo punto si inietta CO2 per individuare la vena porta. Quindi un ago speciale
  viene fatto avanzare attraverso il parenchima epatico per collegare la vena epatica alla vena grande portale, vicino al centro del fegato. Il canale per lo shunt viene creato successivamente gonfiando un palloncino per angioplastica all’interno del fegato lungo il tratto creato dall’ago. Lo shunt è completato inserendo uno stent-graft per mantenere pervio il canale (18-22). La pz. è dimessa il giorno dopo l’intervento. Controlli USG sono efettuati dopo l’intervento e settimanalmente per 2-3 mesi (32-41).                                                                                                     Rischi e complicanze della TIPS: 

  • Danni vascolari e parenchimali 
  • Febrre 
  • Encefalopatia epatica 
  • Infezioni
  • Emorragie 

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