Epidemiologia, indicazioni e rischi del taglio cesareo

Il taglio cesareo è una tecnica chirurgica che permette il parto mediante isterotomia ed estrazione del feto.

Frequenza: In Italia la frequenza è aumentata dall’11,4% nel 1980 al 19,7 del 1989 al 24% del 2002 e al 38% nel 2008 (1-4). Aumenta proporzionalmente con l’età della madre passando dall’11% nelle donne <20 anni al 25% un quelle >35 anni. Sono le percentuali più elevate di tutti i paesi europei e fra le più elevate al mondo. Esiste una marcata variabilità tra le diverse regioni italiane (60% in Campania. 24% in Friuli Venezia Giulia) e tra le diverse tipologie di struttura: 75% nelle case di cura private e 35% negli ospedali pubblici (5). Tali percentuali, descritte nel  rapporto Euro-Peristat (7) sulla salute materno-infantile pubblicato nel dicembre 2008 (fig. 1), si discostano molto dal limite del 15% raccomandato dall’Organizzazione Mondiale della Sanità nel 1985 (6). Negli USA la frequenza di T.C. era del 48% negli anni ’90 e del 31% nel 2007 con tendenza alla diminuzione (53). La Cina presenta la più alta percentuale di T.C. nel mondo: 48% nel 2008  (54).

L’aumento della frequenza in un primo tempo si riteneva giustificata dalla necessità di ridurre la mortalità fetale e neonatale e questo risultato inizialmente fu raggiunto. Ma poi ci si accorse che la diminuzione della mortalità intrauterina e neonatale era dovuta anche ad altri fattori.

Il mancato decremento delle percentuali di T.C. sembra da attribuire ad un comportamento clinico-assistenziale non appropriato, riconducibile a molteplici fattori indipendenti dalle condizioni di necessità cliInica: carenze strutturali e organizzative, aspetti culturali che assimilano il taglio cesareo a una modalità elettiva di nascita, scarsa competenza del personale sanitario nel gestire la fisiologia, preoccupazioni giudiziarie (taglio cesareo visto come pratica difensiva); infatti le scelte terapeutiche nella conduzione del parto possono essere contestate come causa di patologie infantili riconosciute anche a distanza di 10 anni.  Emblematico il caso del dr. Enrico Zupi della Clinica Mater Dei a Roma. Finito sotto i riflettori dei media  per record di tagli cesarei (90% sul totale delle nascite) spiegò: “Non dobbiamo essere biasimati. Il nostro approccio deve essere capito. Spesso noi medici veniamo denunciati per eventi e complicanze che assolutamente non possono essere classificati come malpractice. Quindi adottiamo una medicina difensiva e continueremo ad agire in questo modo fino a quando gli errori medici non saranno depenalizzati. Non siamo martiri. Quindi, se una donna incinta si trova di fronte al rischio, anche minimo, noi le consiglieremo il taglio cesareo (56).

Inoltre il taglio cesareo è per il ginecologo più conveniente di un parto vaginale lungo e faticoso (55). Un altro motivo per i medici di prediligere il T.C. è il denaro. In Cina, i medici sono compensati in base al valore monetario delle cure mediche effettuare; di conseguenza essi hanno un notevole  incentivo per convincere le madri a scegliere il cesareo più costoso. Un rimedio semplicissimo ed efficacissimo, alla portata del SSN, potrebbe essere quello di equiparare il DRG per il parto spontaneo in nullipare uguale a quello del più costoso tipo di taglio cesareo!

Occorre però non dimenticare che al mantenimento di una così alta percentuale di Taglio Cesareo elettivo (ECD) contribuisce anche un dato allarmante sulla mortalità improvvisa intrauterina (0.08% prima della 38^a w e 0.34% dopo la 38^a w) in feti apparentemente normali (19-21). Un ECD a 39 w con certezza documentata di maturità polmonare elimina completamente questo rischio anche se non giustifica il taglio cesareo di elezione praticato  indiscriminatamente (22-25).

Richiesta materna:  

Diversi studi rilevano che la motivazione più frequente è la paura del parto, riconducibile a ragioni diverse: paura del dolore, esperienze di abuso o violenza, storie pregresse di parto fisicamente o psicologicamente traumatico e anche timore di non ricevere un’assistenza di qualità durante il travaglio e il parto (8-11).  D’altra parte l’enfatizzazione della medicina “miracolistica” può portare le donne ad optare per una soluzione che viene vista come un qualcosa che provoca meno dolore e che è (od è creduta) meno pericolosa del parto per via vaginale. Le richieste di taglio cesareo elettivo sono più frequenti nelle donne di età <25 anni e >34 anni (12).

Il comportamento dei sanitari nei confronti della richiesta materna riconosce invece diversi determinanti, legati al contesto culturale e organizzativo in cui questi professionisti lavorano. In diversi paesi europei (Francia, Germania, Italia, Lussemburgo, Olanda, Spagna, Svezia e Regno Unito) i sanitari sono più propensi ad assecondare la volontà della donna in caso di precedente parto traumatico, figlio disabile, morte perinatale. Nei paesi di cultura anglosassone, dove il principio di autonomia di scelta del paziente ha una più lunga tradizione, sono state rilevate le percentuali di accettazione più elevate. A tale riguardo la variabilità di comportamento in base al paese di appartenenza è piuttosto ampia, con percentuali di accettazione comprese tra il 15% e il 79% (55% in Italia). In assenza di precise indicazioni cliniche.Il ginecologo ha il diritto di respingere tale richiesta ma Il timore di possibili conseguenze legali (civili e penali) per complicazioni del parto vaginale influenza la decisione di assecondare la richiesta materna di taglio cesareo, come dichiarato da oltre il 50% dei professionisti intervistati (11-15).

INDICAZIONI AL TAGLIO CESAREO:

Le indicazioni al taglio cesareo, negli ultimi 30 anni, hanno subito una notevolissima estensione e variazione.    Estensione grazie alla graduale riduzione del rischio chirurgico (migliori   tecniche anestesiologiche, più raffinate  metodiche di monitoraggio materno-fetale pre- e intra-operatorie, antibiotico-terapia più efficace). Inizialmente il TC veniva effettuato prevalentemente per indicazioni materne: placenta previa, sproporzione feto-pelvica, severa pre-eclampsia. Dopo gli anni ‘60 l’indicazione primaria ad effettuare il TC è data da patologie fetali.

Limitandoci alla elencazione delle indicazioni universalmente accettate al taglio cesareo, possiamo distinguere:

1)      Indicazioni annessiali:

a)  Metrorragia da placenta previa: in questo caso, se è possibile, occorre   valutare la maturità fetale ed in particolare la maturità polmonare fetale   (v. tab. 1 del file maturità polmonare) fin dalla 32ª w ed intervenire   appena i criteri di valutazione della maturità polmonare sono favorevoli   piuttosto che rischiare emorragie improvvise;

b) distacco di placenta normalmente inserita

c)  Procidenza o prolasso del funicolo: in questo caso si può tentare un   parto per via vaginale solo in caso di dilatazione quasi completa;

d) brevità assoluta del funicolo: con conseguente distocia meccanica e   sofferenza fetale.

2)      Indicazioni fetali:

a)  Malposizioni ed anomalie di presentazione (situazione trasversa con presentazione di spalla, presentazione cefalica di fronte e di faccia, presentazione di podice in primipara) accertate clinicamente ed ecograficamente;

b)  Mancato impegno della parte presentata;

c)  Sproporzione feto-pelvica per macrosomia e gigantismo;

d)  Sofferenza fetale acuta in travaglio;

e)  Presentazione podalica in primigravida;

f)  Eccezionale importanza del feto (feto prezioso) per pregressa sterilità, infertilità o mortalità perinatale ripetuta.

g)  fattori di rischio RDS:

feti di sesso maschile,

età gestazionale < 32 w

gemellarità,

TC pregresso,

diabete ABC,

alloimmunizazione Rh

3) Indicazioni materne:

 a)  Distocie dinamiche da anormale contrattilità uterina (inerzia primitiva o secondaria);

b)  Distocie meccaniche: possono essere dovute a:

                   I)   anomalie delle parti ossee del canale da parto:

                                                  – bacino viziato;

                                                  – bacino limite;

                                                  – Sinfisi pubica bassa;

                       II)  anomalie delle parti molli del canale da parto:

                                               . malformazioni uterine;

                                              . collo dell’utero stenotico o conglutinato;

                                              . tumori benigni o maligni del collo dell’utero, occludenti il canale del  parto;

                                                 .  gravi stenosi cicatriziali della vagina e dei genitali esterni;

 c)  Pregresse cicatrici uterine per precedenti tagli cesarei o altri interventi sull’utero (miomectomie, Strassmann, Bret-Palmer, riparazioni di perforazione uterina strumentale). Secondo alcuni AA. queste indicazioni non sono assolute; nel caso del pregresso taglio cesareo in particolare può  essere consentito tentare l’espletamento del parto  per via vaginale se la   causa del precedente intervento non era relativa a distocie meccaniche. E quindi il vecchio detto di Craging “Once a caesarean, always a caesarean” è da ritenersi ampiamente superato.

d)  Cardiopatia materna: per la classe I di Withe è consentito un travaglio massimo di 4 ore; per la II classe dopo 2 ore di travaglio senza esito è necessario ricorrere al taglio cesareo; per la IIIª e IVª classe il TC è   elettivo in peridurale;

e)  Gestosi bi-trisintomatica: il TC è elettivo solo in caso di spasmi retinici o di manifestazioni pre-eclamptiche;

f)  Ipertensione: vale lo stesso discorso fatto per la gestosi, ma in caso di valori stabilmente alti malgrado la terapia, è opportuno intervenire prima della 38ª w, onde evitare il rischio di distacchi di placenta;

g)  Diabete metagravidico: per le classi A, B e C  è possibile un parto vaginale, purché non coesistono altri problemi materno fetali;

h)  Isoimmunizzazione materno fetale;

i) Richiesta materna.

Indicazioni assolute alla ripetizione del TC sono:

• Pregresso TC con complicanze intra e postoperatorie;
• Pregressa rottura d’utero;
• Minaccia di rottura d’utero.

Indicazioni relative alla ripetizione del TC:

• pregresso TC recente (< 2 anni);
• macrosomia fetale;
• gravidanza protratta.