Diarrea in gravidanza

La gravidanza è associata ad una vasta gamma di alterazioni fisiologiche in molti organi in tutto il corpo. Perturbazioni della motilità gastrointestinale sono comuni durante il primo trimestre di gravidanza e possono causare sintomi vari e complessi  tra cui bruciore di stomaco, nausea, vomito, stipsi, “soiling”, incontinenza paradossa e  diarrea. Questi disturbi  terminano quasi sempre  alla fine del 1° trimestre senza serie complicazioni; ma se gravi, possono aumentare il rischio di minaccia di aborto,   aborto o morte fetale.

L’incontinenza paradossa è dovuta a contrazione dello sfintere rettale esterno in fase di evacuazione.

Soiling: incapacità parziale a contenere le feci per ridotta sensibilità  rettale.

La diarrea è un disturbo caratterizzato dall’emissione di feci liquide o semiliquide, in quantità spesso superiore alla norma.

La causa è da  ricercare in modificazioni ormonali gravidiche, irritazione o infezione intestinale, presenza di sostanze indigeribili all`interno dell`intestino (1,2).

In gravidanza si associano alcuni importanti fattori psicologici ed ormonali capaci di scatenare una sindrome  diarroica.

Nei primi mesi della gravidanza la preoccupazione che qualcosa non vada per il verso giusto domina in modo incontrastato. Lo stato psichico alterato dai timori della gravidanza, attiva in modo eccessivo le terminazioni nervose vagali del sistema nervoso estrinseco parasimpatico (vagale) ed il sistema nervoso enterico-SNE-  (plessi mioenterici di Auerbach e plessi sottomucosi di Meissner) con aumentata secrezione ghiandolare ed ipermotilità  intestinale, accelerato transito del chimo e diminuzione del tempo di riassorbimento dei soluti da parte del colon (12-16).

Lo stato di gravidanza è sostenuto da modificazioni ormonali: diminuiscono gli estrogeni e aumentano i valori sierici del progesterone; questi ormoni provocano alterazioni del gusto, nausea, vomito e modificazioni nella peristalsi intestinale.

Le stesse vitamine assunte durante la gravidanza possono alterare l’equilibrio dell’ambiente gastrointestinale e provocare diarrea. Spesso basta cambiare la marca del prodotto commerciale per risolvere il problema.

 Ma in caso di diarrea persistente o grave occorre indagare per escludere patologie estranee alle modificazioni fisiologiche della gravidanza e quindi ricercare le possibili cause organiche.

Forme acute: sono  caratterizzate da un esordio brusco e una durata limitata. Le forme acute sono dovute a germi (Salmonella typhi, Shigella, Listeria monocytogenes, Escherichia Coli, Rickettsie, Campylobacter, Yersinia, colibacilli enteropatogeni, anaerobi, stafilococchi), parassiti (amebe) o virus (rotavirus, adenovirus, enterovirus, coronavirus ecc.). Si contraggono per ingestione di acqua o alimenti infetti oppure mediante contatto con feci contaminate. Il contagio di alcune forme di diarrea infettiva, per lo più di origine microbica, avviene per trasmissione orofecale diretta o indiretta; la più conosciuta è la tossinfezione alimentare, che può colpire un numero elevato di persone (asili, comunità ecc.) a partire da un alimento contaminato. La sindrome dissenterica (feci miste a muco e sangue) è una variante aggravata della diarrea acuta. Altra malattia infettiva acuta causa di imponente diarrea con fiocchi bianco-giallastri di muco è il colera, malattia infettiva causata da un vibrione (Vibrio cholerae asiatica). Nella diffusione del colera sono importanti i portatori, individui sani o guariti che ospitano nel loro intestino, e quindi eliminano, i vibrioni per mesi e anni (3-11).

 Le forme croniche possono essere legate a una lesione della parete intestinale (tumore, malattia infiammatoria cronica), a un fenomeno di malassorbimento (intolleranza al glutine), a un’iperattività del transito intestinale (conseguente a ipertiroidismo) oppure a una secrezione patologica da parte dell’epitelio intestinale (diarrea secretoria). Nel corso delle diarree croniche il rischio di denutrizione è spesso considerevole. L’identificazione della causa deve precedere il trattamento e ne determina la natura: ablazione di un tumore, dieta priva di glutine in caso di morbo celiaco ecc.

 Fisiopatologia della diarrea: ogni giorno nell’apparato digerente vengono riversati circa 9 litri di liquidi, dei quali 2 provengono dall’alimentazione ed il resto è rappresentato dai prodotti di secrezione delle ghiandole intestinali o annesse all’apparato digerente. La maggior parte di questa grande quantità di liquidi viene riassorbita nella porzione superiore dell’intestino; circa un litro passa la valvola ileocecale per raggiungere il colon. La funzione fondamentale del colon consiste nel convertire il materiale liquido proveniente dall’ileo in feci formate, solide, che verranno poi espulse all’esterno.

Se un processo patologico altera in qualche modo le funzioni fisiologiche dell’intestino crasso (riassorbimento di liquidi e la motilità peristaltica) il contenuto può rimanere più ricco di acqua di quanto non dovrebbe; il risultato di questa alterazione è il passaggio frequente di un notevole volume di feci di consistenza molle o addirittura francamente liquida, denominato diarrea.

 Coprocoltura: Test impiegato per verificare la presenza nelle feci di batteri patologici, soprattutto in caso di diarrea acuta o persistente. Normalmente i batteri ricercati sono la Salmonella e la Sh igella o alcuni ceppi di Escherichia coli (enterotossico, enteropatogeno). Il test può essere eseguito su un campione di feci o mediante tampone rettale.

 TERAPIA: in gravidanza occorre limitare al massimo l’assunzione di farmaci, limitarne la posologia al minimo indispensabile e scegliere i più sperimentati a causa degli effetti collaterali e lo scarso numero di studi particolareggiati in gravidanza. Queste considerazioni e la possibilità che la diarrea possa essere solo un disturbo legato ad alterazioni ormonali e psicologiche obbliga a tentare  inizialmente una terapia con rimedi “naturali” come la dieta e fitofarmaci.

a) Dieta: Inizialmente, la dieta deve comprendere esclusivamente liquidi (acqua non gasata, tè con limone, succo di limone diluito in 1 litro di acqua con l’aggiunta di  2 cucchiai di zucchero e 1 cucchiaino di bicarbonato di sodio), per rimpiazzare le perdite di acqua con le feci. Bere il tè nero addolcito con lo zucchero. L’acqua calda favorisce la reidratazione e il tè contiene tannini astringenti che aiutano a ridurre l’infiammazione intestinale. In seguito, possono essere introdotti nella dieta cibi leggeri, ad alto contenuto di pectina e privi di scorie vegetali, come banane, riso bollito,  mele, pane tostato (dieta BRAT) ma anche grissini, carne cotta a vapore,   carciofi, patate e carote lessate, legumi lessati e frullati. Le carote, lessare e frullate, forniscono una protezione meccanica alla mucosa intestinale ostacolando l’attecchimento della E.Coli ed aiuta a ricompattare la solidità delle feci grazie al loro contenuto di pectina. 1-2 spicchi di aglio  (oppure 4-capsule) al dì aiuta a combattere le infezioni batteriche e virali e non presenta alcuna controindicazione in gravidanza. In gravidanza un ottimo rimedio per contrastare i crampi e l’ipercontrattilità intestinale è l’infuso di menta piperita. Evitare assolutamente cibi grassi, piccanti e fritture.   

b) Antidiarroici per il trattamento sintomatico della diarrea. I principali antidiarroici rallentano il transito intestinale: il difenossilato (Reasec cpr) e la loperamide (Lopemid cps), detti morfinici, aumentano il tono delle fibre muscolari lisce intestinali e riducono la peristalsi intestinale; gli anticolinergici inibiscono l’effetto del sistema nervoso vegetativo.

1. Loperamide (lopemid cpr, scir, cpr orosolubili): è un farmaco antidiarroico, sintetizzato in laboratorio nel 1969. La sua struttura chimica è simile a quella degli oppioidi, dai quali si differenzia poichè pur mantenendo l’effetto antipropulsivo non presenta analgesia o effetto stupefacenti né dipendenza.  La loperamide non passa la barriera ematoencefalica e quindi non raggiunge il cervello. Meccanismo d’azione: l’effetto antidiarroico della loperamide è dato un doppio meccanismo di azione, riduce le contrazioni intestinali (peristalsi) e aumenta il tono dello sfintere anale.
2. Streptomagma sospensione:  è costituito dall’associazione di pectina, gel di idrossido di alluminio e caolino. Streptomagma compresse è costituito dall’associazione di pectina, gel essiccato di idrossido di alluminio ed attapulgite. La pectina, grazie alle sue proprietà idrofile, svolge un’azione assorbente sull’acqua presente nelle feci diarroiche; inoltre essa tende a formare uno strato protettivo sulla superficie della mucosa intestinale. Il gel di idrossido di alluminio esplica anch’esso un’azione assorbente ed inoltre nello Streptomagma Sospensione svolge anche una funzione di dispersione del caolino dando luogo ad una soluzione colloidale e consentendo al caolino di svolgere nel migliore dei modi la sua attività assorbente. L’attapulgite, presente nella formulazione in compresse, è una sostanza inorganica chimicamente inerte ed essenzialmente neutra, con proprietà assorbenti che rimangono inalterate anche quando muta il pH.
3. Racecadotril (Tiorfix caps): Antidiarroico antisecretorio, agisce determinando un aumentata attività delle encefaline che agiscono sui recettori intestinali degli oppiodi.  Questa azione viene svolta  mediante blocco della encefalinasi che inattiva le encefaline. Ne deriva una riduzione della secrezione di acqua e di elettroliti da parte della parete intestinale. Non ha azione sulla motilità intestinale. Non va prescritto come in pazienti con patologie renali, epatiche. Non sono disponibili dati adeguati sull’uso del racecadotril nelle donne in stato di gravidanza. Gli studi eseguiti su animali non hanno evidenziato effetti dannosi diretti o indiretti in relazione alla gravidanza, allo sviluppo embrionale/fetale, al parto o allo sviluppo postnatale. Tuttavia, non essendo stati eseguiti studi clinici specifici, racecadotril non deve essere somministrato nelle donne in stato di gravidanza ed in allattamento.
4. Altre sostanze sono impiegate per proteggere le pareti intestinali come l’actapulgite o per ridurre l’idratazione del contenuto intestinale come il carbone vegetale. 
5. Antisettici intestinali: derivati dal nitrofurano o dalla chinoleina o dalla rifamicina, bacitracina + neomicina (Bimixin^® cpr), sono efficaci in caso di diarrea di origine infettiva; sono scarsamente assorbibili.
6. Integratori alimentari: 

• Ld2^®  flaconcini os (lattoferrina + fermenti lisati + Cranberry)
• Proactiv 50^® cpr (fermenti lattici + bifidobatteri)
• Idracol bustine orosolubili (bacillus coagulans, estratto di liquirizia, olio di ribes nero, menta, anice)
• Idracol capsule: olio di pesce (EPA + DHA, Omega-3), bacillus coagulans, olio di menta, 

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Yours faithfully,  

dr. Enzo Volpicelli

References list

1.  Eugene S. Bonapace and Robert S. Fishe: “Constipation and diarrhea in pregnancy”. Gastroenterology Clinics of North America, Volume 27, Issue 1, Pages 197-211

2. Conti F.: Infezioni in gravidanza; Artemisia News, Aprile 2003

3. Zerlotin G: Malattie infettive e gravidanza, Gynecoline_net 2005, pagg. 1-3

4. Balbi L., Convito V., Maina A: Patologia medica in gravidanza; E.D.S. editrice, Torino 1990.

5. Michele La Placa, Principî di Microbiologia Medica, Bologna, Società Editrice Esculapio, 2006. ISBN 88-7488-013-8

6.  ^ Vogt RL, Dippold L (2005). “Escherichia coli O157:H7 outbreak associated with consumption of ground beef, June–July 2002″. Public Health Rep 120 (2): 174–8. PMC 1497708. PMID 15842119.

7. “Escherichia coli O157:H7″. CDC Division of Bacterial and Mycotic Diseases Retrieved 2011-04-19.

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9. Craig SA, Zich DK. Gastroenteritis. In: Marx JA, ed. Rosen’s Emergency  Medicine: Concepts and Clinical Practice. 7th ed. Philadelphia, Pa: Mosby  Elsevier;2009:chap 92.

10. Rolhion N, Darfeuille-Michaud A (2007). “Adherent-invasive Escherichia coli in inflammatory bowel disease”. Inflamm. Bowel Dis. 13 (10): 1277–83

11. De Boer E, Heuvelink AE (2000). “Methods for the detection and isolation of Shiga toxin-producing Escherichia coli”. Symp Ser Soc Appl Microbiol (29): 133S–143S. PMID 10880188
12. Arthur C. Guyton, Capitolo 62, Principi generali della funzione dell’apparato digerente in Fisiologia Medica, 2007, John E. Hall, Masson.
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