Cesarean Scar Pregnancy (CSP)

Cesarean Scar Pregnancy (CSP):  la CSP è una gravidanza a sede di impianto sulla superficie interna di cicatrice di un pregresso cesareo. Si presenta in 1/2.000 gravidanze con T.C. pregresso, la frequenza è correlata al numero di T.C. pregressi ed è in costante aumento (1).  

Eziologia: difetti di cicatrizzazione (CSD). La gravidanza va ad annidarsi in un difetto della cicatrice isterotomica non ben consolidata. I difetti di cicatrizzazione possono essere sospettati in donne con Taglio Cesareo pregresso che presentano spotting, dismenorrea, dolore pelvico, infertilità. I CSD possono essere visualizzati mediante isterosalpingografia, ecografia transvaginale, sonoisterografia (HSG), isteroscopia e RMN.

La terapia della CSD prevede la rimozione della cicatrice e la resintesi della breccia uterina. La terapia ormonale per i CSD è consigliata come un trattamento sintomatico nelle donne che non desiderano più concepire e non hanno controindicazioni ai contraccettivi orali. 

COMPLICAZIONI CSP – Se non trattata, la CSP può provocare la rottura d’utero improvvisa che può essere silente o, più spesso, complicata da addome acuto, gravissima emorragia, shock ipovolemico e morte materna.

DIAGNOSTICA CSP –  La diagnosi e terapia precoce possono evitare le gravi complicazioni suddescritte. La diagnostica si avvale della valutazione dei livelli sierici di ß-HCG (lievemente inferiori al periodo di amenorrea), ecografia transvaginale e RMN (che evidenziano la presenza di camera gestazionale); spesso sono presenti spotting, e dolenzia addomino-pelvica.

L’ecografia transvaginale è lo  strumento gold standard per la diagnosi di CSP.  I criteri diagnostici sono i seguenti: cavità uterina vuota e, a livello della pregressa cicatrice isterotomica, sacco gestazionale circondato da un alone vascolare ben visibile al color doppler.  

TERAPIA – Prevede essenzialmente l’interruzione della gravidanza che spesso si osserva spontaneamente nel corso di un programma di attesa vigile. In caso di progressione oltre l’8^a settimana, il trattamento deve essere effettuato il più precocemente possibile (2) per evitare rottura d’utero, emorragia e isterectomia. Il trattamento prevede diverse metodiche spesso utilizzate in associazione:

1. Metotrexate –  im/ev e/o locale. MTX è un antagonista dell’acido folico che inibisce l’enzima diidrofolato reduttasi, interferendo così con la sintesi del DNA in cellule in rapida divisione come i trofoblasti. Il MTX è stato utilizzato nella gestione conservativa o nel trattamento preliminare della CSP prima del curetage. In genere si associa la somministrazione  ecoguidata intramniotica di 25 mg MTX mediante ago 16 G a doppia via che potrà anche essere utilizzato anche per embrioaspirazione, a quella sistemica di MTX (50 mg/m² per 2 volte al dì per 5 gg). si osserverà subito l’arresto del BCF ma occorrono 4-5 giorni di trattamento per osservare l’arresto di crescita del sacco gestazionale e spesso occorre comunque ricorrere all’isterosuzione per considerare concluso l’atto terapeutico. Dopo l’inizione intramniotica potrà verificarsi una modesta perdita ematica vaginale. Una singola dose di 1 500 mg di cefuroxime e 500 mg di metronidazole come profilassi antibiotica è proposta da molti AA. E’ opportuna inoltre la supplementazione con acido folico im.
2. Revisione cavitaria  o isterosuzione ecoguidata con cannule di Karman con o senza pre-trattamento con MTX. Diversi studi hanno contribuito a concludere che la revisione cavitaria non dovrebbe essere considerata come terapia di prima scelta, ma riservata ai casi di fallimento della terapia con MTX. I tempi di ricovero della semplice isterosuzione sono significativamente più brevi rispetto agli altri trattamenti.
3. Isteroscopia operativa: sotto controllo laparoscopico si asporta il tessuto ectopico con pinze o mediante resettoscopio.
4. Ultrasuoni focalizzati ad alta intensità
5. embolizzazione delle aa. uterine

MONITORAGGIO – Isteroscopia, laparoscopia, ecografia vaginale, RMN e dosaggio sierico della ß-HCG si effettuano nei 3 giorni seguenti l’intervento prima della dimissione e a intervalli di 15 giorni per 3 mesi.

PROGNOSI

Rarissimi i casi di CSP  che superano il 1° trimestre; in tal caso  ci sarebbe un aumentato rischio di rottura uterina con emorragia massiccia, con un alto rischio di isterectomia, grave morbilità materna e infertilità.

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