Anemia sideropenica in gravidanza: etiologia, trattamento, dieta

ANEMIA SIDEROPENICA IN GRAVIDANZA: anemia caratterizzata da carenza di ferro, E’ la forma più frequente di anemia in gravidanza, rappresentando il 90-95% delle  anemie gravidiche interessando il 5% delle gravide nel 1° trimestre e il 20-30% delle gestanti al 3º trimestre, specie se pluripare (1-7).

Esistono due tipi di carenza di ferro: assoluta e funzionale –

DIAGNOSI

A) Clinica: poiché il ferro è un componente funzionale non solo dell’emoglobina ma anche di un gran numero di enzimi importanti per tutte le principali vie metaboliche, la diminuita disponibilità di ferro riduce il metabolismo energetico in generale con astenia, anoressia, facile irritabilità e dispnea dopo lievi sforzi.  Si evidenziano inoltre disfagia, stomatiti,  ragadi agli angoli della bocca, ai capezzoli, anali.

B) Esami di laboratorio:

• Globuli rossi (v.n. 4-5.400.000/mm³): l’eritropoiesi è praticamente immutata nel 1° trimestre mentre viene incrementata nel 2° e 3° trimestre. In caso di anemia sideropenica si osserva diminuzione del numero dei globuli rossi, ipocromia e microcitosi.

• Hb <10 gr/dl (v.n. 12-16 gr/dl): l’emoglobina è una metallo-proteina a struttura quaternaria costituita da due coppie di catene polipetidiche che possono essere di cinque tipi: alfa, beta, gamma, delta ed epsilon. In condizioni di normalità l’emglobina è costituita da una coppia di catene α e una coppia di catene β. E’ sintetizzata nel midollo osseo, simultaneamente alla sintesi degli eritrociti immaturi, a partire da due componenti: l’eme con atomi di ferro e una proteina a forma di doppia catena (alfa e beta), la globina, alla cui formazione provvedono principalmente la Vit. B₁₂ e l’acido folico. L’Hb è la componente principale dei globuli rossi. In un globulo rosso esistono circa 350 milioni di molecole di emoglobina, ciascuna delle quali in grado di trasportare quattro molecole di ossigeno. L’Hb Trasporta ossigeno dai polmoni ai vari tessuti corporei e rimuove la CO₂ dai tessuti per trasportarla ai polmoni dove viene espulsa con la respirazione. Quasi sempre – ma non sempre – la concentrazione di Hb nel sangue è proporzionali alla conta dei globuli rossi e all’ematocrito (5,6).

Si ritiene anemica ogni gravida che abbia:

• Hb <11,5 g/100 ml e ferritinemia <50 mg/L  nelle prime 16 settimane, 
• Hb <10,9 g/100 ml tra la 17ª e 24ª settimana e ferritinemia <12 mg/L;
• Hb <10,3 g/100 ml tra la 24ª e la 40ª settimana.

Valori di Hb superiori a quelli considerati normali possono essere causati da:

• diarrea,
• disidratazione
• enfisema
• policitemia
• poliglobulia
• shock
• ustioni
• trasfusioni ripetute

• Ematocrito (HTC): misura la percentuale del volume ematico occupato dagli eritrociti (v.n. 38 – 52% per l’uomo, 36 – 46% per la donna); risulta diminuito (<32%) in caso di anemia;

• MCV (Mean Corpuscolar Volume, volume corpuscolare medio): indica la grandezza dei globuli rossi in base alla quale si fa diagnosi di normocitemia, microcitemia e macrocitemia. Valori normali: 86-102 fl (1 femtolitro equivale a 0,000001 miliardesimi di litro)

• MCHC  (Mean Cell Hemoglobin Concentration): la concentrazione media dell’emoglobina all’interno di un globulo rosso  (v.n. 32-36 gr/dl). importante perché ci dà un’indicazione del rapporto tra il volume del globulo rosso ed il suo contenuto in emoglobina.

• Sideremia (tasso plasmatico di ferro legato alla transferrina): i valori normali oscillano da 50 a 170 µg/dl. Il ferro è essenziale per la vita essendo implicato nell’organismo in numerosissime reazioni biochimiche. Quando si complessa con la porfirina forma l’eme, un gruppo prostetico che entra a far parte di numerose proteine, dalla emoglobina ai citocromi. Ciascuno dei 4 gruppi eme contenuti nell’emoglobina contiene un atomo di ferro. Ogni atomo di ferro può legare una molecola di ossigeno, perciò una molecola di emoglobina può trasportare sino a 4 molecole di ossigeno. L’emoglobina si trova all’interno dei globuli rossi. I citocromi risultano invece fondamentali per le reazioni di ossido-riduzione intracitoplasmatici (7,8).

• Ferritinemia:  proteina che si trova in associazione con il ferro in tutti i tessuti ma particolarmente nel fegato, milza, midollo osseo e muscoli scheletrici. Il ferro associato alla ferritina, in caso di necessità,  è facilmente mobilizzabile a differenza del ferro legato all’emosiderina.  Ferritinemia <10 ng/ml indica con certezza un’anemia sideropenica e pone una diagnosi differenziale con anemia da altre cause.
• Transferrina: la transferrina (Tf) è una proteina plasmatica che trasporta il ferro nel torrente circolatorio. Sintetizzata dal fegato e dal sistema monocitico-macrofagico, la transferrina è in grado di legare in modo molto stabile, ma reversibile, il ferro assorbito a livello intestinale e quello proveniente dalla  degradazioine dei globuli rossi, veicolandolo alle sedi di utilizzo (in particolare al midollo osseo) e di deposito (in particolare al fegato). La transferrina può legare a sè due atomi di ferro Fe³⁺ a livello di due diversi siti molecolari; quando questa proteina vettrice è libera da tali legami viene chiamata transferrina insatura o apotransferrina, mentre quando lega gli atomi dei metallo si parla di transferrina satura. Dal punto di vista strutturale, la transferrina è una glicoproteina formata da una catena polipeptidica di 679 aminoacidi, con peso molecolare di circa 80 KD ed emivita di circa 8 giorni. I valori normali di transferrinemia variano da 240 a 360 µg/ml. Sebbene il ferro associato alla transferrina sia meno dello 0,1% del ferro corporeo totale, questa percentuale rappresenta la frazione dinamicamente più importante, caratterizzata da un’alta velocità di turnover (25 mg/24 h).
•  TIBC: si definisce capacità totale di legare il ferro o TIBC (Total Iron Binding Capacity) la capacità delle proteine plasmatiche di legare il ferro. Dal momento che la transferrina è la principale proteina con capacità legante per il metallo, i valori di TIBC possono essere stabiliti per determinare i livelli plasmatici di transferrina in maniera meno costosa rispetto alla determinazione diretta. I valori normali di TIBC variano tra i 240 ed i 450 μg/dL (o 43.0-80.6 μmol/L)
• Elettroforesi dell’emoglobina: L’emoglobina nell’ adulto è di tipo HbA: 96% è α₂β₂, l’HbA₂ α₂δ₂ è il 3% e l’HbF α₂γ₂ 1%.
• Concentrazione plasmatica di vitamina B12 (v.n. 200-900 pg/ml) e folato (v.n. 2.5-20 ng/ml)
• Ricerca di sangue occulto nelle feci.

Etiologia dell’anemia sideropenica: 

1. emodiluizione fisiologica: nel corso della gravidanza, per far fronte alle aumentate esigenze metaboliche della gravida e del feto, il volume del plasma materno cresce progressivamente fino al 40-60% mentre la massa eritrocitaria aumenta fino al 20%. L’emodiluizione si verifica maggiormente fra la 6^a e la 24^a settimana di gravidanza ed è proporzionale al peso fetale.  
2. aumentata richiesta metabolica: alle esigenze metaboliche della gravida si sommano le richieste fetali.
3. aumentato fabbisogno di sostanze non sempre coperto dalla dieta
4. Gravidanza gemellare e plurima
5. Gravidanza a distanza di meno di 2 anni dalla precedente
6. Gravida Teen-ager
7. Fibromatosi uterina 
8. Placenta previa
9. Tiroidite
10. Ipotiroidismo.

Al depauperamento delle riserve materne in gravidanza contribuiscono:

• 350-400 mg di Fe che passano nei depositi fetali,
• 150 mg che si accumulano nella placenta,
• 175 mg che vanno perduti con la normale emorragia da parto
• il di ferro impiegati per l’eritropoiesi  affinché la quota emoglobinica resti in proporzione costante con la massa plasmatica che in gravidanza aumenta.
• 350-400 mg di Fe presenti nel feto a termine provengono dai depositi materni, dopo rapido attraversamento placentare legati a proteine, con un meccanismo di trasporto attivo simile a quello dell’assorbimento intestinale; infatti la sideremia fetale si mantiene elevata anche in caso di grave sideropenia materna.  Il passaggio materno-fetale é massimo nel terzo trimestre di gravidanza quanto più rapido é lo sviluppo fetale.

Siccome le esigenze del feto vengono soddisfatte da un rifornimento preferenziale anche se la madre é fortemente iposideremica, ogni carenza dei depositi di ferro si ripercuote sulla sintesi emoglobinica materna, che perciò in gravidanza risulta quasi sempre più o meno compromessa. 

La paziente anemica é molto più sensibile alle complicazioni e il feto é maggiormente esposto all’ipossia perché il sangue materno ha un minor potere di trasporto dell’ossigeno. Inoltre, nonostante che la placenta della gestante anemica tenda all’ipertrofia compensatoria, i neonati presentano spesso un basso punteggio Apgar. Infine aumenta il rischio di parto pre-termine (1).

 COMPLICAZIONI: L’anemia gestazionale è generalmente di lieve entità (“anemia fisiologica”) e non influisce sul buon andamento della gravidanza. Tuttavia, soprattutto in caso di grave anemia non trattata, possono presentarsi:

• costante affaticamento ed affanno, che compaiono anche senza sforzo. 
• Nei casi più gravi, l’anemia può causare ipossiemia fetale.
• Pallore, tachicardia ed ipotensione arteriosa. 
• IUGR,
• Neonato “small for date”
• Aumentata incidenza di anemia sideropenica nei primi anni di vita del bambino
• Anomalie fetali della colonna vertebrale
• Difetti di crescita del tubo neurale fetale
• Aumentato rischio di parto pre-termine 
• aumentato rischio di infezioni materne post-partum
• Depressione post-partum, “Baby blu syndrome”

TERAPIA:  la gravidanza viene a trovarsi in uno stato di aumentato fabbisogno di ferro che non può essere compensato, specialmente nella IIª metà della gestazione se non ricorrendo a supplemento di ferro in prodotti farmacologici.  La maggior parte degli AA. ritiene utile la somministrazione di integratori contenenti ferro a scopo terapeutico e  preventivo. Secondo alcuni AA. invece non é necessario somministrare ferro in gravidanza, basta una dieta ricca ed equilibrata; infatti é l’organismo stesso della donna a incrementare progressivamente l’assorbimento del ferro alimentare in modo che sia sufficiente a incrementare le maggiori necessità della gestante. Infatti l’assorbimento intestinale del ferro aumenta di 5 volte al 6° mese e 9 volte al 9° mese. Inoltre la somministrazione di ferro presenta numerose limitazioni. Tra queste ultime  sono da segnalare l’insorgenza di intolleranza gastrointestinale e  ridotto  assorbimento. La somministrazione di ferro per via endovenosa è indicata in quelle pazienti che non tollerano le quantità previste dalla terapia orale o quando i preparati orali risultano inefficaci.

Il fabbisogno giornaliero di ferro raccomandato (RDA) dal Food and Nutrition Board of the National Research Council (1989) e i valori giornalieri raccomandati di ferro (LARN) dalla S.I.N.U.  – Società Italiana di Nutrizione  Umana –  (1996), sono di 30 mg di ferro elementare/die per le donne in gravidanza e di 15 mg/die per le donne in allattamento (9,10). L’obiettivo è raggiungere nuovamente la condizione di normalità, ovvero i 12 grammi di emoglobina/dl, e di ripristinare i depositi di ferro dell’organismo (300 milligrammi  circa nelle donne e 1 gr nei maschi). La validità della terapia è monitorata con il dosaggio dell’emoglobina, della  ferritinemia e la transferrina satura: un livello di ferritina di circa 40 ng/ml è indice di ripristino dei depositi dell’organismo.

INTEGRATORI CONTENENTI FERRO: la terapia prevede la somministrazione di ferro per via orale e, nei casi più gravi, per via endovenosa; la somministrazione intramuscolare è stata abbandonata.

Un integratore che contiene 100 mg di solfato ferroso (Ferrograd^® cpr 105 mg, Ferrograd C^® cpr 525 + 500 mg), il supplemento di ferro più comunemente utilizzato, darà circa 20 mg di ferro elementare mentre da  100 mg di fumarato ferroso si ricavano circa 35 mg di ferro elementare e da 100 mg di gluconato ferroso (Ferritin OTI^® cps 62.5 mg, Ferro gluconato EG^® cpr efferv. 80 mg, Ferro Complex^®   bustine granulare efferv. 80 mg) si ricavano circa 11 mg di ferro elementare.

Sideral  folico^® stick pack 30 mg (ferro + ac. folico + vitamine C, B6, B12, D3) orosolubile 

Sideral forte^® cpr (ferro + vitamina C); la vitamina C facilita l’assorbimento del ferro a livello intestinale.

Ferro Tre flac. os 10 ml/2 gr: ogni contenitore monodose  contiene ferro acetil transferrina in soluzione idroglicerica (corrispondente a 40 mg di Fe+++)      

Combifer cpr: integratore alimentare contenente 30 mg di ferro pirofosfato emulsionato, 100 mg lattoferrina, 60 mg vit C, 400 mcg ac. folico, 2.5 mcg vit B12.

Elleffe 100 plus cpr (lattofferina + ac. folico + iodio + vitamina C). La lattoferrina appartiene alla famiglia delle transferrine e possiede una massa molecolare di 80 KDa, con due siti di legame per lo ione ferrico (Fe⁺⁺⁺), similmente alla stessa transferrina.  Si trova soprattutto nel latte, ma è presente in molte secrezioni mucose come le lacrime e la saliva.  Possiede un’azione di trasporto del ferro ed  un’attività antimicrobica  correlata alla sua affinità per il Fe⁺⁺⁺ (quindi la sua elevata capacità di competere allo stato libero con i microrganismi ferro-dipendenti), e ad una azione litica diretta sulla membrana esterna dei batteri Gram negativi.

Vitaferrina cpr (lattoferrina 100 mg + Ferro 30 mg + Vitamina C 240 mg)

Vitamina B12 (Cianocobolamina): vitamina del gruppo B coinvolta nel metabolismo del ferro e della sintesi dei globuli rossi. Tale Vitamina non può essere sintetizzata dall’organismo umano e deve essere necessariamente introdotta con la dieta dagli alimenti di origine animale o da idonei supplementi.

Kefir – Latte fermentato con granuli di Kefir. La fermentazione non modifica significativamente il contenuto calorico, ma piuttosto la composizione di certi nutrienti. Se da una parte Il Kefir di latte presenta una quantità inferiore di lattosio e di alcune vitamine, dall’altra avremo un contenuto piuttosto alto di vitamina B12 (cianocobalanina) e B9 (acido folico). Rimangono invece inalterati i sali minerali.

• Bivital total cpr
• Epargriseovit fl im/ev (cianocobalamina 1250 mcg; acido folico 0,35 mg; nicotinamide 6 mg; acido ascorbico 75 mg).
• Eparmefolin fl im/ev (Cianocobalamina  2 mg; Calcio folinato 0,9 mg). 
• Benexol B12  5.000 fl im:  Tiamina (vitamina B₁) 38 mg, piridossina cloridrato (Vit. B₆) 300 mg, idroxocobalamina (Vit. B₁₂) 5000 µg 
• Benexol B12 fl im vitamina B₁ 38 mg, piridossina cloridrato (Vit. B₆) 200 mg, idroxocobalamina (Vit. B₁₂) 1000 µg
  
• Benexol B12 cpr: tiamina cloridrato (Vit. B₁) 250 mg, piridossina cloridrato (Vit. B₆) 250 mg, cianocobalamina (Vit. B₁₂) 500 µg.

I farmaci devono essere somministrati a digiuno. L’assorbimento intestinale avviene principalmente nel tratto prossimale dell’ileo. Per impedire che il ferro venga rilasciato nel primo tratto del tubo digerente, il ferro viene  inglobato in resine porose ed inerti che permettono il rilascio del ferro dopo circa 60 minuti dall’assunzione  in modo che il ferro venga liberato e reso disponibile dopo aver superato il tratto duodenale.   

Alimenti ricchi di ferro:

• fegato di maiale (Fe⁺⁺⁺ 18 mg/100 gr)
• fegato di manzo (Fe⁺⁺⁺ 8,8 mg/100 gr)
• ceci (Fe⁺⁺⁺ 6,7 mg/100 gr)
• Gamberetti (Fe⁺⁺⁺ 5 mg/100 gr)
• fagioli borlotti (Fe⁺⁺⁺ 5 mg/100 gr)
• Alici (Fe⁺⁺⁺ 3,25 mg/100 gr)
• carne di manzo (Fe⁺⁺⁺ 2,5 mg/100 gr)
• Lenticchie (Fe⁺⁺⁺ 3.5 mg/100 gr)
• Fagioli rossi (Fe⁺⁺⁺ 2.5 mg/100 gr)
• sardine (Fe⁺⁺⁺ 1,80 mg/100 gr)
• uova (Fe⁺⁺⁺ 1,75 mg/100 gr)
• pollo (Fe⁺⁺⁺  0,4 mg/100 gr)
• Alghe (Fe⁺⁺⁺ 3.5 mg/100 gr): hanno la prerogativa di fornire un bassissimo apporto calorico: 20-60 KCal/100 gr. Inoltre sono ricche di potassio e oltre 60 minerali, proteine ad alta biodisponibilità, fibre, antiossidanti ed antinfiammatori, basso contenuto di grassi (quasi tutti insaturi).
• L’alga Atlantic Dulse/Dillisk (Palmaria palmata) è nota per il gusto piccante e per il suo contenuto di Xilano, un carboidrato complesso che non viene digerito dallo stomaco umano. Per questo, transitando dal tratto gastro-intestinale, aiuta ad assorbire le tossine dale pareti intestinali, depura l’organismo, combatte la stipsi, la micosi vaginale ricorrente e le dermatiti. Il suo contenuto in ferro altamente biodisponibile, la rende idonea in casi di carenza di questo minerale, soprattutto per le donne in gravidanza e per le persone vegane e vegetariane.  
• ALGA ATLANTIC NORI (Porphyra umbilicalis): alga di color porpora conosciuta nella tradizione Irlandese come ingrediente nelle zuppe di pesce (seafood chowder) e nel pane (laver bread), è un’alga di gradevole sapore, tanto sottile e delicata da sciogliersi in bocca, adatta per coloro che si accostano per la prima volta al mondo delle alghe. Può essere utilizzata tal quale per arricchire sughi e zuppe oppure, dopo un ammollo, saltata o scottata in acqua come contorno da abbinare a verdure o piatti di pesce. E’ la corrispondente atlantica della Giapponese Nori, nota per essere l’ingrediente chiave del Sushi. E’ un’alga ricca di antiossidanti (octo- ed eicosanoidi) e particolarmente ricca di vitamina B₁₂ e ferro, quindi indicata per prevenire l’anemia anche durante la gravidanza.

Alga Carragheen (chondrus crispus):  Viene utilizzata soprattutto per le sue proprietà addensanti per legare zuppe, stufati, salse.

Alga spirulina:  (ulva spiralis) è l’alga più conosciuta in Italia, comunemente venduta in erboristeria, di colore verde-azzurro, si presenta sotto forma di piccole spirali.

Le alghe possono essere bollite in acqua, scolate e condite con olio di oliva (o burro fuso) e succo di limone oppure cotte con le patate nel latte e il tutto poi passato al setaccio e servito caldissimo, con una spruzzata di limone  oppure grigliate alla brace e poi condite con una spruzzatina di aceto o limone.

Vi sono poi una miriade di ricette per cui si rinvia alle rubriche specializzate; solo per curiosità ne proponiamo 2 ricavate da “Cucinare le alghe” di Alice Savorelli – Terra Nuova edizioni:

• Pasta e fagioli con alghe – Ingredienti: 300 gr di fagioli borlotti freschi sgranati, 200 g di pasta corta integrale, 100 ml di olio extravergine di oliva, 1 cipolla bianca pelata e tritata, 1 carota media pulita e tritata, 1 gambo di sedano pulito e tritato, 1 spicchio d’aglio pulito e tritato fine, 850-900 ml di acqua filtrata, 4-6 cucchiai di alga in strisce sottili o in fiocchi, pepe nero macinato fresco, 1 pizzico di sale marino integrale. – ricetta per 2/3 persone. Scaldare l’olio a fiamma vivace in una pentola dal fondo pesante. Aggiungere la cipolla, la carota, il sedano, l’aglio, il rosmarino ed il sale. Far appassire per qualche minuto, aggiungere acqua e portare ad ebollizione. Abbassare la fiamma, unire i fagioli e l’alga, coprire e cuocere a fuoco medio per 35-40 minuti. Spegnere il fuoco e togliere l’alga (da scolare e tenere da parte). Cuocere la pasta in abbondante acqua salata. Prelevare dalla pentola circa la metà dei fagioli e metterli da parte. Frullare bene il resto con un frullatore ad immersione. Riportare il passato a leggero bollore, versare all’interno la pasta al dente, i fagioli tenuti da parte, l’alga e cuocete per 3-4 minuti. Se necessario, si potrà allungare la minestra con un po’ di acqua di cottura della pasta.
• Insalata di alga e tofu affumicato: Ingredienti: 1 panetto di tofu affumicato a dadini, una manciata di alghe, 100 gr germogli di soia, una manciata di olive, 100 gr di mais, lattuga, rucola o radicchio rosso, shoyu, aceto di mele/riso, olio. – ricetta per 2 persone. Mescolare insieme tutti gli ingredienti e condire a volontà.
• Vongole (Fe⁺⁺⁺  28 mg/100 gr)
• Cozze (Fe⁺⁺⁺  7 mg/100 mg), molluschi, crostacei
• Corn-flakes all bran (Fe⁺⁺⁺ 20 mg/100 gr)
• cereali integrali, ricchi di fibre che favoriscono il normale svuotamento intestinale,
• Liquirizia (Fe⁺⁺⁺ 8 mg/100 gr)
• prezzemolo
• frutta secca
• verdure a foglia verde
• Formaggio Cheddar: formaggio di latte vaccino, a pasta dura,  di colore giallo intenso; la sua crosta è ricoperta di muffa, color grigio scuro. Il Cheddar giovane ha una consistenza cremosa ed un gusto dolce che diventa deciso, piacevolmente piccante nel formaggio stagionato.  Il nome deriva dal villaggio ìnglese di Cheddar nella contea di Somerset dove fu inizialmente prodotto.  E’ un alimento ricco di sodio, fosforo, potassio e vitamine del gruppo B. Però contiene  un’alta percentuale di grassi (33.4%) e fornisce ben 412 Kcal/100 gr.!
• Semi di zucca
• Pepe nero
• Caffè tostato
• Agrumi: utilissimi non tanto per il modesto contenuto di ferro ma soprattutto per l’alto contenuto di ac. ascorbico. La Vitamina C facilita l’assorbimento intestinale del ferro; per lo stesso motivo è opportuno limitare assunzione di tè, birra, gelati e caramelle (4,5).

Queste pagine fanno parte del sito www.fertilitycenter.it in internet da marzo 2011. I testi, le tabelle, i disegni e le immagini pubblicati in queste pagine sono coperte da copyright ma a disposizione di tutti per copia e riproduzione purchè venga citata la fonte con link al sito www.fertilitycenter.it.

Ringrazio i lettori per la loro cortese attenzione e li prego di voler comunicare le loro osservazioni e consigli su eventuali errori o esposizioni incomplete.

Enzo Volpicelli

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