anemia megaloblastica in gravidanza

L’anemia megaloblastica é  una patologia caratterizzata dalla presenza di megaloblasti nel midollo osseo e nel sangue periferico. Si presenta in gravidanza con una frequenza inferiore solo all’anemia sideropenica. 

eritrociti normali

Eziologia: la malnutrizione, la dieta vegetariana, l’alcolismo cronico, il malassorbimento, il m. di Crohn  concorrono all’instaurarsi della malattia. Anche lo stato settico può avere un suo ruolo nella eziopatogenesi, ma la causa principale dell’anemia megaloblastica in gravidanza é rappresentata da carenza di acido folico sia per lo scarso apporto alimentare che per l’aumentato fabbisogno determinato dalla crescita fetale soprattutto nel III° trimestre.

Anemia perniciosa – Anche la carenza di vitamina B12 sembra essere interessata al processo eziologico dell’a. megaloblastica che in questo caso è chiamata specificatamente anemia perniciosa. Molto frequente in India e nei paesi in via di sviluppo, è rara nei paesi occidentali. L’alterato assorbimento intestinale (intestino tenue) di Vitamina B12  è  causato da insufficiente disponibilità di Fattore Intrinseco di Castle normalmente secreto dalla mucosa gastrica. L’insufficiente secrezione di FIC a sua volta può essere causata da atrofia della mucosa gastrica, presenza di anticorpi attivi contro le cellule parietali gastriche o contro il fattore Intrinseco.  La vitamina B12 inoltre è importante per la normale funzionalità delle cellule nervose. La vitamina B12 e l’acido folico (o folati) sono nutrienti che non possono essere prodotti dall’organismo e devono essere necessariamente introdotti con la dieta.

Le riserve dell’organismo di vitamina B12 durano da 3 a 6 anni e l’approvvigionamento di acido folico nel fegato per 3 mesi. Pertanto, una carenza di B12 o di acido folico riflette una carenza cronica di una o entrambe le vitamine. La carenza di vitamina B12 e folati e i relativi sintomi possono impiegare da mesi ad anni per manifestarsi in un individuo adulto. Neonati e bambini invece mostrano i segni della carenza più rapidamente poiché non hanno ancora riserve sufficienti. La carenza di vitamina B12 può anche portare a vari gradi di neuropatia o danno al tessuto nervoso, che può causare intorpidimento e formicolio alle mani e ai piedi. Nei casi più gravi, possono manifestarsi anche dei disturbi mentali che vanno dalla irritabilità alla demenza grave.

L’acido folico è una vitamina del gruppo B che interviene nella sintesi degli acidi nucleici (DNA e RNA) e nel metabolismo di alcuni aminoacidi (sintesi delle purine, trasformazione di omocisteina in metionina, interconversione glicina/serina, etc). Conseguentemente il suo deficit non permette la normale sintesi del DNA.

L’ac. folico è presente nelle verdure fresche, nel fegato, ortaggi a foglia verde,i carciofi, le rape, le arance, il lievito di birra, i cereali, i legumi, il tuorlo d’uovo, il pane integrale, i kiwi e le fragole. La conservazione e la cottura dei cibi distrugge la quota di folati per oltre il 90%. Le verdure a foglia verde a temperatura ambiente in tre giorni perdono fino al 70% del loro contenuto in folati.

Il fabbisogno in gravidanza sembra essere di 300 μg/die, e perché tanto ne venga assorbito occorre che nella dieta ve ne siano 800 μg/die.

megaloblasti

L’anemia megaloblastica compare di solito nel 3° trimestre di gravidanza o in puerperio quando i depositi materni di acido folico sono in esaurimento e le richieste fetali aumentano; si verifica frequentemente in caso di  gemellarità, polidramnios e gestosi.

Il deficit di folati può provocare, già nelle fasi iniziali di gravidanza, un’alterazione nei processi di moltiplicazione e di crescita delle cellule e di conseguenza aumentano i rischi di aborto, distacco intempestivo di placenta, la gestosi e malformazioni fetali. E’ quindi importante la terapia sostitutiva per os o per via parenterale e ancor più la prevenzione.

DIAGNOSI – La diagnosi viene formulata sulla base di una

I) sintomatologia che prevede senso di debolezza e stanchezza cronica,  vertigini, pallore diffuso soprattutto al viso, tachicardia, spleno-epatomegalia, fragilità di unghie e capelli.

II) Il puntato sternale evidenzia chiaramente un midollo megaloblastico, cioè con eccessiva presenza di megaloblasti. Nel midollo osseo si osserva una citogenesi inefficace ed una morte cellulare precoce, prima che riescano a raggiungere il torrente circolatorio.  

III) Il quadro ematologico dell’anemia megaloblastica non è specifico ed é caratterizzato da:  eritropenia, ipocromia, macrocitosi (Volume Corpuscolare Medio, MCV >95 fl ⌈femtolitri⌉), microcitosi, concentrazione emoglobinica corpuscolare media: Concentrazione media di Emoglobina espressa in gr/l di Globuli Rossi concentrati. Viene calcolata dividendo la concentrazione di emoglobina per l’ematocrito; presenza di megaloblasti, reticolociti e neutrofili ipersegmentati. I leucociti e le piastrine sono ridotte, per cui è opportuno fare la diagnosi differenziale con  la HELLP-Sindrome. 

IV) La folatemia é <5 ng/ml (tale valore non è specifico perché nelle gravidanze normali possono riscontrarsi valori di acido folico <1); frequente una sideropenia associata.

V) ferritinemia, dosaggio sierico di Vitamina B12,  LDH, bilirubinemia

 VI) Anticorpi anti fatttore intrinseco (IFA),  Gastroscopia e biopsia midollare.

Diagnosi differenziale – con talassemia e anema sideropenica

Compare, di solito improvvisamente, nell’ultimo periodo della gravidanza e nel primo puerperio. Il quadro sintomatologico si concretizza in malessere, astenia, sonnolenza, edemi ed epato-spleno-megalia. Non si verificano manifestazioni di ordine neurologico che caratterizzano l’anemia  perniciosa vera.

Complicanze: insufficienza cardiaca, epato-spleno-megalia, IUGR, neonati piccoli per l’epoca gestazionale, parto pre-termine, spina bifida fetale, aumentato rischio di infezioni materne nel post-partum. 

La prevenzione va fatta con dieta ricca di acido folico ed ascorbico  particolarmente per alcuni soggetti a rischio (tab. 2); in questi soggetti è opportuno somministrare acido folico 100-300 µg/die dall’inizio della gravidanza. L’attività fisica praticata regolarmente e l’adozione di un regime alimentare sano e bilanciato aiutano molto a prevenire l’a. megaloblasica. In gravidanza è opportuno somministrare 0.4 mg di acido folico al giorno per tutta la gestazione.

Terapia: somministrazione di acido folico (1 mgx2/die) ed ascorbico. L’associazione con Vit. B12 (Benexol B12® cpr) serve per rendere più responsiva la paziente, mentre piccole dosi di ferro favoriscono la conversione dell’eritropoiesi megaloblastica. Nei casi di anemia megaloblastica in cui è presente uno stato infiammatorio della membrana gastrica, può essere indicato anche l’utilizzo di immunosoppressori e corticosteroidi ad alte dosi.

Nei casi più gravi, invece, la gestione dell’anemia megaloblastica può prevedere:

• Emotrasfusioni sono indicate per sopperire alla carenza di globuli rossi normali ed evitare complicanze gravi come l’insufficienza cardiaca; la decisione non è basata sull’ematocrito.
• Trapianto di midollo osseo o di cellule staminali da donatori compatibili.

References: