Amniocentesi: indicazioni e tecnica

L’amniocentesi consiste nel prelievo di liquido amniotico (LA), eseguito per via transaddominale mediante ago ecoguidato. L’analisi del cariotipo fetale viene eseguito sugli amniociti isolati da 15-20 ml di liquido amniotico posto in coltura per circa due settimane. Recentemente sono state introdotte tecniche diagnostiche che utilizzano cellule fetali (eritroblasti) ed ancora più recentemente il DNA fetale presente nel sangue materno sul quale si evidenziano il cariotipo fetale e le alterazioni dei cromosomi X, Y, 13, 18, 21 e, più recentemente le cromosomopatie di tutti i cromosomi (1-4).

Indicazioni: l’amniocentesi fu introdotta nel 1877 per ridurre la quantità di liquido in caso di polidramnios. Solo successivamente il campo di applicazione fu esteso alla diagnostica prenatale per altri fattori di rischio:

• età materna avanzata,
• genitori portatori di riarrangiamenti cromosomiali,
• anamnesi familiare positiva per anomalie cromosomiche precedenti a carico dei figli (o aborti),
• necessità di determinazione del sesso fetale per le malattie congenite X-Y-lynked (emofilia),
• rischio di malattie genetiche individuabili con l’analisi di specifici siti genici (anemie a cellule  falciformi, fenilchetonuria, distrofia muscolare di Duchenne, distrofia muscolare di Steinert, ecc.);
• malattie metaboliche come la m. di Tay-Sachs (17-27).

• malformazioni fetali,
• ritardo di crescita fetale,
• patologia del liquido amniotico (oligo/polidramnios),
• patologia annessiale (arteria ombelicale unica, cisti del cordone ombelicale),
• iposviluppo fetale molto precoce,
• igroma cistico,
• bleb nucale e nuchal translucency aumentata, 
• bi/tri-test alterato, 
• dubbi sull’anatomia fetale,
• rischio di malformazioni del tubo neurale (in questo caso si effettua nel liquido amniotico il dosaggio dell‘a-FP e dell’acetilcolinesterasi (28-33)
• procedura terapeutica per rimuovere il liquido amniotico in eccesso, come nella sindrome trasfusionale gemello-gemello, o per ridurre il volume e la pressione del liquido amniotico nei casi di prolasso delle membrane fetali nel secondo trimestre per facilitare il posizionamento di un cerchiaggio di emergenza (5-7).

• Cateterismo di una vena periferica (radiale), infusione lenta (10 gocce/minuto) di una soluzione glucosata al 5% (o fisiologica in caso di paziente diabetica) contenente 2 fiale di Spasmex^® e iniezione intramuscolo di 1/2 fiala di Atropina solfato 0.1%.
• Disinfezione della cute addominale con garze sterili imbevute di soluzione di  Betadine; lavaggio con acqua depurata e detersione con garze sterili.
• Delimitazione del campo operatorio con telini sterili.
• Individuazione ecografica del punto ottimale per l’infissione dell’ago mediante sonda lineare forata o sonda convex da 5-7 mHz munita di kit per biopsia, utilizzando gel ecografico sterile. 
• Anestesia locale con clorulo di etile a spruzzo o modesta infiltrazione sottocutanea con Mepivacaina cloridrato al 20% (Carbosen^©). 
• Viene inserito l’ago con mandrino attraverso le pareti addominali osservandone la  progressione  sul monitor. La direzione dell’ago deve essere perpendicolare alla parete uterina non a quella addominale. La parete prossimale della cavità amniotica si trova a 5-10 cm dal piano cutaneo. Quando il mandrino 

viene rimosso il liquido amniotico, sotto la spinta della pressione endoamniotica, comincerà subito a sgorgare dall’ago. Si raccorda la siringa all’ago e si aspirano 20 ml di liquido amniotico. I primi 2 ml sono utilizzati per le indagini biochimiche e i restanti per le indagini genetiche. Il L.A. prelevato si ricostituisce nel giro di 3 ore.

Noi effettuiamo una profilassi con tocolitici ed antibiotici a largo spettro (eritromicina) per 3 giorni (-1  e + 2 dall’amnio) e,  in caso di paziente RH negativa, somministriamo i.m. 200 mg di γ-globuline anti-D (1). Dopo circa un’ora dal prelievo verrà effettuata un controllo ecografico per rassicurare la paziente (ed anche per una tutela legale dell’operatore) sulla presenza del battito cardiaco fetale e sulla presenza di una discreta tasca residua di liquido amniotico. La paziente verrà tenuta sotto osservazione nello studio medico o ambulatorio per 60′ circa e quindi potrà  tornare al proprio domicilio con la terapia summenzionata e con la raccomandazione di evitare sforzi e non sollevare pesi per 3-4 giorni (12-16).

a) Ago di Chiba modificato (Eco jekt^® 21 G x 200 mm della Hospital Service Pomezia –Roma- );  E’ caratterizzato da una variazione di 2G di diametro tra la punta e il corpo della cannula. consente di pungere  con il più piccolo diametro mentre il corpo, a diametro maggiore, garantisce stabilità e precisione durante l’aspirazione del liquido amniotico.  L’ago è completo di mandrino estraibile perfettamente accoppiato all’ago. Il fermo scorrevole e la centimetratura dell’ago consentono un controllo sicuro della profondità di penetrazione. Il marker ecogeno interno consente una buona ecoriflettenza dell’ago. Cono luer trasparente con codice colore. Guaina coprisonda in polietilene sterile monouso. Gel sterile. Telo per campo sterile 60×60 cm e telo con foro centrale 60×45 cm. N°3 provette da 20 ml, siringhe da 20 cc con attacco luer lock. 

• Aborto: 0.1%: oggigiorno è la vera unica complicanza dell’amniocentesi considerate le percentuali estremamente basse delle altre complicanze sottoelencate (2,3). In caso di inizio di contrazioni uterine, basta aumentare la velocità di infusione della ritodrina in flebo. 
• Lipotimia materna: legata allo stress emotivo ed alla stimolazione vagale provocata dal passaggio dell’ago; non si osserva nelle p/ti pre-medicate con atropina.
• Piede torto: 0.5%; nelle pazienti con amniocentesi <16 settimane presenta una percentuale di 1.5%.
• Morte fetale: per puntura cardiaca, grave lacerazione di un vaso ombelicale o  per notevole incremento dell’immunizzazione Rh in gestante già isoimmunizzata.
• Infezioni intramniotiche fetali e corionamnionite
• Isoimmunizzazione RH: passaggio di modeste quantità di emazie fetali nel circolo sanguigno materno; ciò può comportare immunizzazione nelle donne Rh (D) negative oppure un aumento del titolo di anticorpi anti-D in donne già immunizzate.
• Trasmissione HCV e HIV dalla madre al feto
• bleeding placentare.
• rottura dei vasi uterini con possibilità di emorragie
• enfisema della parete addominale materna
• rottura delle membrane: generalmente queste sono rotture alte e non pregiudicano il proseguimento della gravidanza; molto raramente si riscontra una continuazione di perdita di liquido amniotico importante e persistente. 
• Scollamento delle membrane amnio-coriali
• ferita fetale, in genere arto,  da puntura dell’ago: rarissime data la prontezza con cui il feto retrae l’arto punto dall’ago; alla nascita si potrebbero riscontrare cicatrici cutanee.

Terapia per prevenire le complicazioni da amniocentesi da praticare nei tre giorni precedenti e successivi all’amnio:

1. Somministrazione di progestinici: Progeffik cpr os/vaginali 200 mg (1 cprx2/die
2. Magnesio (tocolitico): Semel cpr o Mag 2 flaconcini os: una compressa o flacomcino mattina e sera
3. Zitromax cpr 500 mg(die per 3 giorni

c) Chromosomal microarray analysis (CMA): il CMA offre ulteriori vantaggi diagnostici rispetto all’esame standard del cariotipo rivelando squilibri sub-microscopici o copie di variazioni numeriche troppo piccole per essere viste su una preparazione cromosomica con banda G standard. Questi squilibri submicroscopici vengono anche chiamati microdelezioni e microduplicazioni, in particolare quando includono specifiche regioni genomiche associate a sequele cliniche. Non tutte le microdelezioni/duplicazioni sono associate a fenotipi clinici patologici ma in molti casi la loro presenza è senza conseguenze cliniche (15).

La tecnica è uguale a quella utilizzata per l’A. classica. In mancanza di attrezzature ultrasonografiche, si può procedere a mano libera, “open amnio”  La via d’accesso più facile è la zona sovrapubica nello spazio ottenuto spingendo delicatamente in alto la testa fetale. Altri punti di ingresso possono essere la zona in corrispondenza delle piccole parti fetali e la zona a ridosso del solco formato fra nuca e dorso del feto allargata da una lieve pressione della mano dell’operatore sul segmento superiore del dorso fetale.

• Eccezionalmente vi può essere la formazione nella parete addominale o nella parete uterina di un ematoma che va trattato in modo conservativo;
• processi infettivi  dovrebbero essere un evento eccezionale utilizzando una tecnica accurata.
• Talvolta dopo l’amniocentesi si osserva un breve episodio di brivido, forse dovuto a penetrazione di liquido amniotico o sangue fetale nel torrente circolatorio materno.
• Immunizzazione materna o accentuazione di uno stato di preesistente sensibilizzazione: questo rischio si concretizza soprattutto quando l’amniocentesi non é preceduta da localizzazione ecografica placentare e con l’ago si attraversano zone periferiche dell’inserzione placentare. Infatti, in tal caso, é possibile favorire il passaggio di sangue fetale nel circolo materno e provocare o aggravare fenomeni di immunizzazione. Per le donne Rh (D) negative non immunizzate vi é pertanto chi consiglia di somministrare profilatticamente una dose standard di immunoglobuline anti-D subito dopo l’amniocentesi (36-40).
• Induzione di travaglio di parto pre-termine quando il feto non ha ancora raggiunto un sufficiente grado di maturità;
• traumi fetali: in cui le reazioni del feto sono ritardate, abitualmente il feto si retrae vivacemente dalla punta dell’ago, motivo per cui la possibilità di una lesione diretta  è piuttosto remota,  denunciata solo dalla presenza di sangue fetale nel liquido amniotico e non è seguita da conseguenze di rilievo.
• lesioni di un grosso vaso fetale a livello della placenta, lesioni che possono comportare anche la morte del feto per dissanguamento. Per fortuna, lesioni di tale gravità sono eccezionali.

1.   Locatelli A, Vergani P, Bellini P, et al. Amnioreduction in emergency cerclage with prolapsed membranes: comparison of two methods for reducing the membranes. Am J Perinatol 1999; 16:73.
2. Gordon MC, Narula K, O’Shaughnessy R, Barth WH Jr. Complications of third-trimester amniocentesis using continuous ultrasound guidance. Obstet Gynecol 2002; 9:255.
3. Eddleman KA, Malone FD, Sullivan L, Dukes K, Berkowitz RL, Kharbutli Y, Porter TF, Luthy DA, Comstock CH, Saade GR, Klugman S, Dugoff L, Craigo SD, Timor-Tritsch IE, Carr SR, Wolfe HM, D’Alton ME.: “Pregnancy loss rates after midtrimester amniocentesis”. Obstet Gynecol. 2006 Nov;108(5):1067-72
4. Kappel B, Nielsen J, Brogaard Hansen K, et al. Spontaneous abortion following mid-trimester amniocentesis. Clinical significance of placental perforation and blood-stained amniotic fluid. Br J Obstet Gynaecol 1987; 94:50.
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