I fattori che possono più frequentemente determinare una vulvite non infettiva sono le abitudini igieniche, l’abbigliamento e l’attività sessuale. L’impiego di saponi e/o bagnoschiuma, deodoranti, disinfettanti, detergenti per il bucato della biancheria intima possono essere responsabili di irritazioni di vulva, ed anche della vagina. Indossare biancheria intima occlusiva o di fibra sintetica può favorire lo svilupparsi di alcuni agenti patogeni che prediligono un ambiente vaginale umido, responsabile dell’alterazione dell’ecosistema vaginale (1,2).

I sintomi della vulvite sono bruciore e prurito. La leucorrea può essere presente e priva di odore.

All’ispezione, la vulva può presentarsi edematosa e arrossata, con escoriazioni e fissurazioni.

Le condizioni cliniche maggiormente osservate sono:

•  Vulvite da contatto: reazione cutanea di ipersensibilità ritardata nei confronti di determinati allergeni come saponi, detergenti e slip in tessuto sintetico. Si presenta con eritema,  prurito excruciating, microvescicole e papule eritemato-pruriginose, che, nelle forme più gravi, si associano ad edema e a vescicole più evidenti. Le lesioni cutanee possono persistere fino a 3 settimane. Nel lungo periodo, la cute può subire processi di ipercheratosi ed acantosi. La terapia di avvale di cortisonici locali (Ecoval® unguento 0,1%; Beben® crema cutanea 0.1%; Beben® emulsione cutanea 0.1%, Betamousse 0.5%) e blandi detergenti-lenitivi: Tantum rosa 3-12 anni lenitivo detergente intimo (Calendula + Zanthalene + Enotera): applicare localmente e sciacquare; Tantum rosa lenitivo salviettine; Ainara gel:  Glicerolo (E422), Polycarbophile, Carbopol, Parahydroxybenzoate di Metile Sodico (E219), Parahydroxybenzoate di Propyle Sodico (E217), Idrossido di Sodio, Acido Cloridico, Acqua Purificata. Senza Profumo.
  .
• Vulvite irritativa: irritazione a carico dell’area vulvare sottoposta ad intensi sfregamenti come cavalcare a lungo, correre in bicicletta, indossare un costume bagnato per molto tempo, utilizzare carta igienica profumata o colorata. Si presenta immediatamente con bruciore, eritema ed edema, di norma senza vescicole. Le lesioni perdurano per minuti o ore, in funzione del tipo di sostanza e dalla durata dell’esposizione ad essa. La terapia consiste nell’eliminare la sostanza responsabile dell’infiammazione ed i sintomi possono essere attenuati grazie all’impiego di antistaminici e di steroidi topici. Qualora la lesione vulvare fosse soggetta ad infezione, è opportuno applicare creme antibiotiche e corticosteroidi (Ecoval neomicina^® crema, Gentalyn beta^® crema) e blandi detergenti-lenitivi: Tantum rosa 3-12 anni lenitivo detergente intimo (Calendula + Zanthalene + Enotera): applicare localmente e sciacquare; Tantum rosa lenitivo salviettine; Ainara gel:  Glicerolo (E422), Polycarbophile, Carbopol, Parahydroxybenzoate di Metile Sodico (E219), Parahydroxybenzoate di Propyle Sodico (E217), Idrossido di Sodio, Acido Cloridico, Acqua Purificata, assenza di profumo. Gli steroidi sistemici vengono riservati al trattamento delle forme più gravi.
• Vulvite da inclusione di smegma: affezione secondaria causata da una scarsa igiene locale e si presenta con accumuli di smegma, nelle pieghe del clitoride e nel solco tra le grandi labbra e le piccole labbra. Ne consegue arrossamento ed edema vulvare. Lo smegma è un prodotto di secrezione dei genitali maschili e femminili, cui si associano cellule epiteliali esfoliate provenienti dalle mucose, sebo e materiali umidi, in genere di provenienza urinaria. La terapia consiste nella rimozione dello smegma e nell’impiego di soluzioni antisettiche per uso esterno: Tantum rosa 3-12 anni lenitivo detergente intimo (Calendula + Zanthalene + Enotera), Tantum rosa lenitivo salviettine, clorexidina (Fisian^® soluzione, Fisian® plus soluzione, Fisian^®  bustine).

Vulvite da inclusione di smegma

• Vulvite secondaria a scarsa aerazione perineale: La macerazione e l’infiammazione dei tessuti perineali sono caratteristiche di tale forma infiammatoria. Le cause vanno attribuite all’obesità, alla presenza di adipe su cosce e glutei, all’uso di pantaloni molto stretti e a collant aderenti alla regione vulvoperineale, che impediscono l’aerazione del perineo. La macerazione della cute favorisce le infezioni. I sintomi avvertiti sono arrossamento vulvare, prurito, sensazione di fastidio, disuria.
• Vulvite adesiva: affezione acquisita che si presenta con una percentuale del 2% nelle bambine al di sotto  dei 6 anni con un picco al 1° anno di vita. L’agglutinazione delle piccole labbra, parziale o totale, può essere secondaria a processi infiammatori o allo stato fisiologico di ipoestrogenismo tipico della pre-adolescenza. La condizione è generalmente asintomatica: spesso viene scoperta dalla mamma che provvede alla pulizia della bambina o nel corso di una visita pediatrica. Le aderenze possono provocare ristagno di urina e conseguentemente provocare infezioni delle vie urinarie e vulvo-vaginiti. L’adesione, nell’80% dei casi si risolve spontaneamente con l’inizio della pubertà. Qualora l’adesione dovesse persistere in età puberale, la causa va ricercata nella scarsa igiene, azione di agenti irritanti, infezioni micotiche e batteriche. La terapia consiste in trattamento locale con antisettici e pomata estrogenica (estradiolo 0,5% in crema base, Elestrin^® 0,06% crema cutanea,  Vagifem^® crema vaginale; Estrogyn^® crema vaginale (Isoflavoni di soia; acido ialuronico; vitamina A; vitamina E; acido lattico). applicata localmente due volte al dì e per alcune settimane (15). Tale trattamento è corredato da una percentuale di successo del 90% con un tasso di recidiva del 10% che necessita di una ripetizione della terapia.Gli effetti collaterali della crema estrogenica sono lievi e transitori. Le piccole  pazienti in diversi studi hanno riportato un modesto turgore mammario e iperpigmentazione cutanea locale; entrambi questi effetti scompaiono con la sospensione della terapia. Un trattamento topico alternativo considerato di recente è l’applicazione locale di betametasone (Ecoval^® unguento 0,1%; Beben^® crema cutanea 0.1%; Beben® emulsione cutanea 0.1%, Betamousse 0.5%) tre volte al dì per 4 settimane. In caso di insuccesso, e dopo la pubertà, si ricorre all’intervento chirurgico che consente la separazione delle sinechie (16-25). Dopo l’intervento applicare Fimosil® gel pediatrico per 10-15 giorni.
• Vulvite batterica: La forma primitiva è determinata da stafilococchi o da streptococchi, agenti patogeni opportunisti presenti soprattutto nel tratto gastro-intestinale ma anche vaginale; tale tipo di vulvite è poco frequente. La clamidia è il terzo agente patogeno in ordine di frequenza nelle adolescenti senza rapporti sessuali. Nelle adolescenti con rapporti sessuali occorre escludere infezioni da N. gonorrheae, clamidia e micoplasmi.  Una terapia antibiotica può essere utile per allontanare la componente batterica, ma solo un intervento mirato sull’alterazione primitiva può evitare episodi di recidiva. Si utilizza clindamicina per uso topico (Cleocin crema) e Ciprofloxacina o Levofloxacina o Ofloxacina o Azitromicina o Amoxicillina (Velamox,  Zimox)  25 mg/Kg/ x 2/die per 7 giorni per uso sistemico ed, in caso di resistenza,

amocillina + ac. clavulonico (Augmentin, Clavulin) 25 mg/Kg x 2/die per 7 giorni. Sono possibili, anche se rare, infezioni da candida e da trichomonas. La vulvo-vaginite da Haemophilus influentiae detta anche vulvite purulenta spesso resta misconosciuta e non identificata ma è la seconda causa di vulvo-vaginite batterica dopo quella da streptococco. La diagnosi è possibile  con coltura del secreto utilizzando  terreno di coltura con agar cioccolato. La terapia di prima istanza cerca di evitare l’uso di antibiotici sistemici w si avvale di antisettici per uso topico, probiotici e di una dieta adeguata.

• Herpes genitalis (tipo 2): si presenta con febbre, vescicole che rompendosi formano ulcere, dolenti dal fondo non sanioso, su clitoride, piccole labbra e cute delle grandi labbra; disuria, dolore urente ed adenopatia inguinale. L’estensione e la gravità dell’herpes simplex genitale è maggiore in caso di prima manifestazione (infezione primaria), con lesioni che possono estendersi alla superficie mediale delle cosce, all’area perianale, alla vagina, all’ano, e/o alla mucosa rettale; Le recidive (infezioni secondarie) si caratterizzano per minore estensione ed intensità dei sintomi.  La comparsa delle classiche vescicole erpetiche è preceduta da prurito e/o bruciore locale associato alla comparsa di eritema (3,4).

• Ulcus vulvae acutum: patologia che si presenta raramente e si manifesta con stati febbrili ad esordio brusco, brividi, malessere generale, cefalea ed ulcere dolorose dei genitali esterni. E’ ancora sconosciuta la sua eziopatologia, anche se l’ipotesi infettiva sembra essere la più accreditata. Il quadro istologico ed i dati di laboratorio non sono specifici. La diagnosi differenziale deve includere ulcere infettive veneree (sifilide, ulcera molle) e non (HSV, HZV, Tbc) ed ulcere non infettive (S. di Bechet, S. di Reiter, fistoli ano-vaginali, malattie mieloproliferative). La terapia è basata prevalentemente sull’impiego di antibiotici sistemici, disinfettanti topici, antinfiammatori topici come Ibuprofene isobutanolammonio (Edenil).
• Vulviti adolescenziali croniche: sono dovute a psoriasi o a dermatite atopica (1).

References:

1. Fischer G: “Chronic vulvitis in pre-pubertal girls”. Australas J Dermatol; 51(2): 118-23, 2010 May.
2. De Sanctis V, Rivista Italiana di Medicina dell’Adolescenza 2005; 3: 25-31
3. Mauro Moroni, Roberto Esposito, Fausto de Lalla, Malattie Infettive, 7ª edizione, Milano, Elsevier Masson, 2008, ISBN 978-88-214-2980-4.
4. Braun Falco, Plewig, Wolff, Burgdorf, Dermatologia, Roma, Springer, 2002, ISBN 88-470-0168-4.
5. Mucsi I. et al., Acta Microbiol. Hung., 1992, 39 (2), 137.
6. Nadai M. et al., Biol. Pharm. Bull., 2007, 30 (3), 562.
7. Parmeggiani A. et al., Ther. Drug Monit., 1995, 17 (3), 312.
8. Pasternak B., Hviid A., JAMA, 2010, 304 (8), 859.
9.  Singh N., Puri S.K., Acta Trop., 2000, 77 (2), 185.
10. Sylvester R.K. et al., Pharmacotherapy, 1996, 16 (3), 466.
11. The Medical Letter, 2002, 5, 19.
12. van Jaarsveld M.F. et al., Basic Clin. Pharmacol. Toxicol., 2007, 101 (6), 434.
13. Vanpouille C. et al., Curr. Opin. Infect. Dis., 2009, 22 (6), 583
14.  Leung AK, Robson WL, Tay-Uyboco J. The incidence of labial fusion in children. J Paediatr Child Health 1993;29(3):235-6
15. Eriksen PS, Rasmussen H. Low-dose 17 beta-estradiol vaginal tablets in the treatment of atrophic vaginitis: a double-blind placebo controlled study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 1992 Apr 21;44(2):137-44.
16. Schober J, Dulabon L, Martin-Alguacil N, Kow LM, Pfaff D. Significance of topical estrogens to labial fusion and vaginal introital integrity. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19(5):337-9
17. Eroglu E, Yip M, Oktar T, Kayiran SM, Mocan H. How should we treat prepubertal labial adhesions? Retrospective comparison of topical treatments: estrogen only, betamethasone only, and combination estrogen and betamethasone. J Pediatr Adolesc Gynecol 2011;24(6):389-91
18. Myers JB, Sorensen CM, Wisner BP, Furness PD, 3rd, Passamaneck M, Koyle MA. Betamethasone cream for the treatment of pre-pubertal labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol 2006;19(6):407-11
19. Muram D. Treatment of prepubertal girls with labial adhesions. J Pediatr Adolesc Gynecol1999;12(2):67-70
20. Soyer T. Topical estrogen therapy in labial adhesions in children: therapeutic or prophylactic? J Pediatr Adolesc Gynecol 2007;20(4):241-4
21. Khanam W, Chogtu L, Mir Z, Shawl F. Adhesion of the labia minora—a study of 75 cases. Obstet Gynecol Surv 1978;33(5):364-5
22. Leung AK, Robson WL, Kao CP, Liu EK, Fong JH. Treatment of labial fusion with topical estrogen therapy. Clin Pediatr (Phila) 2005;44(3):245-7
23. Aribarg A. Topical oestrogen therapy for labial adhesions in children. Br J Obstet Gynaecol1975;82(5):424-5
24. Capraro VJ, Greenberg H. Adhesions of the labia minora. A study of 50 patients. Obstet Gynecol1972;39(1):65-9
25. Pokorny SF. Prepubertal vulvovaginopathies. Obstet Gynecol Clin North Am 1992;19(1):39-58