Vaginite micotica ricorrente

La Candidiasi Vulvo-Vaginale ricorrente (CVVR) interessa circa il 5-15% delle donne in età fertile e rappresenta, nell’ambito delle infezioni vulvo-vaginali, un problema emergente e  di difficile soluzione.

I miceti interessati sono la C. albicans nell’80% dei casi,  la C. glabrata nel 15%, C. tropicalis, C. krusei, C. lusitaniae e parapsilosi  nel restante 5% dei casi.  

La CVVR interessa soprattutto le donne diabetiche ed immunodepresse. Necessita di una terapia lunga ed articolata basata  su antimicotici, antinfiammatori e probiotici.

EZIOLOGIA – la CVVR è classicamente caratterizzata da pervicace persistenza e ricorrenza della patologia e da una particolare resistenza alla terapia con i comuni farmaci antimicotici. Diversi i fattori e i meccanismi eziopatologici interessati: 

• mutazioni nel gene ERG11, che codifica per 14-α-demetilasi. Queste mutazioni impediscono al farmaco azolico di legarsi, pur consentendo il legame con il substrato naturale dell’enzima, il lanosterolo. Lo sviluppo di questo tipo di resistenza a un farmaco azolico conferisce resistenza a tutti i farmaci della classe. 
• aumentata velocità di efflusso del farmaco azolico dalla cellule micotiche, grazie alla attività della superfamiglia dei grandi trasportatori.
• dismicrobismo intestinale: l’intestino rappresenta la cronica fonte di contagio (72) dove, a causa del deficit di biotina e/o della riduzione della flora saprofitica fisiologica in seguito a terapia antibiotica e/o per patologia intestinale si assiste al viraggio della candida dalla forma sporigena a fungo patogeno.
• sviluppo di specie non-albicans (C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis ecc.) più resistenti alle terapie imidazoliche;
• trasmissione sessuale ripetuta da parte di partner maschili non trattati (effetto ping-pong). L’incidenza della trasmissione sessuale è però solo del 20%;
• Stimoli flogogeni cronici in cui è coinvolta l’attivazione dei mastociti. L’infiltrazione mastocitaria, è il denominatore comune in tutte le patologie pelviche caratterizzate dal dolore (sindrome della vescica dolorosa, vestibulite vulvare/vulvodinia, endometriosi, colon .irritabile), che concorrono al dolore pelvico cronico.  La prolungata attivazione mastocitaria produce un’attivazione continua, prolungata e recidivante delle infezioni vaginali resistenti a tutte le terapie antibiotiche seppure  mirate.
• depressione dell’attività immunitaria cellulo-mediata locale della mucosa vaginale e/o sistemica;
• diabete mellito: il diabete moltiplica l’aggressività micotica creando un ambiente vaginale favorevole alla crescita e sopravvivenza dei miceti.
• reazione di ipersensibilità locale provocata dalle PGE prodotte in eccesso dai macrofagi stimolati dagli antigeni della candida;
• alterazione della normale flora batterica vaginale.

DIAGNOSI CVVR:

la diagnosi si ottiene mediante valutazione della sintomatologia in atto, esame obiettivo   e  ricerca dei miceti in cultura in vitro.

1. la sintomatologia pruriginosa è presente, seppur meno intensa rispetto alla forma acuta. Il bruciore e la dispareunia rivestono maggior importanza rispetto alle candidosi vulvovaginali acute.
2. Il quadro clinico può essere rappresentato da un eritema diffuso del vestibolo vaginale, piccole labbra e solco interlabiale, con erosioni confluenti nelle piccole labbra, microvescicolazioni delimitate da un “orletto” biancastro, parzialmente desquamante, lateralmente al confine con le grandi labbra. La leucorrea, quando presente, non è particolarmente  abbondante ed è acquosa o finemente densa ed omogenea.
3. l’esame a fresco del vetrino sotto microscopio ottico e l’aggiunta sullo striscio di idrossido di potassio (KOH) al 10% o colorazione del vetrino con blu di metilene. Il KOH dissolve le altre cellule e rende più evidenti le ife e le spore della candida. Nel classico pap-test la colorazione di Papanicolau non evidenzia molto la candida per cui è necessario ricorrere alla
4. cultura in vitro di campioni di secreto vaginale ottenuti mediante tampone.

Terapia: la prevenzione e la cura della candidosi vulvovaginale ricorrente deve prevedere una strategia multimodale di lunga durata (6-12 mesi), finalizzata a correggere i fattori predisponenti, precipitanti e di mantenimento. Attualmente la CVVR è da collocare, oltre che tra le infezioni vulvo-vaginali, soprattutto tra le patologie immunoallergiche causate dalla Candida.

• Fluconazolo cpr 200 mg a giorni alterni per 3 giorni; quindi una volta a settimana per 3 mesi. Associare probiotici tutti i giorni per 3 mesi (69).
• Amfotericina B : (Fungizone^®  fl 50 mg in soluzione elettrolitica per infusione endovena lentissima (H); Talsutin^®  crema vaginale = tetraciclina +  amfotericina B). 
• Acido borico: AB-300^® capsule vaginali o AB 300 plus crema vaginale crema vaginale (Ac. borico + ß-glucano + Policarbophil); (Ac. borico + beta glucano + policarbophil); Acido borico è micostatico mentre il ß-glucano sviluppa le difese immunitarie e il policarbophil è mucoadesivo ed acidificante. 
• Micostop® flac P   (ac. borico + clorexidina + clotrimazolo); Boracid plus^® schiuma vaginale (ac. Borico + ac. Benzoico). 
• Micostop crema vaginale (ac. borico + clorexidina + clotrimazolo) 
• Deltavagin (Betametasone 2 mg +Tirotricina 10 mg + Acido Alfa aminovalerianico (Norvalina) 100 mg): 1 ovulo ogni sera prima di coricarsi, introdotto profondamente in vagina. Iniziare il trattamento subito dopo il mestruo, ripetendo, se necessario, un ciclo dopo il successivo periodo mestruale. Nei giorni seguenti si può passare al componente ritenuto necessario.Il Betametasone è un glucocorticoide sintetico che esercita un’azione antiflogistica locale, riducendo l’essudazione antinfiammatoria e l’iperemia locale. La Tirotricina assicura un ampio spettro d’azione antibatterica. Inoltre la Tirotricina agisce bene anche in presenza di essidati o di materiale necrotico. L’acido alfa aminovalerianico, riportando verso l’acidità il pH vaginale, favorisce il ristabilimento della normale flora vaginale. In gravidanza somministrare solo in caso di effettiva necessità.
  
  
• Biotina (Diathynil^® cpr 5 mg: 2 cpr/die per 6 settimane , fl im/ev 5 mg: 1-2 fl tre volte a settimana per 6 settimane): è una vitamina del gruppo B ed un potente inibitore della virulentazione della candida a livello intestinale. Durante la terapia si consiglia l’esclusione dalla dieta dell’albume d’uovo crudo, nel quale è contenuta una proteina chiamata avidina che si lega con la D(+) biotina inibendone l’assorbimento intestinale. La Biotina è denominata vitamina H nella letteratura  tedesca e vitamina B₇ in quella anglo-sassone. La biotina è presente nel latte e latticini, nel tuorlo d’uovo e nei frutti di mare, ma per essere disponibile occore che gli alimenti che la contengono siano ben digeriti; per tale motivo c’è carenza di biotina nei soggetti enteropatici. Il meccanismo di assorbimento intestinale è ancora poco conosciuto ma è plausibile che la sua captazione avvenga per gradiente di concentrazione grazie al sodio; ciò costituisce il rationale della terapia con bicarbonato di sodio (1 cucchiano/die disciolto in acqua. .
  La biotina è prodotta in elevate quantità anche dai batteri intestinali. Il farmaco può essere impiegato durante la gravidanza e l’allattamento. La D(+) biotina costituisce il gruppo prostetico degli enzimi di carbossilazione essenziali per il metabolismo dei carboidrati, dei lipidi e delle purine della flora intestinale saprofitica.

Misure dietetiche e altre precauzioni per evitare le recidive

• La dieta deve essere ipoglicidica, ipolipidica e ricca di verdure, legumi, carne e yogurt e  distribuita in  3 pasti principali leggeri e 2 spuntini. Preferire lo yogurt greco ricco di fermenti lattici vivi.
• Diminuire o abolire il consumo di zucchero raffinato che fermentado favorisce la crescita dei miceti: anche una modesta diminuzione del consumo di zucchero apporta notevole riduzione della frequenza della CVVR
• evitare i prodotti raffinati
• preferire i prodotti bio, a chilometro zero
• evitare gli alcoolici: l’alcool fomisce elementi utili per la crescita della candida.
• evitare i latticini
• diminuire il consumo di lardo o alimenti grassi animali
• evitare i prodotti contenenti glutine
• Non bere molto durante i pasti
• Includete nella dieta, quanto più vi è possibile, zenzero, cinnamomo, aglio ed altre erbe aromatiche (ad esempio l’origano) – sono tutte fungicide e aiutano la digestione.
• Per favorire le funzioni intestinali, è utile assumere quotidianamente prodotti a base di fibre ((Benefibra^® bustine). 
• per le prime settimane, evitare anche la frutta troppo dolce come melone e uva.
• Eliminare i formaggi stagionati, la frutta secca e ogni cibo che sia derivato o contenga del lievito
• biofeedback di rilassamento, una tecnica fisioterapica che aiuta a rilassare il muscolo elevatore ipercontratto, e analgesia elettrica transcutanea (TENS)
• Proteggere la delicata mucosa vestibolare già infiammata: preferire leggings morbidi, evitando pantaloni attillati, cyclette o spinning, e i rapporti in fase di infiammazione, per evitare i microtraumatismi del vestibolo vaginale.
• Biancheria intima non colorata e di puro cotone
• Slip di tessuto DermaSilk^®, fibroina di seta nobilitata con una protezione antimicrobica permanente (35)

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