Vulviti e patologie benigne non neoplastiche della vulva

Ultimo aggiornamento  2020-01-29  23:26:23

Le lesioni benigne della vulva, in linea generale, possono essere suddivise in:

1. Lesioni a carattere infiammatorio-infettivo
2. Lesioni a carattere cistico;
3. Lesioni a carattere distrofico.

VULVITI A CARATTERE INFIAMMATORIO-INFETTIVO:

Vulvite eritematosa

Vulviti micotiche e da trichomonas

Vulvite con uretrite acuta o cronica: caratterizzata da dolore e bruciore durante la minzione, talora prurito. La terapia si avvale di antibiotici (cefalosporine di III generazione+ tetracicline) e soluzioni disinfettanti  (Isofim® spray (Clorexidina + Aloe + Gingko Biloba), Fisian® soluzione (clorexidina), Betadine soluzione, Acqua borica 3%, Acqua ossigenata (perossido di idrogeno 3%), Bioeulen^® crema pediatrica).

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Vulvite da mollusco contagioso (MCV, della famiglia dei Poxvirus): infezione virale  che causa lesioni papulose cutanee o alle mucose. È una malattia che colpisce molto più spesso i bambini fino ai 10-12 anni. La malattia si manife­sta con papule (lesioni cupoliformi), di colorito roseo, del diametro di 2-3 mm, con un leggero incavo al centro detto “ombelicatura”, di colorito biancastro. Le papule in genere sono in numero limitato e localizzate a livello vulvo-vaginale ma possono moltiplicarsi notevolmente fino a raggiungere ogni parte del corpo salvo che sulla pianta dei piedi e sul palmo delle mani. 

In genere il contagio avviene per contatto diretto cutaneo e tramite i rapporti sessuali con persone infette o indirettamente attraverso asciugamani, accappatoi, equipaggiamenti ginnici condivisi tra più persone (13-15). La malattia si manifesta dopo un periodo di incubazione variabile da pochi giorni a diversi mesi.

Terapia: la terapia locale è in grado di distruggere le lesioni manifeste ma non  lo sviluppo di nuove lesioni da virus in incubazione. D’altra parte il M.C. può guarire spontaneamente nel giro di 4 anni senza alcuna terapia.

• Crioterapia, Diatermocoagulazione o Curetage in anestesia locale se le papule sono poche.
• Soluzione a base di Idrossido di Potassio (Potassa caustica, InfectoDell^® soluzione) per circa 15 gg 
•  Zymaderm® soluzione (olio di Tea Tree, olio di mirto, olio di colza), Tretionina, Isotretinoina, Cidofovir, Imiquimod  (Aldara® crema in bustine)
• Iodio

In gravidanza, però, periodo in cui il mollusco colpisce quasi esclusivamente l’area genitale con la formazione di lesioni che provocano forte prurito, sarebbe opportuno astenersi da qualsiasi trattamento se le condizioni della paziente lo consentono. Monitorare la situazione con il proprio ginecologo e aspettare a dopo il parto per eventuali cure.

Vulvite luetica:

Vulvite da HPV (Papilloma virus): tipi 16,18 oncogeni; tipi 9,11: verruche genitali.

La terapia prevede la rimozione delle lesioni condilomatose con Laser-CO2 asportazione chirurgica, crioterapia e uso di creme a base di immunomodulatori: Imiquimod (Aldara^® 5% crema cutanea in bustine; applicare a sera prima di coricarsi per 3 volte a settimana; non applicare sulle mucose!), podofillina (Condyline® 0.5% soluzione cutanea) o acido tricloroacetico 50% soluzione cutanea.  Per evitare il contatto accidentale della zona sana con i prodotti suindicati e conseguenti irritazioni o ulcerazioni della cute e mucosa sana, prima di iniziare il trattamento può proteggere la zona sana applicando una pomata od una crema neutra, a base di vaselina o di ossido di zinco o gel intimo come Saugella attiva gel (quest’ultimo funziona anche come detergente).

Utile associare una terapia sistemica immunostimolante come 2LPAPI® capsule sublinguali da assumere 30′ prima dei pasti 1-3 volte al dì. Composizione (sequenza di 5 capsule): Interleuchina 1 17 CH e 10 CH, Interleuchina 2 17 CH e 10 CH, Interferone alfa 17 CH e 10 CH, Acido Ribonucleico 18 CH e 10 CH, Ciclosporina A 7, 10 CH e 17 CH, Acido Nucleico Specifico SNA-PAPI 16 CH e 10 CH, Acido Nucleico Specifico SNA-HLA II 16 CH e 10 CH. Eccipienti: Lattosio 0,418 g, saccarosio 1,482 g.

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Vulvite erpetica:  Herpes simplex virus tipo 2 (HSV2)  che si presenta con piccole vescicole a livello vulvare e sui genitali esterni, vescicole confluenti, che si ulcerano provocando eritema, edema, adenopatia inguinale, dolore, bruciore, prurito, disuria, febbre.  La trasmissione è di tipo sessuale La diagnosi si basa sull’esame citologico (Thin-prep):  nel liquido delle vescicole si riscontrano cellule a palloncino, gonfie e con molti nuclei  

La terapia si avvale dell’Aciclo-guanosina (Acyclovir, Zovirax^® cpr 200 mg, 400 mg, Zovirax crema. L’Acyclovir inibisce la DNA-polimerasi virale. Per la prevenzione delle recidive occorre continuare la terapia orale per 6 mesi o per un anno (4-12).

Herpes genitalis

Bartolinite: l’infiammazione della ghiandola di Bartolini colpisce di solito le donna in età riproduttiva; di essa la forma che si ha con maggiore frequenza è quella da infezione gonococcica. Le forme non blenorragiche sono di solito sostenute da stafilococchi o da Trichomonas; l’infezione della ghiandola avviene tramite il dotto escretore ed è favorita dai traumatismi, dalle eccitazioni sessuali e in genere da tutto ciò che attiva ed esalta il funzionamento della ghiandola stessa. Possiamo distinguere una forma acuta ed una forma cronica. Nella forma acuta la limitazione del fattore flogistico al canale escretore della ghiandola è attualmente molto discussa; essa è tutta interessata, anche se il canale escretore della ghiandola è, generalmente, maggiormente colpito. Nella maggior parte dei casi la forma acuta ha esito in suppurazione; il pus che è di colore giallo-verdastro, potrebbe farsi strada all’esterno, ma di rado ciò avviene. Chiaramente la fuoriuscita del pus determina una attenuazione dello stato infiammatorio e la Bartolinite può guarire; però spesso persiste e passa ad allo stato cronico, dando luogo ad una fistola di notevole durata, ribelle a qualsiasi cura. Le forme croniche  si presentano con un ingrossamento ed un indurimento, dolente, della ghiandola.  Nello stadio acuto può essere presente febbre. La diagnosi non offre difficoltà. All’esame obiettivo la tumefazione è evidente a livello del grande labbro ed è molto dolente alla pressione. La terapia consiste nello svuotamento dell’ascesso e antibiotici. Utile l’asportazione della ghiandola del Bartolini, in fase di quiescenza, per evitare le frequenti recidive.

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Foruncolosi vulvare: determinata solitamente da stafilococchi e streptococchi ed in particolare dallo stafilococco aureo; si ha a livello delle grandi labbra. In genere non si tratta di un unico ma di più foruncoli. L’infezione si sviluppa su un’irritazione della pelle provocata da sfregamento di indumenti troppo stretti, sudore e caldo; uso troppo frequente di detergenti, diabete, anemia, ipovitaminosi

La terapia con antibiotici (con o senza cortisone) locale o sistemica di solito è sufficiente; Aureomicina^® unguento,  betametasone + gentamicina  (Gentalyn beta^® crema); antibiotici  iniettabili come le cefalosporine di III^a generazione (Rocefin^®, Zariviz^®, Glazidim^® fl im) . L’incisione chirurgica e lo svuotamento può rendersi necessario nei casi di flemmoni resistenti alla terapia medica.

VULVITE A CARATTERE CISTICO

Vulvite follicolare: è caratterizzata dalla presenza di papule del diametro di pochi mm che vanno talora incontro ad un processo di suppurazione. Questa forma di vulvite  è localizzata alle zone ricoperte di peli, cioè alle grandi labbra.

La terapia consiste nell’uso di antimicrobici locali come Isofim^® spray (Clorexidina + Aloe + Gingko Biloba), Fisian^® soluzione (clorexidina), Ipergine detergente intimo (Clorexina), Betadine soluzione, Acqua borica 3%, Acqua ossigenata (perossido di idrogeno 3%) e antibiotici (cefalosporine di III^a generazione associate a tetracicline).                                 

Cisti della ghiandola del Bartolino: Secondaria, di solito, a processi infiammatori della ghiandola, è quasi sempre cisti da ritenzione, dovuta al restringimento e alla obliterazione del dotto escretore che impedendo al secreto di svuotarsi all’esterno, provoca una sovradistensione dei lumi ghiandolari. Si può distinguere, una cisti superficiale e una cisti profonda; quella superficiale è subito sotto la mucosa, nella regione in cui il grande labbro si fa sporgente. La cisti profonda è molto più voluminosa, si trova nella parte posteriore del grande labbro, quasi a livello dell’ischio; non provoca dolore ed è molto mobile rispetto ai tessuti circostanti; il suo diametro è di solito compreso tra 1 e4 cm. Dal punto di vista anatomo-patologico si possono distinguere in cisti monoloculari e cisti plurioculari. Quella monoloculare deriva dalla ostruzione del dotto principale della maggiore ghiandola del vestibolo. Quella pluriloculare deriva invece dall’occlusione dei piccoli dotti e degli acini ghiandolari.

Sintomatologicamente, la cisti, può essere asintomatica e avvertita dalla paziente in modo occasionale o alla visita ginecologica. Quando però la cisti,  raggiunge un volume notevole, la donna allora avverte un senso di tensione e di dolore ed anche il coito come la stessa visita ginecologica diventano impossibili. Può rendersi difficoltosa anche la minzione. In qualche caso, dopo un rimpicciolimento della cisti si può avere persino la scomparsa.

Una complicanza  è invece l’ascessualizzazione, dove la sintomatologia è caratterizzata da febbre ed edema locale. La rottura dell’ascesso, attraverso la mucosa vaginale, con emissione di materiale purulento, può spesso verificarsi. La diagnosi non prevede difficoltà, in quanto la cisti deforma la cute del grande labbro, e può essere ricercata con la palpazione.

La terapia per le piccole cisti e asintomatiche, può essere tentata con trattamento locale tramite risolventi o al cortisone per favorirne il riassorbimento. Generalmente però la terapia indicata è l’asportazione chirurgica della cisti.

 Cisti da inclusione o da ritenzione: formazioni di solito che risiedono nel perineo o a livello della forchetta vulvare, dove era stato seguito un intervento di perineorafia o colpoperineoplastica.

 Cisti del dotto di Malpighi-Gartner, cisti Wolfiane e mesonefriche: sono dovute a residui embrionali sia del dotto di Malpighi-Gartner sia del dotto di Wolf. Sono cisti superficiali uniche e non danno nessuneasintomatologia.

Cisti o idrocele del dotto di Nuck. Il dotto di Nuck è un’estroflessione del peritoneo che prende la via del canale inguinale insieme al legamento rotondo e termina nella parte superiore del grande labbro. La persistenza patologica, totale o parziale del dotto, può dare origine a raccolte cistiche che si evidenziano soprattutto nella donna adulta. Tale cisti si localizza a livello del grande labbro ed ha diametro compreso tra i 2 e i6 cm. La sintomatologia è quasi sempre mencante e spesso può essere scambiata per un’ernia inguinale obliqua esterna, anche se la cisti è voluminosa può aversi un senso di tensione o può essere ostacolata la minzione e i rapporti. 

3. LESIONI A CARATTERE DISTROFICO

Con questo termine si indica una serie di condizioni che di solito si manifestano nel periodo premestruale o, più frequentemente, nella post-menopausa. Ogni qual volta ci si trova di fronte a fatti distrofici é tassativo eseguire una biopsia in quanto dette alterazioni sono talvolta a potenziale evoluzione maligna. E’ ormai caduta in disuso la vacchia nomenclatura di craurosi, atrofia senile, leucoplachia vulvare, ecc.  Ancora più recentemente si tenta di abbandonare anche la dizione distrofia e classificare le lesioni epiteliali non neoplastiche della vulva in Lichen Sclerosus (LS), Iperplasia a cellule squamose (SH) e una forma mista di entrambe le patologie.

 3a) Il lichen scleroso appartiene alla classe delle sclerodermie, un gruppo eterogeneo di malattie che hanno in comune la risposta riparativa in senso sclerotico o sclero-atrofico della cute per eccesso di produzione e deposito di collagene sottocutaneo, talora, anche degli organi interni, a un fenomeno infiammatorio cronico (1-3). Le cause sono sconosciute, ma è stato riconosciuto un andamento familiare ed una componente autoimmunitaria. Non viene trasmesso sessualmente.

La pelle della vulva diviene sottile, bianca e fragile. Se presente con lesioni ipercheratosiche (ispessimenti biancastri della cute vulvare) viene considerato un lesione pre-neoplastica che può evolvere verso il carcinoma epidermoide vulvare.

Frequenza: L’incidenza di lichen scleroso negli ultimi 5 anni è stata dello 0.5% nel 2002, 0.7% nel 2003 e 2004, 1.9% nel 2005 ed 1.8% nel 2006.  La prevalenza di psoriasi nei pazienti con lichen scleroso (7.5%) è più alta di quella riscontrata nella popolazione generale.

Fisiopatologia: Nonostante l’eterogeneità clinica e, probabilmente, etiologica, esse hanno in comune un meccanismo autoimmune cellulo-mediato. Il lichen sclero-atrofico è una patologia relativamente frequente e colpisce soprattutto il sesso femminile fra i 40 e i 50 anni. Le sedi più tipiche sono la regione genitale e perineale. Clinicamente si presenta come una o più macchie di colore bianco porcellanaceo o avorio, brillanti, atrofiche, a volte con ipercheratosi. Sulla loro superficie é talora visibile lo sbocco dei follicoli pilo-sebacei dilatati che contengono materiale cheratosico di colore bianco-porcellanaceo Generalmente le lesioni sono raggruppate in placche; nelle lesioni più vecchie la cute è atrofica e depressa. Possono comparire lesioni bollose ed emorragiche. La localizzazione genitale è particolarmente importante. Nel maschio può stringere ad anello il prepuzio e provocare una parafimosi o circondare il meato urinario e provocarne la stenosi. Nella donna invece induce atrofia dei genitali esterni e, per il considerevole prurito, lesioni croniche da grattamen­to (craurosi) e la possibile evoluzione verso il carcinoma.

La diagnosi è confermata dalla biopsia che evidenzia  ipercheratosi follicolare, atrofia epidermica con degenerazione vacuolare della giunzione dermo-epidermica e una larga banda sotto-epidermica di ialinizzazione del derma pa­pillare con modesti infiltrati linfocitari.

L’eziologia sembra consistere in una reazione di  natura prevalentemente, ma non esclusivamente, autoimmunitaria a stimoli esterni come infezioni, infiammazioni e traumi. Sembra coesistere un importante fattore di familiarità. Il meccanismo fisiopatologico è rappresentato schematicamente nel prospetto seguente

 TERAPIA del Lichen Scleroso:

• Le lesioni ai genitali sono spesso oggetto di exeresi chirurgica.
• La terapia medica del Lichen Scleroso, spesso inefficace, si basa essenzialmente sull’uso del Testosterone propionato per uso locale, mescolato a vaselina filante, fino a formare un unguento. E’ importante che il veicolo del testosterone sia oleoso e che  sia in proporzione del 2%. Una volta ottenuta la mistura, se ne utilizzerà una piccola quantità per massaggi sui tessuti vulvari 2 o 3 volte al dì per 30-60 gg.
• Se il prurito non  scompare si può fare ricorso all’uso delle pomate al cortisone alternandone la applicazione con la mistura di testosterone. La dose di mantenimento del testosterone é di applicazioni una o due volte a settimane a seconda della responsività del soggetto.
• Progesterone in crema vaginale secondo il seguente schema posologico:1 g di crema (pari a 25 mg di progesterone) è stato spalmato tre volte al giorno, per tre settimane, solo sulle zone interessate dal processo distrofico. In seguito si  passa ad una sola applicazione/die e, quindi, a due applicazioni settimanali, per 6 mesi.
• Nelle forme gravi occorre instaurare una terapia immunosoppressiva con ciclosporina o azatioprina.