Infezioni urinarie in gravidanza: batteriurie asintomatiche, cistiti, pielonefriti

Dopo la terapia sono necessarie urinocolture di controllo per essere sicuri dell’avvenuta guarigione. Le donne affette da pielonefrite o che hanno avuto più di un’infezione delle vie urinarie possono aver bisogno di una terapia soppressiva, di solito con trimetoprim/sulfametossazolo (prima della 34^a settimana) o nitrofurantoina, per il resto della gravidanza. Nelle donne che hanno batteriuria con o senza infezioni delle vie urinarie o pielonefrite, le urine devono essere sottoposte a coltura mensilmente. 

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BATTERIURIA ASINTOMATICA:  batteriuria rilevabile tramite esame colturale, riscontrata a una concentrazione ≥105 unità formanti colonie/ml (UFC/ml) in una persona che non presenta alcuno dei sintomi acuti suggestivi di infezione urinaria né alta né bassa. Per la definizione di batteriuria asintomatica è necessario che il riscontro sia confermato in due campioni urinari successivi: il reperto occasionale o con una bassa concentrazione, infatti, potrebbe essere conseguenza della contaminazione del campione.
Batteriuria significativa: presenza di batteri a una concentrazione ≥105
unità formanti colonie/ml, appartenenti a non oltre due distinte specie in un campione di urine fresche (prelevate da mitto intermedio), rilevati con l’urinocoltura quantitativa. Nelle donne sintomatiche, negli uomini, e in presenza di isolamento di E. coli o S. saprophiticus possono essere considerate significative anche concentrazioni <105 unità formanti colonie/ml.

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PIELONEFRITE ACUTA – La pielonefrite acuta è un’infiammazione localizzata, che colpisce la mucosa del bacinetto renale (o pelvi renale) ed il rene; può essere mono o bilaterale. 

La pielonefrite acuta durante la gravidanza è una grave malattia che può aggravarsi fino a generare sepsi materna, IUGR, parto pretermine, parto prematuro, morte fetale (10-12). 

Frequenza: 1-2% di tutte le gravidanze; quasi sempre nel II-III° trimestre; fino al 23% di queste donne ha una recidiva durante la stessa gravidanza (10-12).

Eziologia – Può essere conseguenza di anomalie congenite come il reflusso  vecico-uretrale congenito o secondario (gravidanza, diabete mellito, urolitiasi, spina bifida), una lesione ostruttiva ureterale  congenita o da utero gravido.

La pielonefrite in gravidanza è favorita dalla stasi urinaria e dall’abbassamento delle difese immunitarie, fattori fisiologici in gravidanza.  

Ma più frequentemente le pielonefriti in gravidanza, e non, sono determinate da infezioni batteriche: proteus mirabilis, klebsielle, enterobatteri, stafilococchi ma soprattutto da Escherichia Coli e β-streptococco   Questi agenti microbici possono infettare il rene per via ascendente (uretra-vescica-uretere-rene), per via ematica o per via linfatica.

L’E. Coli è l’agente patogeno maggiormente presente (75%) seguita da Klebsiella (15%) e stafilococchi (1%).  L’Escherichia coli è presente come ospite saprofitario nell’intestino ed infetta  le vie urinarie molto più spesso nelle donne a causa della contiguità ano/uretra. 

ß-streptococco – è l’organismo causale delle infezioni urinarie nel 5% dei casi.  La contaminazione urinaria può avvenire da un focolaio esterno all’organismo, da una colonia vaginale, rettale, tonsillareo dentario.  Non è chiaro se la batteriuria GBS corrisponde esattamente alla colonizzazione vagino-rettale GBS, ma le donne in gravidanza conbatteriuria GBS devono essere trattate come portatrici di GBS e devono essere sottoposte ad antibiotico-profilassi durante il travaglio (14-19).

Pielonefrite persistente – Una pielonefrite persistente può essere causata da nefrolitiasi che è presente i 1/1500 gravidanze (13) o, più raramente, da anomalie  renali congenite o ascessi perirenali. 

Fisiopatologia – L’infezione determina nel rene un processo infiammatorio, di carattere suppurativo, con la formazione di piccoli ascessi distribuiti nell’organo colpito.

Sintomatologia:  

1. febbre (>38 °C o 100,4 °F) con brividi di freddo
2. Tachicardia materna (>110 bpm)
3. dolore al fianco e lombo-sacrale
4. nausea e vomito
5. rammollimento all’angolo costo-vertebrale
6. disuria, stranguria
7. edemi periferici
8. Contrazioni uterine

Diagnosi di laboratorio e strumentale:

• batteriuria (concentrazione batterica >100 ufc/ml): è presente nel 70% dei casi; batteriemia nel 20% dei casi
• proteinuria (>150 mg/dl)
• nitriti ed esterasi leucocitaria nelle urine
• piuria
• aumentata osmolarità (peso specifico v.n.1005-1030; 50-1200 mOsm/Kg di H₂O) ed ematuria
• ematuria
• leucocitosi neutrofila

L’ecografia e la TAC con mezzo di contrasto possono rilevare microlitiasi renale, aumento globale del volume renale, edema renale interstiziale, ipoecogenicità, perdita della differenziazione transonica cortico/midollare, presenza di ascessi contestuali, aree di necrosi.

Complicanze della PNA in gravidanza

1. ARDS (Sindrome da distress respiratorio acuto)
2. edema polmonare
3. Shock settico
4. Anemia da iperemolisi mediata da endotossine nel 23% dei casi
5. disfunzione renale transitoria nel 2% dei casi
6. CID (Coagulazione Intravascolare Disseminata) nei casi più gravi
7. Contrazioni uterine, parto pre-termine
8. Basso peso fetale alla nascita
9. Mortalità fetale e neonatale

Management – Il trattamento dei casi gravi richiede l’ospedalizzazione della paziente. Un trattamento precoce e aggressivo è importante per prevenire le complicanze della pielonefrite. Il ricovero, sebbene spesso indicato, non è sempre necessario. Tuttavia, il ricovero in ospedale è indicato per le pazienti che presentano iperpiressia, sepsi, vomito, disidratazione e contrazioni uterine.

Terapia –

1. Idratazione
2. Antibioticoterapia: I farmaci impiegati sono stati penicilline, cefalosporine di prima, seconda e terza generazione, per os o per via parenterale e antisettici urinari, in particolare fosfomicina; in gravidanza evitare, se possibile, fluorochinoloni e aminoglicosidici. Uno schema empirico collaudato e utilizzabile come trattamento di prima istanza in gravidanza prevede la somministrazione di Ceftriaxone (Rocefin® fl) 1-2 gr/die i.m. associato a Cefalexina orale 1 gr/die (Ceporex® cpr 500 mg, 1 gr); Ceftazimide (Glazidim® fl 500 mg, 1 gr) può sostituire il ceftriaxone (20,21).  Le pazienti se mostrano un deciso miglioramento entro 24-48 ore e apiressia per 48 ore, possono essere trattate con terapia orale. Se i sintomi e la febbre persistono oltre le prime 24-48 ore di trattamento, è necessario ripetere l’urinocoltura ed effettuare uno studio delle vie urinarie per escludere altri foci d’infezione e/o patologie del tratto urinario. Nel caso di PNA grave o resistente alla terapia, è necessario ospedalizzare le pazienti e trattarle con antibioticoterapia ev. considerato anche l’alto rischio di complicanze,  Altri regimi di terapia parenterale (vedi tabella sottostante) prevedono per i casi di PNA da lieve.a moderata l’uso di Ampicillina + Gentamicina (rispettivamente 1-2 gr ogni 6 h ed 1.5 mg/kg ogni 8 ore), Cefepime (Cepim® 500, 1000, 2000 mg): 1 gr ogni 12 h; Aztreonam (Azactam® 0,5 gr, 1 gr fl im/ev; 1 gr ogni 8 o 12 h quale alternativa in caso di allergia alle ß-lattamine). In caso di forme severe in pz. immunocompromesse possono essere impiegati Ampicillina-Sulbactam (Ampicillin® fl 500+250 mg x 4 volte/die), Piperacillina-Tazobactam (Ibitazina® fl ev 2 gr + 250 mg ogni 12 h), Meropenem (Merrem® fl ev 500 mg ogni 8 h) o Imipenem-cilastatina (Imipem® 250, 500 mg fl ev; 250-500 mg ogni 6 h); questi ultimi efficaci in caso di ceppi produttori di beta-lattamasi. 
3. Si raccomanda una terapia con antibiotici orali (Cefalexina 500 mg/die) per 14 giorni dopo la regressione della sintomatologia.        Le dosi si intendono per pazienti con normale funzionalità renale. Le infezioni da enterococco prevedono uno schema terapeutico particolare come pure i casi di infezione da streptococco aureo meticillina-resistente.
4. Antibiotico-profilassi – Poiché la pielonefrite ricorrente si verifica nel 6-8% delle donne in gravidanza affette da pielonefrite acuta, alcuni AA. consigliano una profilassi antibiotica a basso dosaggio sino a due settimane post-partum (Cefalexina 250-500 mg/die per os al momento di coricarsi) e continuo monitoraggio clinico e di laboratorio.
5. Terapia tocolitica
6. Taglio cesareo di elezione, se  è stata raggiunta la maturità polmonare fetale

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