Endometriosi – eziologia

Ultimo aggiornamento 20:03:31  20:03:36

L’eziologia dell’endometriosi non è ancora completamente chiarita. Sono state formulate diverse ipotesi e fra queste si sono affermate quelle della mestruazione retrograda soprattutto, anomalie immunitarie, la familiarità, la diffusione ematica o linfatica di cellule staminali, la metaplasia delle cellule mesoteliali peritoneali,   prolungata assunzione di tamoxifene (60) e iperestrogenemia in seguito a difetto della fase luteale. 

Altri momenti eziologici concorrono alla formazione del quadro eziologico e comunque nessuna ipotesi eziologica è sufficiente da sola a spiegare la complessa patologia endometriosica (1-4). 

1. Mestruazione retrograda: una piccola parte del flusso mestruale si muove in senso inverso, verso le tube. Ipotesi formulata nel 1921 da Sampson  che potè osservare sangue mestruale sulle fimbrie tubariche (1). E’ l’ipotesi attualmente più accreditata. A conforto di questa ipotesi la capacità delle cellule endometriali contenute nel sangue mestruale di svilupparsi se coltivate in vitro e di indurre endometriosi se inoculate nella cavità peritoneale di scimmie. Esse infatti esprimono   molecole dotate di reattività tissutale e aderenziale come ICAM-1 (Intercellular Adhesion Molecule-1), TGFß-2 (Transforming Growth Factor ß-2) e altre (5-13).
2. Deficit dell’immunità cellulo-mediata e attivazione dei macrofagi –  nel fluido peritoneale delle pazienti endometriosiche si ritrovano cellule NK con attività litica depressa nei confronti del tessuto endometriale autologo. Nel liquido peritoneale di donne endometriosiche inoltre si riscontrano  numerosi macrofagi attivati. Questi ultimi stimolano la secrezione di fattori flogogeni  come il TnF-α (Tumor Necrosis Factor- α), le interleuchine IL-6, IL-12, IL-8, fattori di adesività tissutale come MMP (Matrix Metallo-Proteinase)    e fattori neoangiogenetici come VEGF (Vascular Endothelial Growth factor). La presenza di tutti questi fattori spiega perchè la mestruazione retrograda pur essendo  presente nell’80% delle donne in età fertile produce lesioni endometriosiche solo nel 10% di esse (14-37).
3. Familiarità: le pazienti endometriosiche presentano nel 2-5% dei casi anamnesi familiare positiva per la patologia. L’ereditarietà si verificherebbe in modalità poligenica/multifattoriale ancora in corso di definizione mediante mappatura genica (38–45).
4. Metaplasia celomatica delle cellule mesoteliali peritoneali –  Le cellule celomatiche sono l’antenato comune sia della cellule endometriali che mesoteliali del peritoneo. Queste ultime, ma potenzialmente anche le prime,  possono quindi essere sottoposte a una trasformazione (metaplasia) da un tipo all’altro a seguito di un innesco, come l’infiammazione. La teoria metaplasica ipotizza quindi che le cellule mesoteliali della tunica peritoneale possono essere trasformate in cellule endometriali (46,50). 

Endometriosi – localizzazioni più comuni

5. Diffusione per via ematica e linfatica di cellule staminali endometriali –   le cellule staminali mesenchimali sono presenti nell’endometrio delle donne adulte e sono responsabili della rigenerazione del mantello endometriale dopo ogni mestruazione e della crescita di focolai endometriosi se eliminate nella cavità peritoneale per mestruazione retrograda o ivi trasportate per via ematica o linfatica. A conferma di ciò, ellule endometriali sono state rinvenute nei linfonodi in circa il 50% dei casi di endometriosi profonda (46-50).

6. Alterazioni isomorfiche del progesterone e dei suoi recettori e relativo iperestrenismo – L’estradiolo (E2) è un fattore favorente per i processi di crescita e infiammazione nel tessuto endometriosico ectopico. Il progesterone e i progestinici contrastano l’azione estrogenica  ma una parte delle pazienti con endometriosi  non risponde o risponde in modo attenuato al trattamento con i progestinici, sono progesterone-resistenti.   La base molecolare della resistenza al progesterone nell’endometriosi può essere correlata a una riduzione complessiva dei livelli dei recettori del progesterone (PR) e soprattutto del recettore B (PR-B) che svolge circa l’80% dell’azione progestinica. Nell’endometrio normale, il progesterone agisce sulle cellule stromali per indurre la secrezione di fattori paracrini che agiscono sulle cellule epiteliali vicine per indurre l’espressione dell’enzima 17beta-idrossisteroide deidrogenasi di tipo 2 (17beta-HSD-2), che metabolizza l’estrogeno biologicamente molto attivo (E2) in estrone (E1) molto meno attivo. Nel tessuto endometriosico, il progesterone non induce l’espressione epiteliale di 17beta-HSD-2 a causa di un difetto nelle cellule stromali. L’incapacità delle cellule stromali endometriotiche di produrre fattori paracrini indotti dal progesterone che stimolano 17beta-HSD-2.  Il risultato finale è un metabolismo carente di E2 nell’endometriosi che dà luogo ad alte concentrazioni locali di questo mitogeno locale.  (51-56).

7. Traumi ed abusi sessuali: è stata riscontrata una stretta correlazione fra traumi sessuali e insorgenza di dolore cronico addomino-pelvico e endometriosi nelle donne che hanno vissute esperienze sessuali traumatiche soprattutto in età infantile (57-59).

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