ADENOMIOSI: è una patologia uterina benigna estrogeno-sensibile che interessa il 20% delle donne in epoca pre-menopausale.  È caratterizzata dall’invasione benigna delle ghiandole endometriali ectopiche e cellule stromali nel miometrio con iperplasia della muscolatura liscia adiacente.  E’ definita anche endometriosi interna.

Classificazione

1° grado. Si osservano i tentativi iniziali di germinazione della mucosa nelle cellule nel tessuto muscolare. In medicina questo periodo prende il nome di «prima miometrio».

2° grado.  Il 20-30% delle cellule miometriali  risultano decidualizzate

3° grado. La maggior parte del miometrio rileva alterazioni degenerative irreversibili di tipo deciduale.

4° grado.  Metastatizzazione adenomiosica nella componente muscolare degli organi adiacenti all’utero.

Etiopatogenesi: estensione diretta dell’endometrio attraverso linee di minore resistenza quali gli interstizi e i vasi linfatici (tra mucosa e muscolo uterino non esiste una sottomucosa). I foci endometriosici possono presentarsi isolati in forma diffusa a “nido d’api” o possono aggregarsi formando gli adenomiomi.

L’invasione miometriale provoca una reazione infiammatoria cronica caratterizzata da ispessimento della parete uterina che può essere localizzato e nodulare oppure interessare ampie aree della parete uterina, spesso a livello posteriore.

Fattori favorenti: parti, revisioni cavitarie, aborti. Anche l’iperestrinismo, come nel pre-climaterio, provocando una iperplasia degli strati basali dell’endometrio, facilita lo sconfinamento della mucosa nel miometrio.

Al contrario dell’endometriosi esterna, l’adenomiosi è malattia che colpisce soprattutto le pluripare.

Sintomatologia – Nella pratica clinica circa il 65% delle pazienti con adenomiosi presenta sintomi evidenti, tra cui:
 

• menorragia,
•   dismenorrea,
•   metrorragia, spotting
•   senso di peso
•   tensione pelvica
•   dispareunia.
  La frequenza e la gravità dei sintomi sono correlate con l’estensione e la profondità dell’adenomiosi.

DIAGNOSI

Esame obiettivo:  aumento di volume dell’utero fino a 2-3 volte il volume iniziale; è in genere uniforme e la superficie si presenta regolare

ETV: la sensibilità e la specificità della scansione ecografica transvaginale sono dell’80% e del 74%.

L’ecostruttura miometriale appare disomogenea, con aree irregolari iperecoiche e piccole aree cistiche anecoiche. Pattern vascolare diffuso.  Le lesioni adenomiosiche possono apparire in forma isolata di adenomiomi che in forma di adenomiosi diffusa e forme miste.

Gli adenomiomi si presentano come aree transoniche (perché contengono sangue) intramurali del diametro   di 5-7 mm, scarsamente delimitate, al contrario dei fibromi, e con rinforzo della parete posteriore. Alcune volte è possibile notare gettoni vascolari che aggettano all’interno della cavità cistica. Spesso l’adenomiosi è  associata a malformazioni uterine. 

In caso di adenomiosi diffusa il quadro ecografico dell’utero assume un aspetto a “nido d’api”. I foci adenomiosici appaiono come aree puntiformi ipo-anecogene, diffuse nel contesto miometriale, con segnale di bassa intensità e scarsamente delimitate rispetto al circostante miometrio.

RMN: sensibilità e specificità del 90% 

Isteroscopia: possibili immagini a “swiss-cheese” e precisamente diverticoli endometriosici indovati nel contesto endometrio-miometrio (attenzione però, potrebbero essere delle semplici invaginazioni delle ghiandole endometriali più profonde del normale).

ISG

Sonoisterografia

Biopsia miometriale con ago da biopsia epatica o dopo isterectomia: è l’unica metodica capace di fornire una diagnosi definitiva.

Diagnosi differenziale adenomiosi/fibromatosi – La DD fra la miomatosi intramurale e l’adenomiosi è effettuata con USG transvaginale e RMN con outcome diagnostico del 90% equivalente per le due tecniche. L’immagine ecografica tipica dell’adenomiosi è rappresentata da un’area tondeggiante, con un nucleo centrale ipoecogeno e un alone periferico debolmente iperecogeno, per lo più senza cono d’ombra sottostante. In caso di localizzazioni multiple, si può avere l’aspetto tipico a “formaggio svizzero” o a “nido d’ape” (1). 

DD con le fasi iniziali di polipi, endometriosi, iperplasia endometriale.

RMN

La relazione tra adenomiosi e subfertilità è dibattuta ma le più recenti evidenze supportano un’associazione causale.

L’adenomiosi sembra ridurre le probabilità di concepimento e aumentare quelle di aborto e recenti evidenze si stanno inoltre accumulando sull’associazione tra adenomiosi ed endometriosi. dismenorrea, ipermenorrea e menorragia.

Anatomia patologica

Le isole di adenomiosi non sono dotate di alcuna delimitazione dal circostante miometrio e infatti non è facile trovare il piano di clivaggio come invece avviene per i fibromi che hanno una pseudocapsula.

Macroscopicamente l’utero con un’adenomiosi diffusa appare ingrandito, ma non raggiunge mai le dimensioni di un utero fibromatoso.

L’aumento di volume dell’utero è per lo più uniforme per cui la superficie rimane regolare al contrario di ciò che si verifica quando si sviluppano i fibromi.

ENDOMETRIOSI STROMALE: nidi di cellule stromali indovate nel miometrio.

Adenomiosi e infertilità:  alterata peristalsi uterina e utero-tubarica; diminuzione della recettività endometriale. 

Evoluzione: ad eccezione dei casi trattati con tamoxifene, diventa generalmente silente dopo la menopausa

 TERAPIA