Pubertà precoce

Definizione: La pubertà si definisce precoce quando si manifesta nella donna prima degli 8 anni;  “pubertà anticipata” nel caso in cui i caratteri sessuali secondari compaiono tra gli 8 e i 10 anni d’età. Pubertà tardiva quando non compare entro i 13 anni ed il menarca è assente fino a 16 anni. La pubertà include l’attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico, il telarca, pubarca, menarca, rapida crescita di ossa e muscoli, acquisizione della caratteristica silhouette femminile e lo sviluppo della capacità di riproduzione.

Tra le forme precoci di pubertà si distinguono la pubertà precoce vera, in cui vi è una precoce attivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-ovarico e la pseudo-pubertà, in cui le modifiche fisiche sono dovute ad iperproduzione di steroidi, senza coinvolgimento dell’asse ipotalamo-ipofisario.                      

Le pseudopubertà precoci a loro volta, si distinguono in isosessuali ed eterosessuali, a seconda che le caratteristiche sessuali secondarie corrispondono o meno al sesso genetico.

 Etiologia: spesso sconosciuta (pseudopubertà idiopatica). Le patologie più frequenti causa di pubertà precoce sono: 

1. Idiopatica: interessa il 75% delle pazienti affette da tale patologia. Spesso l’anamnesi familiare è positiva.

2. Ipotiroidismo: probabilmente l’iperincrezione di TSH induce ipersecrezione gonadotropinica. Terapia: correggendo l’endocrinopatia di base si risolve la pubertà precoce.

3. Cause centrali: stimolano la secrezione di Gn-RH ipotalamico

• postumi di encefaliti o meningiti,
• traumi e lesioni cerebrali
• tumori cerebrali, da ricordare in particolare quelli epifisari,
• displasia fibrosa ossea di McCune-Albright: una malattia genetica che interessa la cute e le ossa ma produce anche alterazioni ormonali
• idrocefalia,
• amartoma ipotalamico.

5. Nelle forme isosessuali lo sviluppo mammario e il menarca sono dovuti ad estrogeni ovarici prodotti per stimolazione di sostanze HCG-simili derivate da tumori embrionali ovarici o mediastinici oppure da tumori ovarici benigni (luteomi, tumori della teca e della granulosa);

6. altra causa, rara, è rappresentata da tumori surrelanici femminilizzanti;

7. etiologia iatrogena: assunzione accidentale di estro-progestinici, uso di cosmetici contenenti  estrogeni, ecc.

8. Le forme eterosessuali, in cui si ha ipertrofia clitoridea, abbassamento del timbro della voce ed irsutismo, sono legate a produzione anomala di androgeni ovarici  (tumori virilizzanti), surrelanici (tumori virilizzanti o iperplasia surrelanica congenita) oppure a causa iatrogena per assunzione di anabolizzanti steroidei. 

Fattori di rischio:

• Razza nera
• Obesità
• Radioterapia cerebrale o del SNC

Complicazioni:

• Bassa statura: pur crescendo prima delle loro coetanee, le pazienti affette da pubertà precoce vera raggiungono un’altezza definitiva inferiore alla media.
• Policistosi ovarica e Diabete mellito di tipo II sono frequenti nelle ragazze che sviluppano un rapido e consistente incremento ponderale
• Problemi relazionali: difficoltà ad inserirsi nel contesto sociale dei coetanei.

Diagnosi:

1. accurata anamnesi
2. esame obiettivo: sviluppo muscolare ed osseo superiore alla media, silhouette femminile, presenza di gemme mammarie con elevazione delle mammelle e areole mammarie allargate. Presenza di peli pubici e ascellari. 
3. Peso ed altezza, BMI
4.  indagini biochimiche (funzione ipotalamo-ipofisaria, ovarica, tiroidea, surrenalica) e strumentali (ecografia pelvica, TAC  cerebrale, celioscopia).

La cautela imposta dall’età della paziente consiglia una tattica soft anche nel momento diagnostico. Dopo un esame obiettivo negativo o in fase non avanzata è opportuno attendere 3-4 mesi prima di procedere ad esami più impegnativi e stressanti che, purtroppo dovranno essere eseguiti con urgenza  in caso di . fase avanzata o rapida progressione della patologia.

Sintomatologia: in ragazze di età inferiore agli 8 anni può indirizzare per una diagnosi precoce e permettere una terapia preventiva efficace.

1. Presenza di gemma mammaria e/o areola allargata
2. Presenza di peli pubici
3. Incremento ponderale improvviso (“growth spurt”)
4. Acne

Terapia: dovrebbe essere preventiva (prima degli 8 anni di età) o almeno iniziata prima del menarca e durare fino a che la paziente compia 10-11 anni. Nessuna terapia etiologica è possibile se già sono comparsi telarca e menarca.

• Nessuna terapia: è una scelta terapeutica abbastanza frequente, dettata dall’elevato numero di ragazze con telarca e pubarca di età <8 anni, dal timore delle complicanze delle opzioni terapeutiche attuali e dai frequenti fallimenti terapeutici.
• Gn-RH-a long-acting: analoghi depot  del Gn-RH (1 fiala sc ogni 4 settimane di Enantone^®, Decapeptyl, ^®Gonapeptyl, Orgalutran^® fl 3.75 mg): inibiscono la secrezione ipofisaria di gonadotropine. L’uso prolungato può indurre osteoporosi e comunque la patologia riprende dopo 6-12 mesi dalla sospensione della terapia.
• Inibitori dell’aromatasi tipo II di terza generazione: Anastrazolo (Arimidex^®), Letrozolo (Femara^®), Exemestane (Aromasin^®) che inibiscono la trasformazione degli androgeni in estrogeni. L’abbassamento dei livelli sierici di estradiolo rallenta lo sviluppo dei caratteri sessuali secondari. Principali effetti collaterali indesiderati sono, come per i Gn-RH, cefalea, hot flashes, astenia, nausea ed inoltre  osteoporosi per trattamenti di lunga durata.
• Testolattone (Teslac), inibitore steroideo di 1° tipo dell’aromatasi, approvato nel 2008 dalla Commissione unica per il farmaco del Ministero della Salute per la terapia della pseudo-pubertà precoce e nel trattamento delle ragazze affette da sindrome di McCune-Albright., non per la pubertà precoce vera.
• Melatonina: inibisce il rilascio di gonadotropine ed ha controindizazioni ed effetti collaterali molto inferiori ai farmaci finora elencati.

• Il deficit staturale può essere efficacemente trattato con il ciproterone acetato (Androcur cpr 50 mg).

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