Ultimo aggiornamento: 2023-03-22
L’obesità è intesa come eccessivo incremento della massa grassa o tessuto adiposo dell’organismo. E’ una patologia molto diffusa nel mondo occidentale dove, nel 2017, il 42,4% della popolazione risultava in sovrappeso secondo il National Center for Health Statistics (NCHS) con 
un allarmante crescente diffusione tra i bambini in età scolare (1).
EPIDEMIOLOGIA – uomini e donne laureati e benestanti hanno una minore prevalenza di obesità rispetto a quelli con meno istruzione, minor reddito e condizioni disagiate.
EZIOLOGIA – i fattori eziologici più importanti sono l’eccessiva alimentazione, sedentarietà, disfunzioni genetiche, disturbi del sonno, stress emotivo, depressione e invecchiamento. In base all’eziologia l’obesità può definirsi primaria o secondaria.
Obesità primaria dipende da fattori ambientali o genetici
– fattori ambientali: eccesso calorico, alimentazione con grassi saturi, sedentarietà, fattori sociali, stress emotivo.
– fattori genetici:
& deficit o alterazione della leptina o del suo gene codificatore ob ;
& alterazioni del gene per il recettore della melanocortina 4
$ Night eating Syndrome – E’ una sindrome che si caratterizza per iperfagia notturna: il soggetto, in maniera compulsiva, per depressione o per nevrosi, è preso da una fame irresistibile, apre il frigo e mangia nelle ore notturne. Una spiegazione è data da una alterazione della costellazione ormonale del paziente: Alterazione del ritmo circadiano della leptina e/o melatonina, aumento della produzione del cortisolo, bassi livelli di serotonina
Obesità secondaria: può essere provocata da:
Tumori ipotalamici e/o ipofisari, m. di Cushing (ipercortisolemia), Ipopituitarismo, ipotiroidismo, Sindrome della sella vuota, Sindrome dell’ovaio policistico, Insulinoma, Ipogonadismo
• fattori genetici: S. Prader- Willi, Sindrome di Down
• Iatrogena: Fenotiazidici, Steroidi, Contraccettivi orali, Insulina
FISIOPATOLOGIA – l’obesità è la conseguenza di un’alterazione della cosiddetta “bilancia energetica” che esprime l’equilibrio tra introito calorico e spese energetiche; queste ultime costituite da metabolismo basale (75%), esercizio fisico (15%) e termogenesi facoltativa (10%).
Le spese energetiche o dispendio energetico totale giornaliero (TDEE, Total Daily Energy Expenditure) può essere suddiviso in tre componenti principali:
1. METABOLISMO BASALE (BMR, Basal Metabolic Rate, o RMR, Rest Metabolic Rate): definito come la spesa energetica di un individuo a completo riposo fisico e psico-sensoriale mentre è disteso su un lettino, sveglio da poco tempo (circa mezz’ora), in stato termoneutrale (22-26 °C), 12-14 ore dopo l’assunzione dell’ultimo pasto (75% del TDEE).
Stima del MB sulla base dell’età, sesso e peso corporeo del soggetto, con equazione della Commissione Italiana LARN (1996):
MB per i maschi = 17,7 x Kg peso corporeo x 650 oppure ⌊(55x W) + 3000⌋/4,186
MB per le femmine = 13,4 x Kg peso corporeo x 693 oppure (60xW + 2000)/4,186
2. TERMOGENESI FACOLTATIVA (dieto-indotta; DIT, Diet-Induced Thermogenesis): definita come l’aumento della spesa energetica basale in risposta all’assunzione di un pasto (10% del TDEE)
3. ATTIVITA’ FISICA (WIT, Work-Induced Thermogenesis): La WIT è la spesa energetica necessaria per compiere qualunque tipo di attività fisica. La sua entità è determinata dal tipo, dalla durata e dall’intensità del lavoro eseguito (15% del TDEE)
BMI (Body Mass Index) – Una prima grossolana valutazione dell’equilibrio della bilancia energetica si effettua tramite I’indice di massa corporea (IMC) o Body Mass Index (BMI) che si calcola con la formula peso in Kg diviso per altezza in cm al quadrato. Valori normali sono fra 18 e 30 ma il BMI non valuta la percentuale di massa magra (muscoli ed ossa); perciò un atleta particolarmente muscoloso può risultare obeso calcolando solo il BMI.
Per una più precisa valutazione dell’obesità si possono utilizzare, oltre a BMI, la misurazione della circonferenza della vita, analisi della composizione corporea, contando le pieghe della pelle, valutando il loro spessore (plicometria), utilizzando la bioimpedenza oppure RMN, pesata idrostatica, TAC, BOD POD ecc..
Per i bambini e adolescenti il BMI normale è situato fra il 10° e il 95° percentile
| Gamma percentile di BMI | Classe |
|---|---|
| > 5% | sottopeso |
| Dal 5% al <85% | Peso “normale” |
| Dall’85% al <95% | sovrappeso |
| 95% o più | obesità |
Nel 2017 è stato calcolato che l’obesità interessa il 20% di bambini e adolescenti.
Classificazione
- •PRIMARIA
- SECONDARIA
- IPERPLASTICA: in rapporto al numero adipociti
- IPERTROFICA: in rapporto al volume degli adipociti
- MISTA
- OBESITA’ ANDROIDE: obesità tronco-addome centripeta
- OBESITA’ GINOIDE: localizzata prevalentemente agli arti inferiori e alla zona pelvica
Complicanze – Oltre a determinare una vistosa modificazione dell’assetto e dell’estetica corporea, l’obesità è correlata ad una molteplicità di patologie: diabete, cardiopatie, ipertensione arteriosa, ipercapnia, oligo-amenorrea, PCOS, iperandrogenismo, irsutismo, frigidità, iperglicemia, insulino-resistenza, ca. dell’intestino, ca. fegato, ca. ovaio, ca. mammella.
TERAPIA MEDICA – Sono state recentemente pubblicate le Linee Guida (LG) per la Pratica Clinica sulla Terapia Farmacologica dell’Obesità ad opera di esperti di una Task Force cui hanno contribuito l’Endocrine Society e le Società Europee di Endocrinologia e dell’Obesità. Il trattamento dell’obesità consiste nella riduzione del peso corporeo, seguendo
A) alimentazione corretta
B) regolare programma di attività fisica, adeguato alle proprie possibilità.
C) riposo notturno sufficiente e di buona qualità,
D) gestione dello stress e moderazione nel consumo di alcool
E) TERAPIA FARMACOLOGICA: secondo le linee guida I destinatari della terapia farmacologica sono pazienti con:
BMI ≥ 30 kg/m2;
BMI ≥ 27 kg/m2
che presentino almeno una delle seguenti patologie:
o ipertensione,
o dislipidemia,
o diabete tipo 2 (DMT2)
o sindrome delle apnee notturne (OSAS).
- Sibutramina. Reductil® cps 10 mg, 15 mg; una capsula a digiuno con 1 bicchiere di acqua. Controindicazioni: gravidanza, ipertrofia prostatica, feocromocitoma, epatopatie, insufficienza cardiaca, stati depressivi.
- Orlistat: Xenical® cps 120 mg; una capsula con un bicchiere di acqua durante o dopo i pasti (2,3). Orlistat agisce inibendo in maniera specifica e prolungata la lipasi pancreatica; in tal modo blocca la digestione di circa il 30% dei grassi che vengono quindi escreti con le feci in forma immodificata. Tra i possibili effetti collaterali dell’orlistat ricordiamo: disturbi gastro-intestinali (crampi, flatulenza, borborigmi, feci grasse, incontinenza fecale) e riduzione dell’assorbimento delle vitamine liposolubili (spesso è necessario supplementare il paziente in trattamento con le vitamine A, D e E).
-
Liraglutide (Saxenda®): è un principio attivo appartenente al gruppo degli analoghi del GLP-1 (Glucagon-Like Peptide-1). Viene utilizzata sia nel trattamento dell’obesità e del sovrappeso che nel trattamento del diabete mellito di tipo 2. L’azione della liraglutide si svolge a livello dell’ipotalamo: stimolano i neuroni anoressigeni POMC (pro-opiomelanocortin) e CART (cocaina and amphetamine ragulated transcript) che inibiscono la liberazione di NPY
Per espletare la sua azione, il principio attivo deve essere somministrato per via parenterale, più precisamente, tramite iniezione sottocutanea (difatti, si trova in forma di soluzione iniettabile pronta all’uso in siringhe pre-riempite). Lo schema posologico abitualmente impiegato è il seguente:
- Settimana 1: 0,6 mg una volta al giorno;
- Settimana 2: 1,2 mg una volta al giorno;
- Settimana 3: 1,8 mg una volta al giorno;
- Settimana 4: 2,4 mg una volta al giorno;
- Dalla settimana 5 in poi: 3 mg una volta al giorno; dopodiché, continuare con questa dose fino al termine del trattamento
Effetti collaterali negativi: nausea, vomito, diarrea, stipsi, dispepsia, dolore addominale.
Controindicazioni assolute all’uso della liraglutide: a) storia familiare o personale di carcinoma midollare della tiroide o di neoplasia endocrina multipla tipo 2 (MEN 2); b) ipersensibilità alla liraglutide; c) gravidanza; d) allattamento.
Naltrexone e Bupropione (Mysimba®): Il Mysimba® è formulato in compresse contenenti naltrexone cloridrato 8 mg e bupropione cloridrato 90 mg, corrispondenti a 7,2 mg di naltrexone e 78 mg di bupropione. La posologia solitamente impiegata è la seguente:
- Prima settimana: una compressa al giorno;
- Seconda settimana: due compresse al dì, una al mattino e una la sera;
- Terza settimana: due compresse al mattino e una compressa la sera;
-
Dalla quarta settimana in poi: due compresse al mattino e due alla sera.
I farmaci dimagranti simpatico-mimetici (fentermina e dietilpropione) sono controindicati nei pazienti con ipertensione arteriosa non ben controllata o con anamnesi positiva di malattie cardiovascolari, in cui invece devono essere consigliati farmaci che non esercitino azioni simpatico-mimetiche, quali lorcaserina e/o orlistat.
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TERAPIA CHIRURGICA
Nei pazienti con forme di obesità grave (morbigena), un’alternativa è rappresentata dalla chirurgia. I tipi d’intervento chirurgico per l’obesità più usati sono:
Il palloncino intragastrico (BIB, Bioenterics Intragastric Balloon) è un dispositivo morbido ed espansibile, che viene inserito nello stomaco del paziente mediante procedura endoscopica, ed ivi 
riempito con una soluzione fisiologica sterile. Occorre eseguire previamente una esofago-gastro-duodenoscopia. Il BIB è dotato di una valvola autosigillante e, dopo la rimozione del tubo di riempimento, galleggia liberamente nello stomaco.
All’introduzione il palloncino ha le dimensioni di 2-3 cm per assumere poi un diametro di 5-6 cm una volta riempito di soluzione fisiologica.
Il posizionamento del palloncino, di solito, viene eseguito col paziente in stato di sedazione. L’intervento dura 20-30 minuti. Il BIB va rimosso dopo 6 mesi dall’inserimento; dopo tale periodo il rischio di deterioramento del palloncino è molto alto. La rimozione viene eseguita per via orale, sotto guida endoscopica: Il palloncino viene forato e desufflato, per essere poi prelevato e rimosso definitivamente con un’apposita pinza da estrazione.
Il palloncino intragastrico riempie parzialmente lo stomaco e induce una sensazione di sazietà già a digiuno e prematuramente dopo assunzione di modesta quantità di cibo (4).
Tipi di palloncini intragastrici:
- Bioeneterics Intragastric Ballon (BIB) dove il palloncino è di silicone riempito con acqua fisiologica e di blu di metilene, sostanza colorate che permette di evidenziare una eventuale perdita del palloncino attraverso colorazione di feci o urina.
- Heliosphere Bag: il palloncino è riempito d’aria e costituito da materiale biocompatibile inerte. Il palloncino sgonfio è arrotolato in modo da essere di poco più grande dell’endoscopio, viene lubrificato e introdotto in bocca; viene chiesto al paziente di deglutire in modo da farlo procedere fino all’interno dello stomaco. L’endoscopio segue il percorso del palloncino fino a quando arriva nello stomaco. A questo punto viene gonfiato con 550/650 cc di aria. L’endoscopio viene quindi sfilato. Viene lasciato in sede per 6 mesi e quindi rimosso, sempre per via endoscopica, dopo averlo sgonfiato.
- Elipse: Si ingerisce come una pillola e dopo circa 4 mesi, espulso spontaneamente con le feci. Elipse ha la forma di una capsula contenente il palloncino sgonfio, della dimensione di una pillola vitaminica, con attaccato un sottile tubo. Una volta ingerito, viene riempito d’acqua attraverso il tubicino (che viene poi staccato ed estratto dalla bocca) fino a raggiungere le dimensioni di un pompelmo.
Dopo l’assunzione, si segue una dieta liquida e semiliquida per tre giorni, dopodiché si passa a un regime dietetico a ridotto apporto calorico.
Complicanze: Le possibili complicanze sono: nausea, vomito, disidratazione e squilibrio elettrolitico, lesioni gastriche (ulcerazioni, sanguinamenti, perforazioni) o anestesiologiche (depressione respiratoria).
Se il palloncino si dovesse sgonfiare l’emissione di urine o vomito blu segnalerà il problema.
– Esofagite di grado severo in fase attiva
– Voluminosa ernia iatale (> 5 cm)
– Ulcera gastrica e/o duodenale in fase attiva
– Pregressi interventi resettivi del tratto gastroenterico
– Morbo di Crohn
– Neoplasie
– Emorragie esofago-gastro-duodenali in atto o lesioni esofago-gastriche potenzialmente sanguinanti
– Pazienti in terapia con farmaci gastrolesivi o anticoagulanti
– Pazienti con disordini psichiatrici o non collaboranti
– Dipendenza da alcool o droghe
Bendaggio gastrico – Una benda avvolta attorno allo stomaco ne riduce le dimensioni permettendo una rapida sensazione di pienezza e sazietà durante i pasti.
L’intervento solitamente, è eseguito per via laparoscopica e in anestesia totale. Il chirurgo inserisce intorno alla parte alta dello stomaco una benda in silicone e la blocca in modo da formare un anello. La benda è gonfiabile mediante immissione di soluzione salina comandata da una piccola pompa posta nel sottocutaneo addominale, Lo stomaco viene così diviso in due parti e assume una forma a clessidra. La parte superiore, detta “tasca gastrica” è di volume molto ridotto, si riempie subito e dà immediata sensazione di sazietà grazie anche alla presenza di leptina, ormone della sazietà; la parte di stomaco al di sotto del bendaggio è più ampia, contiene le cellule secretrici di leptina e viene poco o niente stimolata. 
I vantaggi del bendaggio gastrico regolabile sono:
- Intervento poco invasivo,
- durata dell’intervento di circa un’ora,
- sicuro e con poche complicazioni (tasso di mortalità dello 0,1%),
- degenza breve, 1 o 2 giorni;
- permette di perdere peso facilmente ed ha più effetto nel lungo periodo,
- intervento totalmente reversibile.
Complicanze – Durante l’intervento chirurgico le complicanze sono molto rare tuttavia in alcuni casi se, il bendaggio non viene posizionato attentamente, si potrebbero verificare delle perforazioni gastriche.
Sono presenti alcuni rischi, spesso risolvibili regolando il bendaggio stesso anche post-operazione, quali:
- reflussi gastroesofagei,
- vomito,
- esofagite,
- dolore addominale,
- allungamento dell’esofago, se la banda è troppo stretta o se si mangia troppo;
- scivolamento del bendaggio, che potrebbe causare l’insorgenza di vomito.
Una fase fondamentale per assicurare l’efficacia del bendaggio gastrico è la dieta. Senza di essa il paziente nel lungo termine riacquisterà peso vanificando l’operazione stessa o soffrirà di reflussi gastroesofagei.
E’ essenziale che il paziente integri una corretta ed equilibrata alimentazione al proprio stile di vita evitando dolci e bevande gassate.
Anche una corretta masticazione è importante poiché è necessario che il cibo sia ben masticato favorendo la digestione ed evitando l’intasamento del bendaggio.
Successivamente all’intervento il paziente perderà, in media, 0,5-1 di peso a settimana e in un anno 20-40 Kg.
Un altro aspetto importante per la riduzione del peso del paziente è la regolazione della banda. La prima modifica viene solitamente attuata tra le 4 e le 6 settimane successive all’intervento, mentre le altre regolazioni verranno apportate in caso di necessità e secondo delle esigenze del paziente.
BYPASS GASTRICO – Il cibo che raggiunge il tubo digerente viene dirottato al termine dell’intestino tenue. In questo modo il cibo viene assorbito solo in piccola parte.
Complicanze del bypass gastrico – Dumping syndrome (sindrome da svuotamento rapido): il cibo raggiunge troppo velocemente l’intestino tenue. Questo passaggio così rapido può determinare, specie se il cibo ingerito contiene zuccheri, un’ampia varietà di sintomi, come: nausea, vomito, diarrea e crampi addominali, nei primi 30-60 
minuti che seguono l’ingestione di cibo; sudorazione, aumento dell’appetito, debolezza, fatica e senso di svenimento, dopo 1-3 ore dalla conclusione del pasto.
Per prevenire questo disturbo occorre anzitutto limitare l’ingestione di alimenti ricchi di zuccheri soprattutto di tipo raffinato.
E’ utile inoltre programmare l’alimentazione in pasti piccoli e frazionati nella giornata.
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Gastrectomia parziale (Sleeve Gastrectomy, gastrectomia “a manica”): è un intervento di tipo restrittivo in cui lo stomaco viene tubulizzato. La SGL è stata originariamente sviluppata in Inghilterra e successivamente adottata negli Stati Uniti, Germania e Belgio.
L’intervento è eseguibile con approccio laparoscopico e prevede l’asportazione di una gran parte dello stomaco tramite una resezione, realizzata con l’ausilio di suturatrici meccaniche.
La parte di stomaco rimanente ha un aspetto tubulare di volume drasticamente ridotto, con una capacità di circa 100/150 ml. Questa procedura non è reversibile in quanto una parte dello stomaco viene asportata. I nervi dello stomaco ed il piloro, la “valvola di uscita”, rimangono intatti preservando la funzione gastrica nonostante il volume ridotto. Il riempimento del tubulo gastrico determina un’importante limitazione meccanica all’assunzione di ulteriore cibo, associato ad un senso di sazietà precoce per piccole porzioni di cibo.
La porzione di stomaco che viene asportata, il fondo in particolar modo, produce la Grelina, uno degli ormoni responsabili del senso della fame.
La perdita di peso è del 60%, con risultati duraturi nel tempo.
- nessun impianto di materiale protesico come negli interventi di bendaggio gastrico
- viene eliminata la porzione di stomaco che produce l’ormone che stimola l’appetito (Grelina)
- nessuna Dumping Sindrome (vedi sopra), perché il piloro è conservato
- minimo rischio di ulcera
- minimo rischio di ostruzione intestinale, anemia, osteoporosi e deficit proteico e vitaminico
- alta efficacia come primo tempo in paziente con alto BMI (>50-60)
- risultati buoni come singola procedura in pazienti con BMI basso (35-45)
- indicazione chirurgica per pazienti con anemia, malattia di Crohn e numerose altre condizioni che rendono alto il rischio per l’intervento di By Pass Gastrico
- come tutte le procedure di chirurgia bariatrica si può assistere, dopo un iniziale calo ponderale, ad un successivo recupero del peso
- nei pazienti che assumono cibi liquidi e molto calorici, possiamo assistere ad una mancata perdita di peso, come in tutti gli interventi di tipo restrittivo
- l’intervento chirurgico è irreversibile, perché una parte dello stomaco viene definitivamente rimossa
Le complicanze si stimano tra il 5% ed il 10%. Oltre alle complicanze generali quali la tromboflebite, l’embolia polmonare, la polmonite e l’insufficienza respiratoria acuta segnaliamo le complicanze:
- Intraoperatorie. Tra queste vanno annoverate la perforazione accidentale a carico della parete dello stomaco, emorragie (1-3%) in seguito a lesione di vasi arteriosi (vasi brevi), di organi vicini (milza e fegato) o lungo la sede di sutura dello stomaco.
- Post-operatorie precoci:
La fistola lungo la linea di sezione (2-5%) risulta una complicanza strettamente correlata a questo tipo di procedura: nell’80% dei casi è sufficiente una nutrizione per vena e semplice attesa della completa rimarginazione della fistola, nel restante 20% può essere necessario un reintervento chirurgico. - Post-operatorie tardive:
fistola gastrica tardiva, evento che può essere legato all’intervento chirurgico
Può anche generarsi da un’ulcera gastrica penetrante la parete del viscere. In genere è necessario l’intervento chirurgico di riparazione.
L’incidenza di reintervento in seguito a complicanze maggiori oscilla tra il 3,5% e il 25%.
Il tasso di mortalità operatoria a 30 giorni è dello 0.25%.
La perdita di peso in eccesso a 3 anni è tra il 50% e l’80%. C’è la possibilità che lo stomaco si ridimensioni e quindi avvenga una ripresa del peso.
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Duodenal Switch
La Diversione Bilio-Pancreatica (DBP) con Duodenal Switch (DS) è una proceduta caratterizzata da un meccanismo di azione restrittivo e malassorbitivo (5-10).
La tecnica prevede due tempi operatori:
1) Sleeve gastrectomy obbligatoria
2) bypass intestinale (bilio-pancreatic diversion): eventualmente da eseguire solo dopo 6-18 mesi e un importante calo ponderale.
- La conservazione della regione antro-pilorica con la sleeve gastrectomy consente la normale innervazione vagale e garantisce il mantenimento del fisiologico svuotamento gastrico, con relativo conservato assorbimento di molti nutrienti, in particolare calcio, ferro e vitamina B12
- Ridotta incidenza della Dumping Sindrome (vedi sopra)
- Malassorbimento prevalentemente lipidico (riduzione dell’ipercolesterolemia nel 50-70% dei casi), dovuto alla diversione della bile e dei succhi pancreatici alla porzione distale del tratto alimentare, ovvero il tratto comune, eseguito nella lunghezza di 100 cm
- Alta efficacia nella riduzione del diabete di tipo II (96%), e dell’ipertensione (60-70% dei casi).
- Intervento di lunga durata
- Tecnica di complessa esecuzione, che necessita di una lunga learning curve
- Possibile comparsa di sintomi da malassorbimento quali la diarrea e le ipovitaminosi.
- Emorragie e lesioni di organi interni
- Trombo embolia venosa: è la formazione di coaguli di sangue che possono arrivare ai polmoni (embolia polmonare). L’embolia polmonare costituisce la causa principale di decesso postoperatorio
- Vomito a causa dell’improvvisa riduzione delle dimensioni dello stomaco e la comparsa di stenosi
- Insufficienza respiratoria
- Fistola gastrica e/o intestinale: apertura della cucitura dello stomaco o dell’intestino. Questa complicanza può richiedere un nuovo intervento chirurgico o altri trattamenti terapeutici
- Infezione delle ferite chirurgiche più frequenti nei casi di apertura dell’addome
- Occlusione intestinale per ernia interna o laparocele strozzato.
L’insorgenza di complicanze postoperatorie potrebbero richiedere terapie mediche supplementari ed intensive (es.: ricovero in terapia intensiva o rianimazione) e potrebbero allungare il periodo di degenza del paziente operato. Occorre tenere presente che il rischio di mortalità postoperatoria precoce, che varia tra 0.1 e 1%, e di complicanze aumenta con l’aumentare del peso corporeo del paziente, dalle condizioni cardiorespiratorie e dall’esperienza del chirurgo. Il fumo e l’abuso di alcool aumentano il rischio di complicanze.
La recente Consensus Conference relativamente l’intervento di DS ha potuto rilevare una notevole efficacia di questo intervento con:
- riduzione dell’eccesso di peso a lungo termine 74% a 10 anni di follow-up
- tasso di mortalità dallo 0 al 0,57%
- incidenza di fistole gastriche < 1%
- re-interventi nel 3-5%
- Laparoceli in circa il 10%
- Ulcere anastomotiche gastro-digiunali nell’ 8-10%
References:
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- Sjöström L.: Analysis of the XENDOS study (Xenical in the Prevention of Diabetes in Obese Subjects). Endocr Pract. 2006 Jan-Feb;12
- Martin J, Paquette C, Marceau S, Hould FS, Lebel S, Simard S, Dumesnil JG, Poirier P. Impact of orlistat-induced weight loss on diastolic function and heart rate variability in severely obese subjects with diabetes. J Obes. 2011;2011:394658.
- P. Forestieri el al, S.I.C.OB. Linee guida e stato dell’arte della chirurgia bariatrica e metabolica in Italia., Edises, 2008.
- M. Sundbom: Open duodenal switch for treatment of super obesity–surgical technique. Scand J Surg 2015;104(1):54-56
- Proximal duodenal-ileal end-to-side bypass with sleeve gastrectomy: proposed technique. Obes Surg. 2007 Dec;17(12):1614-8.
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- Laparoscopy in Duodenal Switch: Safe and Halves Length of Stay in a Nationwide Cohort from the Scandinavian Obesity Registry. Scand J Surg. 2017 Sep;106(3):230-234.
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- Is There a Better Design for a Bariatric Procedure? The Case for a Single Anastomosis Duodenal Switch. Obes Surg. 2018 Dec;28(12):4077-4086.
