Gravidanza eterotopica

La gravidanza eterotopica (HP) è una rara condizione clinica in cui coesistono sia una gravidanza intrauterina una gravidanza extra-uterina.  Essa può anche essere definita gravidanza multipla-situata o gravidanza coincidente.  Il sito di impianto più comune si trova nella tuba di Falloppio e in particolare nel suo segmento ampollare con incidenza dell’80% ma potrebbe essere ovarica, cervicale, cornuale o addominale (1-4).

Eziologia – Nella popolazione generale, i principali fattori di rischio per la gravidanza eterotopica sono gli stessi di quelli per la gravidanza ectopica: salpingiti croniche, malattia infiammatoria pelvica (PID), pregressi interventi chirurgici, sterilizzazione tubarica mediante semplice legatura, FIV. Per le donne in un programma di riproduzione assistita, ci sono fattori aggiuntivi: una più alta incidenza di ovulazione multipla, una maggiore incidenza di malformazioni delle tube e / o danno tubarico, e fattori tecnici nel trasferimento di embrioni che possono aumentare il rischio di gravidanza ectopica e eterotopica (5-7).

Frequenza – è in costante aumento. Nelle gravidanze spontanee, la HP ha un’incidenza di 1:16.000 gravidanze e 3.3% di tutte le GEU che a loro volta hanno una incidenza del 10/1000.  

C’è un significativo aumento nella frequenza di gravidanza eterotopica nelle donne sottoposte ad induzione dell’ovulazione multipla (COH). Una ancora maggiore incidenza di gravidanza eterotopica è riportata nelle gravidanze dopo fecondazione assistita con un’incidenza stimata di 1-3% di gravidanze. Se v’è trasferimento di embrioni di oltre 4 embrioni, il rischio è stato citato come 1 a 45. 

Sintomatologia – HP presenta una varietà di sintomi soggettivi ed oggettivi spesso non specifici che possono portare a un ritardo nello stabilire la diagnosi corretta. I sintomi più frequenti sono dolenzia acuta in sede annessiale, lombalgia, tensione addominale, segno di Blumberg positivo, raccolta liquida nel Douglas (8-11).

DIAGNOSTICA – La scansione ultrasonografica transvaginale con color doppler è la tecnica golden standard  per la diagnosi di HP. Non richiede l’uso di radiazioni ionizzanti potenzialmente dannose, è prontamente disponibile e consente l’imaging in tempo reale. 

La risonanza magnetica (MRI) è utile se gli US non riescono a fornire una risposta adeguata soprattutto in caso di diagnosi differenziale. Le prestazioni della MRI possono essere superiori a quelle degli US in quanto offrono un elevato contrasto dei tessuti molli su più piani con un campo visivo più ampio. Dato che l’organogenesi si verifica nel primo trimestre, l’uso della risonanza magnetica nel primo trimestre va limitato ai casi effettivamente necessari e sempre senza m.d. c.  

La tomografia assiale computerizzata (TAC) generalmente non va presa in considerazione sia per la sua limitata risoluzione dei piani dei tessuti sia per l’uso delle radiazioni.

Diagnosi differenziale –  si pone con rottura di cisti ovarica o di corpo luteo o appendicite. Tutte queste patologie possono essere isolate o concomitanti alla GE e la presenza di versamento liquido nel cavo del Douglas non è un elemento dirimente essendo comune a tutte queste patologie compresa la gravidanza eterotopica.

Complicazioni: frequentemente la gravidanza extra si interrompe e le complicanze sono più lievi. Con la progressione della gravidanza extra aumentano i rischi di rottura della salpinge o dell’ovaio o del tessuto dove HP è indovata. Ciò comporta quasi sempre emorragia intraperitoneale anche di grave entità, instabilità emodinamica, anemia acuta, collasso cardiocircolatorio, gravidanza intrauterina interrotta, morte della gravida.  

Terapia –  In assenza di emorragie e per epoche precoci di gravidanza, il trattamento di attesa vigile può condurre alla remissione della patologia (12-15). Altrimenti la HP può essere trattata  con la rimozione  della camera gestazionale mediante salpingocentesi laparotomica con tecnica microchirurgica o in laparoscopia.

In caso di emorragia occorre procedere di urgenza con salpingectomia. La trasfusione ematica e l’idratazione con soluzioni di cristalloidi e colloidi sono obbligatorie per ripristinare la massa ematica. La consulenza interdisciplinare costante e il corretto follow-up della paziente sono componenti essenziali (16-19).. 

Se tempestivamente trattata, quasi  sempre la gravidanza intrauterina prosegue fino al termine senza complicanze.

References:

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4. Basile F, Di Cesare C, Quagliozzi L, Donati L, Bracaglia M, et al. (2012) Spontaneous heterotopic pregnancy, simultaneous ovarian, and intrauterine: a case report. Case Rep Obstet Gynecol 2012: 509694
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10. Michał M, Marian M, Marek M, Ewa WO (2011) Heterotopic pregnancy in the absence of risk factors–diagnostics difficulties. Ginekol Pol 82: 866- 868 
11. Cheng PJ, Chueh HY, Qiu JT: Heterotopic pregnancy in a natural conception cycle presenting as hematometra. Obstet Gynecol. 2004, 104: 1195-1198.
12. Seoud AA, Saleh MM, Yassin AH (2007) Spontaneous heterotopic pregnancy: a successful outcome. Clin Exp Obstet Gynecol 34: 252-253
13. Sentilhes L, Bouet PE, Gromez A, Poilblanc M, Lefebvre-Lacoeuille C, et al. (2009) Successful expectant management for a cornual heterotopic pregnancy. Fertil Steril 91: 934
14. Mol BW, Hajenius PJ, Engelsbel S, Ankum WM, van der Veen F, et al. (1999) Can noninvasive diagnostic tools predict tubal rupture or active bleeding in patients with tubal pregnancy? Fertil Steril 71: 167-173 
15. Fernandez H et al: Non surgical treatment of heterotopic pregnancy; a report of six cases. Fertil Steril 1993;60,3:428-432.
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17. Louis-Sylvestre C, Morice P, Chapron C, Dubuisson JB (1997) The role of laparoscopy in the diagnosis and management of heterotopic pregnancies. Hum Reprod 12: 1100-1102
18. Goldstein JS, Ratts VS, Philpott T, Dahan MH (2006) Risk of surgery after use of potassium chloride for treatment of tubal heterotopic pregnancy. Obstet Gynecol 107: 506-508
19. Talbot K, Simpson R, Price N, Jackson SR (2011) Heterotopic pregnancy. J Obstet Gynaecol 31: 7-12